金鑫，季雨萌，李藝軒，陳詩雯，鄭小艷

1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，江蘇蘇州 215123

醫(yī)學(xué)教育要求學(xué)員具有高尚的職業(yè)道德和精湛的操作技能[1]。氣管插管技術(shù)在心肺腦復(fù)蘇過程中可保證有效通氣，從而成為規(guī)培醫(yī)生必須掌握的一項基本臨床技能[2]。手術(shù)室外氣管插管可以由非麻醉科醫(yī)生實施，以便快速建立人工氣道、實現(xiàn)機械通氣和防止反流誤吸[3]。非麻醉學(xué)專業(yè)規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)氣管插管，除需要熟悉呼吸道解剖理論知識，還需要掌握臨床操作技巧。另外男性和女性醫(yī)生在學(xué)習(xí)氣管插管表現(xiàn)也可能存在差異。

傳統(tǒng)氣管插管教學(xué)以教師傳授理論課為主，青年規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)熱情不夠，教學(xué)很難達到預(yù)期效果[4]?；趩栴}學(xué)習(xí)（problem-based learning,PBL）這種教學(xué)方法是讓學(xué)生通過對復(fù)雜問題進行探究而獲得知識和技能的方法，它注重激發(fā)學(xué)生的主觀能動性[5]。本研究選擇2021年9—11月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的規(guī)培醫(yī)生120名，將其納入傳統(tǒng)教學(xué)組或PBL教學(xué)組，以進行氣管插管的臨床教學(xué)，并對男女學(xué)員技能操作和理論知識掌握情況進行考核，旨在探討PBL教學(xué)方法對規(guī)培醫(yī)生掌握氣管插管的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院非麻醉學(xué)專業(yè)的規(guī)培醫(yī)生120名，按照隨機數(shù)字表編入對照組和PBL組，每組60名，分別包括男女學(xué)員各30名。規(guī)培醫(yī)生科室來源包括內(nèi)科系統(tǒng)（消化科、呼吸科、心內(nèi)科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科）和外科系統(tǒng)（骨科、普外科、婦產(chǎn)科、腦外科、胸外科、泌尿外科）；均為參加臨床工作第二年或第三年的醫(yī)生，正處于接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段；均為非麻醉學(xué)專業(yè)規(guī)培醫(yī)生，即從未參加過任何氣道管理方面的臨床訓(xùn)練。

1.2 方法

對照組學(xué)員由帶教老師按照常規(guī)教學(xué)方法上課，先按照教科書、教學(xué)大綱行集中教學(xué)，按照章節(jié)授課。理論知識授課結(jié)束后，在模型上直接示范氣管插管操作，由規(guī)培醫(yī)生自行練習(xí)全部操作過程，帶教老師從旁常規(guī)指導(dǎo)。

PBL組學(xué)員使用與對照組相同的教材，帶教老師提前1 d提出需要思考的問題，如氣管插管適應(yīng)證、氣道評估分級、氣道插管操作注意事項等，規(guī)培醫(yī)生可通過各種途徑查閱相關(guān)資料，對問題進行分析和討論。次日帶教老師就結(jié)合氣管插管模型，一邊示范操作，一邊講授理論知識，師生隨時互動交流，帶教老師對規(guī)培醫(yī)生提出的問題進行快速解答。授課結(jié)束后，規(guī)培醫(yī)生自行練習(xí)全部操作，同時帶教老師從旁指導(dǎo)，并指出不規(guī)范或錯誤操作。

在整個教學(xué)過程中，授課老師重點關(guān)注男醫(yī)生上課不專心、思想開小差，操作粗暴等不良現(xiàn)象，予以教育指正；女醫(yī)生表現(xiàn)出缺乏自信，懼怕困難的缺點，則多給予鼓勵，幫助她們樹立信心，培養(yǎng)她們獨立思維習(xí)慣，坦然面對困難。

1.3 觀察指標

①技能操作和理論知識的考核。教學(xué)完成后，休息15 min。然后考核規(guī)培醫(yī)生的氣管插管，包括考核理論知識和技能操作[6]，各占100分。技能操作考核中記錄首次插管成功率，首次插管成功所需時間。所謂首次插管成功，即為第1次氣管插管后，氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)。首次插管成功所需時間，即規(guī)培醫(yī)生拿起喉鏡開始至氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的時間。理論考核采用筆試的方式，考核內(nèi)容主要涉及氣管插管的適應(yīng)證、禁忌證、咽喉部解剖結(jié)構(gòu)等方面。

②學(xué)員對教學(xué)方式滿意度的調(diào)查?？己送瓿珊髮σ?guī)培醫(yī)生進行問卷調(diào)查，具體內(nèi)容包括：對提高學(xué)習(xí)興趣的滿意程度，對咽喉部解剖知識的理解程度，對氣管插管操作過程的熟悉度。

1.4 統(tǒng)計方法

采用Prism Graphpad 5.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組技能操作考核成績比較

PBL組男學(xué)員氣管插管技能考核成績表現(xiàn)高于對照組；PBL組女學(xué)員氣氣管插管技能考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)生氣管插管技能考核成績比較[（±s）,分]

表1 兩組規(guī)培醫(yī)生氣管插管技能考核成績比較[（±s）,分]

性別對照組（n=60）PBL組（n=60）男性女性85.9±5.4（77.7±5.9）*95.5±3.4（95.2±3.6）#8.19 13.97 t值 P值＜0.001＜0.001

就對照組而言，男學(xué)員比女學(xué)員技能操作考核成績高8.2分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.809，P＜0.001）。就PBL組而言，男學(xué)員比女學(xué)員技能操作考核成績高0.3分，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.275，P＞0.05）。

注：*與對照組男學(xué)員比較，P＜0.05；#與PBL組男學(xué)員比較，P＞0.05

2.2 兩組理論知識考核成績比較

PBL組男學(xué)員理論考試成績高于對照組；PBL組女學(xué)員理論考試成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)生氣管插管理論考核成績比較[（±s），分]

表2 兩組規(guī)培醫(yī)生氣管插管理論考核成績比較[（±s），分]

注：*與對照組男學(xué)員比較，P＜0.05；#與PBL組男學(xué)員比較，P＞0.05

性別對照組（n=60）PBL組（n=60）男性女性77.9±6.0（86.3±5.6）*95.4±4.3（95.6±4.7）#13.05 6.919 t值 P值＜0.001＜0.001

就對照組而言，女學(xué)員比男學(xué)員理論知識考核成績高8.4分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.256，P＜0.05）。就PBL組而言，女學(xué)員比男學(xué)員理論知識考核成績高0.2分，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.149，P＞0.05）。

2.3 兩組教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果比較

與對照組學(xué)員比較，PBL組學(xué)員對理解氣道解剖知識、熟悉插管操作過程和氣管插管學(xué)習(xí)興趣的滿意度均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組規(guī)培醫(yī)生對PBL教學(xué)的滿意度比較[n(%)]

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的氣管插管教學(xué)中存在的問題

傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture-based learning,LBL）是以教師為主體，以講課為中心的方案，這樣培訓(xùn)的效果不夠理想[7]，限制學(xué)生的學(xué)習(xí)進度和效果，醫(yī)學(xué)生可能出現(xiàn)理論與實踐脫節(jié)、知識無法靈活運用的問題[8]。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中如何選擇合適的教學(xué)模式一直是臨床帶教教師不斷探索的目標[9]?；趩栴}學(xué)習(xí)的教學(xué)法（problem-based learning,PBL）是一種新型教學(xué)方式，主要將學(xué)生理解能力作為教學(xué)主要核心，以教師為導(dǎo)向，以小組討論的方式學(xué)習(xí)專業(yè)的知識，并經(jīng)過探討分析解決疑惑[4]。

氣管插管術(shù)作為一項重要的麻醉操作技能和搶救技術(shù)，不僅是臨床麻醉中最重要的一部分，也是醫(yī)院各科室臨床醫(yī)師需要熟練掌握的技能[2]。對初學(xué)者來說，咽喉部解剖結(jié)構(gòu)的立體性和操作的準確性是氣管插管的難點。單純理論知識闡述和操作示范并不能讓學(xué)生快速掌握氣管插管的技巧，傳統(tǒng)的氣管插管教學(xué)方法不能保證氣管插管的成功率，已經(jīng)不能滿足如今規(guī)培醫(yī)生的規(guī)培需要。與LBL相比，PBL利用問題驅(qū)動學(xué)生在真實的環(huán)境里尋找問題答案，更有利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，注重培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力[10]。本研究數(shù)據(jù)表明：無論男性或女性規(guī)培醫(yī)生，PBL教學(xué)方法能夠提升氣管插管學(xué)員的實踐操作技能及理論知識水平，規(guī)培醫(yī)生對基于問題學(xué)習(xí)的教學(xué)方法的整體滿意度較高（P＜0.05）。

性別是個體差異的重要組成部分。因此，忽略性別差異的教學(xué)是不切實際的。一般來說，男性思維偏向邏輯性，空間知覺能力較強，女性思維側(cè)重于形象方面，機械識記優(yōu)于男生。男性特長是思維發(fā)散性、創(chuàng)造性，眼界較寬，概括能力強，具有女性所缺乏的邏輯思維能力、主動性和積極性。而女性深刻的感受性，健康、豐富、細膩的情感則是男性所缺乏的[11]。因此在教學(xué)過程中需要揚長補短，將不同性別、性格的學(xué)生編為一組，鼓勵他們共同完成問題探究任務(wù)。就解決具體問題時，男女分工與協(xié)作，有利于優(yōu)勢互補，有助于互動交流，開闊思路。本研究數(shù)據(jù)表明：對照組女學(xué)員氣管插管理論知識學(xué)習(xí)情況優(yōu)于男學(xué)員（P＜0.05），同時PBL教學(xué)方法可使男女學(xué)員在氣管插管的理論知識方面均達到較高水平。

3.2 教學(xué)方法PBL在氣管插管中的優(yōu)勢

臨床教學(xué)旨在為未來培養(yǎng)適應(yīng)國際需求的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，所以在教學(xué)方法上必須與時俱進，在傳統(tǒng)的教學(xué)理念上進行突破[12]。氣管插管難點在于：解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及食管、氣管和口咽喉部等；操作銜接緊密，需要調(diào)整口咽喉3條軸線和微調(diào)喉鏡暴露聲門；允許時間有限，患者耐受呼吸暫停的時間短暫，容易發(fā)生低氧血癥。為促進非麻醉專業(yè)諸多規(guī)培醫(yī)生快速掌握氣管插管術(shù)，有必要采取更優(yōu)化的教學(xué)方法，本研究觀察PBL教學(xué)方法對規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)氣管插管術(shù)的效果。在帶教老師指導(dǎo)下，規(guī)培醫(yī)生自行練習(xí)氣管插管，及時糾正操作中發(fā)生的錯誤；帶教老師鼓勵學(xué)生相互啟發(fā)和進行討論，主動探討解決問題策略，帶教老師開展針對性指導(dǎo)[13]。

本研究數(shù)據(jù)表明：對照組男學(xué)員氣管插管操作技能掌握情況優(yōu)于女學(xué)員（P＜0.05），同時PBL教學(xué)方法可使男女學(xué)員在氣管插管的技能操作方面均達到較高的水平。PBL教學(xué)方法充分調(diào)動學(xué)生自身的主觀能動性，使個體能發(fā)揮自己所長，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不良習(xí)慣，主動結(jié)合氣管插管模型，在自主探索和互相交流過程中加深對咽喉部解剖結(jié)構(gòu)等知識的理解，加深對操作要點、注意事項等的理解，也能更加熟悉地掌握實驗操作要點。

3.3 規(guī)培醫(yī)生對PBL教學(xué)方法的感受

氣管插管為臨床麻醉的一項基本操作，一為建立人工氣道以實現(xiàn)機械通氣和改善氧合，二為保護氣道以防止胃內(nèi)容物反流和肺內(nèi)誤吸。氣管插管術(shù)不僅適用于手術(shù)室全身麻醉患者，也適用于內(nèi)外科病房和急診室內(nèi)需要呼吸支持的患者，成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不可或缺的內(nèi)容[14]。本研究的滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PBL組對教學(xué)模式的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），這充分表現(xiàn)了規(guī)培醫(yī)生對PBL教學(xué)模式的認可。

綜上所述，使用PBL教學(xué)有利于縮短學(xué)習(xí)周期，提高學(xué)習(xí)效率，加深學(xué)生的學(xué)習(xí)印象與學(xué)習(xí)深度，真正地實現(xiàn)氣管插管教學(xué)模式的革新和質(zhì)量的提升。