胡雪，俞紅五，朱艷，潘喻珍，吳炳坤

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 （Rheumatoid Arthritis，RA） 是一種慢性的全身性自身免疫疾病，其以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎癥為主要臨床表現(xiàn)，常見有關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、甚至疼痛，晚期會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)的侵蝕性改變或（和）進(jìn)行性僵直甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的正常生活。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”范疇，其最早以“痹病”名見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！?早期中醫(yī)認(rèn)為痹證的病因在于風(fēng)寒濕三邪相作用于人體而發(fā)為病?，F(xiàn)代中醫(yī)則認(rèn)為其病機(jī)是由風(fēng)、寒、濕、熱等數(shù)種致病邪氣，留注于患者的肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等處，導(dǎo)致機(jī)體的氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)血脈不通，閉阻筋脈，使得肢體失養(yǎng)、筋脈拘急，發(fā)為痹證。

艾灸首見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·官能》篇曰：“針?biāo)粸?，灸之所宜”。艾灸是以艾葉為主要材料制成艾絨炷或者清艾條，點(diǎn)燃后溫灸相應(yīng)穴位或治療部位，從而達(dá)到溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽、抗炎散腫的功效。RA患者臨床上多見于寒虛體質(zhì)，而艾灸善于溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)，因而灸法療法被用為治療痹病的主要方法，是臨床報(bào)道研究較多的一種治療方法?，F(xiàn)就近5年關(guān)于艾灸治療RA的臨床文獻(xiàn)整理分析如下：

懸 灸

懸灸是以點(diǎn)燃的艾條懸起于穴位或治療部位之上，利用艾條的溫?zé)?，?duì)RA患者起到溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、消炎鎮(zhèn)痛的功效。陳碧霞[1]等將點(diǎn)燃的艾條對(duì)患者背俞穴、命門穴、足三里穴、合谷穴等穴位進(jìn)行懸灸治療，對(duì)照組口服來氟米特治療。懸灸組的有效率達(dá)94.12%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的76.47%；其關(guān)節(jié)各項(xiàng)指標(biāo)及風(fēng)濕實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平也較對(duì)照組有明顯改善。徐進(jìn)[2]等予對(duì)照組甲氨蝶呤治療；觀察組予懸灸聯(lián)合甲氨蝶呤，懸灸取曲池（雙）、大椎、阿是穴等穴以回旋灸、雀啄灸及溫和灸以溫通經(jīng)脈。治療后觀察組總有效率為94.3%，明顯高于對(duì)照組；觀察組的28處關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)估（DAS 28）及血清風(fēng)濕指標(biāo)水平均明顯改善且優(yōu)于對(duì)照組。李佳燁[3]予西藥組口服來氟米特；溫和灸組予口服西藥加溫和灸，取穴關(guān)元、氣海、足三里等，根據(jù)不同患病關(guān)節(jié)加減相應(yīng)穴位，艾條點(diǎn)燃在穴位上方2～3cm處施灸。治療后溫和灸組紅細(xì)胞沉降率（ESR）、DAS 28、晨僵時(shí)間、視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）等指標(biāo)明顯改善，且優(yōu)于口服西藥組。王莉紅[4]予對(duì)照組針刺治療；觀察組予針刺結(jié)合艾灸治療，針刺結(jié)束后對(duì)命門、腎俞、阿是穴進(jìn)行艾條溫和懸灸。觀察組治療總有效率97.5%，高于對(duì)照組的85.5%，觀察組治療后關(guān)節(jié)腫脹度、雙手握力評(píng)分、VAS評(píng)分均明顯改善且優(yōu)于對(duì)照組。謝昊[5]予對(duì)照組用桂枝附子烏頭湯治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸，針刺結(jié)束后，予艾條溫和懸灸命門、腎俞、阿是穴。治療組總有效率達(dá)93. 8%，顯著高于對(duì)照組的77. 1%，治療后關(guān)節(jié)癥狀緩解情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。譚炎金[6]等予對(duì)照組塞來昔布治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予通痹湯加減并聯(lián)合艾條溫和懸灸雙側(cè)足三里、腎俞。治療后治療組關(guān)節(jié)癥狀明顯改善，各血清炎性因子水平明顯改善且優(yōu)于對(duì)照組。李寶[7]等予對(duì)照組口服甲氨蝶呤；聯(lián)合組增加烏頭湯聯(lián)合艾灸治療，艾灸予艾條溫和懸灸足三里、腎俞、阿是穴。治療后聯(lián)合組關(guān)節(jié)癥狀改善明顯，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）等指標(biāo)水平改善且優(yōu)于對(duì)照組。張敏[8]予觀察組來氟米特口服；治療組在觀察組基礎(chǔ)上加用艾灸聯(lián)合刺血療法，艾灸以溫和懸灸施于足三里、腎俞、血海等穴。治療后治療組總有效率達(dá)93.1%，顯著高于對(duì)照組的67.8%，中醫(yī)癥狀及體征積分的改善亦優(yōu)于觀察組，ESR、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、IL-1β、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）以及纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（DD）水平的改善均優(yōu)于觀察組。陳雙雙[9]予對(duì)照組口服甲氨蝶呤、葉酸及雙氯芬酸鈉；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用懸灸阿是穴，大椎穴，雙側(cè)陰陵泉、曲池、足三里穴。治療后治療組有效率為 94.73%，高于對(duì)照組有效率81.57%，癥狀積分、DAS28評(píng)分、VAS評(píng)分以及關(guān)節(jié)癥狀的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。

隔物灸

1 隔姜灸

隔姜灸主要以生姜的辛溫解表功效配合艾灸的辛溫散寒，起到行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除痹的作用，在治療RA的過程中達(dá)到抗炎、抗風(fēng)濕、增強(qiáng)免疫的療效。沈小榆[10]予對(duì)照組口服來氟米特及雙氯芬酸鈉；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用桂枝附子湯聯(lián)合隔姜灸，隔姜灸施于雙側(cè)腎俞、雙側(cè)足三里、阿是穴。治療組總有效率達(dá)90.06%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的71.88%，治療后關(guān)節(jié)癥狀及實(shí)驗(yàn)室風(fēng)濕指標(biāo)均改善明顯且優(yōu)于對(duì)照組。周旻慶[11]等予對(duì)照組口服西藥甲氨蝶呤或來氟米特；治療組口服西藥加用隔姜灸施于局部阿是穴，麥粒灸施于雙側(cè)足三里，隔鹽灸施于雙側(cè)腎俞。治療后艾灸組的VAS 評(píng)分、DAS28 評(píng)分以及風(fēng)濕指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組。廖晨希[12]等予RA患者口服甲氨蝶呤、來氟米特治療后，隔鹽灸神闕、氣海、腎俞、命門、膏肓、肺俞等穴，隔姜灸大關(guān)節(jié)阿是穴；麥粒灸小關(guān)節(jié)阿是穴，艾灸治療后患者關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛癥狀明顯減輕。羅云[13]予對(duì)照組口服甲氨蝶呤或來氟米特；艾炷灸組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予艾炷隔姜灸阿是穴，隔鹽灸腎俞穴，無瘢痕灸足三里。治療后艾炷灸組對(duì)于關(guān)節(jié)癥狀的改善以及各項(xiàng)臨床癥狀指標(biāo)的改善均優(yōu)于對(duì)照組。唐玉芝[14]予對(duì)照組口服甲氨蝶呤、葉酸或來氟米特；試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加予艾炷隔姜灸阿是穴，隔鹽灸腎俞穴，無瘢痕灸足三里。治療后艾炷灸組在關(guān)節(jié)疼痛減輕、關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善以及關(guān)節(jié)腫脹程度等方面均有明顯療效。代靜楊[15]予對(duì)照組口服甲氨蝶呤、葉酸或來氟米特；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加隔姜灸大關(guān)節(jié)阿是穴，隔鹽灸雙側(cè)腎俞穴，艾柱無瘢痕灸足三里穴及小關(guān)節(jié)阿是穴。治療后治療組基質(zhì)金屬蛋白酶1（MMP1）、基質(zhì)金屬蛋白酶3（MMP3）、VEGF含量改善較對(duì)照組更為明顯。王越月[16]予對(duì)照組口服甲氨蝶呤、葉酸片或來氟米特；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加隔姜灸大關(guān)節(jié)阿是穴，隔鹽灸雙側(cè)腎俞穴，艾柱無瘢痕灸雙側(cè)足三里穴及小關(guān)節(jié)阿是穴。治療組治療后臨床癥狀明顯改善，趨化因子-1（CXCL1）、VEGF、TNF-α和IL-1β等指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。王穎旎[17]予對(duì)照組口服甲氨蝶呤、葉酸或來氟米特，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加隔姜灸大關(guān)節(jié)阿是穴，隔鹽灸雙側(cè)腎俞穴，艾柱無瘢痕灸雙側(cè)足三里穴及小關(guān)節(jié)阿是穴。治療組治療后關(guān)節(jié)癥狀改善明顯，血清中IL-1β、MMP-3、β-catenin（β-連環(huán)蛋白）含量改善較對(duì)照組更為明顯。

2 隔附子灸

隔附子灸主要利用艾葉、附子兩種藥物相配，共同起到溫陽散寒、祛濕通絡(luò)、行氣活血的效用[18]。黎威[18]等予對(duì)照組口服來氟米特及塞來昔布；艾灸組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加予艾灸治療，以飴糖和黃酒調(diào)制炮附子藥餅，置于足三里、三陰交、氣海、關(guān)元等穴位，將點(diǎn)燃的艾灸懸置附子餅上方。治療后艾灸組關(guān)節(jié)癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組，血清風(fēng)濕、免疫指標(biāo)水平均改善明顯且優(yōu)于對(duì)照組，艾灸組總有效率達(dá)98.40%優(yōu)于對(duì)照組的85.20%，唐希文[19]等予對(duì)照組口服氟米特及塞來昔布；艾灸組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加予隔物灸治療，予炮附子餅置于三陰交、足三里、關(guān)元、氣海等穴位，將長(zhǎng)4cm的艾灸點(diǎn)燃并懸置于附子餅上方。治療后艾灸組血清風(fēng)濕指標(biāo)水平、DAS28評(píng)分均改善明顯且優(yōu)于對(duì)照組，總有效率達(dá)89. 77%高于對(duì)照組的78.41%。

督 灸

督灸治療施于人體背部督脈的循行區(qū)域，督脈為諸陽之會(huì)，又稱“陽脈之?！?，艾灸督脈可振奮全身陽氣，調(diào)動(dòng)機(jī)體功能，從而使機(jī)體氣血調(diào)和，經(jīng)脈暢通。王秋平[20]予對(duì)照組口服美洛昔康及甲氨蝶呤；觀察組予口服西藥合督灸治療，督灸治療選取大椎穴至腰俞穴上覆以斑麝粉、桑皮紙、姜泥，放置艾柱點(diǎn)燃進(jìn)行施灸。觀察組總有效率達(dá)93.3%，明顯高于對(duì)照組總有效率80.0%。彭煉[21]予對(duì)照組口服甲氨蝶呤及雙氯芬酸鈉；治療組予大椎至腰俞穴的督脈及膀胱經(jīng)循行范圍內(nèi)行鋪灸。治療組的總有效率達(dá)98.0%，明顯高于對(duì)照組的76.6%，在改善關(guān)節(jié)發(fā)熱惡寒積分、VAS評(píng)分、RF、ESR等指標(biāo)方面均優(yōu)于常規(guī)西藥組。喬瑜[22]予西藥組口服甲氨蝶呤；通督灸組在頸部至腰部的督脈及膀胱經(jīng)范圍刮痧至皮膚微紅為度后鋪以生姜泥餅，上置三角艾柱點(diǎn)燃熏灸。治療后通督灸組總有效率93.75%，西藥組總有效率71.87%，同時(shí)通督灸組在關(guān)節(jié)癥狀改善方面療效突出。王鈺[23]予對(duì)照組口服甲氨蝶呤；治療組施于溫通督脈灸法，選取督脈穴位實(shí)施艾灸。治療組總有效率達(dá)到96.88%，在中醫(yī)癥候積分方面改善明顯，在關(guān)節(jié)癥狀改善方面療效明顯。王嘉琳[24]予對(duì)照組口服甲氨蝶呤及來氟米特；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加通脈溫陽灸治療，通脈溫陽灸以背部正中之督脈、膀胱經(jīng)背部第一側(cè)線及華佗夾脊穴為施灸范圍，從大椎穴至腰俞穴，配合自制灸液，加強(qiáng)溫補(bǔ)滲透之功用，達(dá)到刺激經(jīng)絡(luò)腧穴傳導(dǎo)的作用。治療后通脈溫陽灸治療組總有效率達(dá)到86.67%，治療效果優(yōu)于對(duì)照組的76.67%，在改善患者關(guān)節(jié)疼痛等方面以及降低患者CRP、RF及CCP水平方面亦優(yōu)于對(duì)照組。羅丹妮[25]予對(duì)照組口服甲氨蝶呤；觀察組在西藥口服基礎(chǔ)上加督灸，予督灸粉、桑皮紙、生姜泥依次置于督脈上，放置艾柱點(diǎn)燃進(jìn)行施灸。觀察組總有效率93.75%，顯著高于對(duì)照組的73.33%，肢體癥狀改善及實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組。楊國(guó)琴[26]等予對(duì)照組采用甲氨蝶呤片、塞來昔布、葉酸、阿法骨化醇、雷公藤多苷口服；觀察組在口服藥物外，加新癀片合督灸治療。督灸取督脈大椎至腰俞，依次鋪以斑麝粉、桑皮紙以及生姜泥，將點(diǎn)燃姜泥上的艾柱施灸。觀察組總有效率85.0%，顯著高于對(duì)照組的62.50%，VAS評(píng)分、炎性指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組。

溫針灸

溫針灸通過結(jié)合針刺作用與艾灸的溫?zé)峁π?，產(chǎn)生“溫補(bǔ)”“溫通”“溫瀉”的功效，適合應(yīng)用于寒濕困重、經(jīng)絡(luò)壅滯之證的RA患者[27]。阮玲娟[27]等予對(duì)照組口服甲氨蝶呤及葉酸，觀察組在口服西藥外配合溫針灸治療，于合谷、腎俞、足三里及阿是穴針刺得氣后，將長(zhǎng)約15mm艾段置于針柄上溫灸。治療后觀察組總有效率達(dá)到90.9%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的64.5%；其關(guān)節(jié)癥狀、DAS 28評(píng)分、血清各項(xiàng)指標(biāo)的改善均優(yōu)于對(duì)照組，腕關(guān)節(jié)滑膜厚度及滑膜血流均有改善且優(yōu)于對(duì)照組。施慧[28]予對(duì)照組和治療組均口服來氟米特及塞來昔布，對(duì)照組加上針刺，治療組加上溫針灸，選穴相同，治療組針刺得氣后，將2cm長(zhǎng)的艾柱插于針柄點(diǎn)燃施灸。治療組的有效率達(dá)到93.33%，高于對(duì)照組的83.33%，同時(shí)治療組在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、降低RA活動(dòng)度等方面均優(yōu)于對(duì)照組。高潔[29]等予對(duì)照組口服布洛芬及甲氨蝶呤；觀察組在口服西藥外結(jié)合溫針灸治療，針灸取穴以足太陽膀胱經(jīng)以及關(guān)節(jié)局周阿是穴為主，針刺得氣后在針灸針柄處插入2cm艾條段并點(diǎn)燃，待燃盡取針。治療后觀察組總有效率達(dá)95.0%，優(yōu)于對(duì)照組的77.5%，其免疫功能水平、中醫(yī)證候表現(xiàn)亦均優(yōu)于對(duì)照組。王美素[30]予對(duì)照組口服甲氨蝶呤治療；觀察組加以溫針灸治療。針刺選三陰交、足三里、氣海、關(guān)元、背俞、大椎等穴，針刺得氣后選取長(zhǎng)度為3cm艾灸條，插于針柄處點(diǎn)燃后施灸。治療后觀察組關(guān)節(jié)癥狀緩解明顯，炎癥指標(biāo)、風(fēng)濕指標(biāo)等水平改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

艾盒灸

艾盒灸是以點(diǎn)燃的艾條放置木盒鐵絲網(wǎng)上，罩于所灸部位施灸。因其可使艾條與施灸部位保持一定距離，節(jié)省人力，在臨床上多有應(yīng)用，其功效近似于懸灸。李青[31]等予對(duì)照組口服非甾體抗炎藥及免疫抑制劑；觀察組在口服西藥外加艾灸聯(lián)合紅外線照射療法，艾灸予艾柱放入單孔艾灸盒內(nèi)點(diǎn)燃，在足三里、關(guān)元、氣海、阿是穴等穴上方1～3cm處進(jìn)行艾盒灸。治療組總有效率達(dá)87.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的62.5%。石珍[32]等予對(duì)照組針刺治療；研究組在針刺外聯(lián)合艾灸治療，于艾灸盒置于命門、腎俞、膝眼等部位進(jìn)行艾灸。研究組治療總有效率達(dá)92.59%，顯著高于對(duì)照組的74.07%。治療后研究組的VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)癥狀、風(fēng)濕指標(biāo)（RF、ESR 及 CRP）水平均顯著降低，且優(yōu)于對(duì)照組。舒光輝[33]等予對(duì)照組口服甲氨蝶呤；觀察組在口服西藥基礎(chǔ)上加予自制活血通絡(luò)方配合艾灸治療，艾灸以艾條置于單孔艾灸盒熏灸雙側(cè)足三里及督脈、膀胱經(jīng)穴位。治療組治療后實(shí)驗(yàn)室風(fēng)濕指標(biāo)、免疫指標(biāo)明顯改善且優(yōu)于對(duì)照組。馬文[34]等予對(duì)照組口服雷公藤總甙；觀察組口服藥物加上艾灸治療，選取腎俞、大椎、八髎、命門及腰陽關(guān)等穴位，將艾灸盒覆蓋督脈、雙側(cè)足太陽膀胱經(jīng)、雙側(cè)足三里穴進(jìn)行熏灸。觀察組治療總有效率 90. 0%，高于對(duì)照組的72. 5%，關(guān)節(jié)癥狀改善及實(shí)驗(yàn)室免疫指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組。楊蕾[35]等予針灸聯(lián)合桂枝附子湯加西藥（來氟米特和硫酸羥氯喹）治療RA，予取背腰部大椎、命門、腎俞穴針刺后上置艾灸盒，內(nèi)放6根2cm點(diǎn)燃艾條，進(jìn)行施灸。治療后關(guān)節(jié)癥狀改善明顯，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ESR 、CRP回示正常。劉紅[36]予對(duì)照組針刺治療；研究組予針刺配合艾灸，艾灸治療于針刺取針后用點(diǎn)燃艾條置于艾盒內(nèi)放置于雙側(cè)膝眼、腎俞和命門穴處熏灸。治療后研究組總有效率為95.0%，顯著高于對(duì)照組的75.0%，研究組關(guān)節(jié)癥狀及實(shí)驗(yàn)室風(fēng)濕指標(biāo)改善明顯且優(yōu)于對(duì)照組。張敏[37]等予對(duì)照組口服來氟米特，觀察組口服西藥加艾灸治療。艾灸予點(diǎn)燃艾條置于艾灸盒內(nèi)，對(duì)準(zhǔn)所取腧穴（足三里、腎俞、三陰交及腫痛關(guān)節(jié)局部阿是穴）并固定灸盒，在距離皮膚2 cm處進(jìn)行熏灼。治療組總有效率為83.3%，高于對(duì)照組的60.0%。治療組治療后中醫(yī)證候評(píng)分、DAS-28 評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室風(fēng)濕指標(biāo)改善均較治療前改善且優(yōu)于對(duì)照組。

小 結(jié)

目前艾灸治療RA的臨床試驗(yàn)已證實(shí)了多種艾灸方法均對(duì)RA有良好的治療效果，但在對(duì)于艾灸治療RA的灸法、灸量、灸程以及施灸穴位方面的標(biāo)準(zhǔn)尚無明確規(guī)范可循，臨床試驗(yàn)上存在著較大的主觀性。近期大多數(shù)臨床試驗(yàn)主要從改善RA患者的臨床癥狀方面起到對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療作用，比如關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肢體關(guān)節(jié)腫痛等，很少能從生理、分子生物學(xué)等方面研究艾灸治療RA的有效性，缺乏系統(tǒng)性、全面性研究艾灸治療RA的機(jī)制。今后應(yīng)運(yùn)用現(xiàn)代多種檢測(cè)手段來客觀評(píng)價(jià)艾灸的臨床療效，進(jìn)一步完善和改進(jìn)關(guān)于艾灸治療RA相關(guān)機(jī)制的研究，以更好發(fā)揮艾灸治療的優(yōu)勢(shì)，使之成為治療RA的一條有效途徑。