包建玲，賈春麗，徐靜，蔣升，湯冉，馬麗，霍夢含，杜國利

1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗中心，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，新疆烏魯木齊 830054；3.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆烏魯木齊 830054

本科實習醫(yī)師教育是高等醫(yī)學院校教育的重要組成部分。內(nèi)分泌是具有很強理論性及實踐性的臨床醫(yī)學，因內(nèi)分泌疾病臨床表現(xiàn)復雜多樣、診療方案個體化、新技術(shù)不斷問世，需要臨床醫(yī)生根據(jù)遇到的案例獨立總結(jié)并積累經(jīng)驗。傳統(tǒng)教學不能調(diào)動學生參與的積極性[1]，因此，為不斷提升臨床醫(yī)師的自身修養(yǎng)，在醫(yī)師培訓階段實施的醫(yī)學教學改革勢在必行。以案例為基礎(chǔ)的學習（case-based learning,CBL）、以 問 題 為 基 礎(chǔ) 的 學 習（problem-based learning,PBL）教學模式及標準化病人教學法（standardized patients,SP）的模擬教學方式在醫(yī)學教學中得到廣泛應用。這3種教學方式各具優(yōu)勢。CBL教學模式從典型病例出發(fā)，剖析病例。PBL教學是以問題為基礎(chǔ)、以學生為中心、以教師為向?qū)в懻搶W習。SP模擬教學是模擬常見臨床場景，開展典型病例的診治過程訓練[2-4]。本研究對2019年3月—2020年3月輪轉(zhuǎn)到新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科的83名本科實習醫(yī)師開展教學模式研究，旨在探究CBL、PBL及SP3種新教學模式的聯(lián)合應用于內(nèi)分泌科本科實習生培訓中初步應用的效果，為醫(yī)學臨床教學改革提供一定參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取輪轉(zhuǎn)到本院內(nèi)分泌科的83名本科實習醫(yī)師，隨機分為兩組，A組41名采用傳統(tǒng)教學模式，B組42名采用PBL+CBL+SP教學模式。

1.2 方法

A組教學實施：傳統(tǒng)教學模式。帶教老師教學過程中采用講授為主的教學模式，通過集中授課結(jié)合教學大綱講授內(nèi)分泌疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)、診斷及治療方案。教師授課后學生根據(jù)教師教授的相關(guān)內(nèi)容針對臨床住院患者進行相關(guān)疾病問診和查體。

B組教學實施：PBL+CBL+SP教學模式。①病例選?。河蓭Ы探處煾鶕?jù)內(nèi)分泌科教學大綱要求選擇相應的典型病例。②SP培訓：從醫(yī)學生中選取SP志愿者，并按教學要求選取典型的病例進行SP培訓與考核。具體如下：由帶教教師根據(jù)典型病例編寫SP劇本，如糖尿病的誘因、時間、癥狀、病情發(fā)展過程及診治經(jīng)過、既往史、個人史、家族史等；SP熟悉劇本并接受集中培訓3次，培訓內(nèi)容包括熟悉SP職責、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基本知識、如何充當患者角色；由教務(wù)組組織統(tǒng)一考核，考核合格后發(fā)給SP志愿者胸卡。③提出問題并集中討論：帶教老師提出問題，本科實習醫(yī)師在采集病史前需充分復習相關(guān)理論知識，經(jīng)過病史采集、體格檢查及臨床資料進行綜合分析討論，整理出實際臨床問題。④分組學習：實習醫(yī)師需利用業(yè)余時間進行臨床病例的分析和討論，根據(jù)遇到的問題尋找相關(guān)文獻進行閱讀，如有不能解決的問題可請教帶教教師，如有需要也可向教師詢問進一步的臨床資料，最后經(jīng)協(xié)商和討論完成案例的總結(jié)。以小組為單位進行病例匯報，針對一些有異議的問題再進行全體學生討論，達成共識后再進行總結(jié)。

1.3 觀察指標

對輪轉(zhuǎn)到內(nèi)分泌科的A、B組本科實習醫(yī)師進行理論、實踐能力考試，并發(fā)放問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：①課堂授課內(nèi)容及相關(guān)查體考試。②問卷針對提高教學效率、激發(fā)學習興趣、培養(yǎng)臨床思維、加深理論理解、促進記憶、提高分析能力及改善歸納能力7個問題，每個問題設(shè)優(yōu)、良、一般3個等級。③對A、B組本科實習醫(yī)師安排理論考試，比較采用兩種教學模式在住培醫(yī)師培訓中的效果。④由授課教師對兩組學生在自主學習能力、團隊協(xié)作能力、臨床實踐能力、醫(yī)患溝通能力4個方面進行評分，每個問題設(shè)優(yōu)秀和一般2個等級。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習醫(yī)師考試成績比較

B組實習醫(yī)師考試成績優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實習醫(yī)師考試成績比較[（±s），分]

表1 兩組實習醫(yī)師考試成績比較[（±s），分]

組別理論考試病史采集查體A組（n=41）B組（n=42）t值P值81.90±9.67 89.26±4.38 4.483＜0.001 80.68±10.34 88.43±5.67 4.244＜0.001 79.22±15.17 88.74±5.76 3.797＜0.001

2.2 兩組實習醫(yī)師課程滿意度比較

B組在提高教學效率、激發(fā)學習興趣、培養(yǎng)臨床思維、加深理論理解、促進記憶、提高分析能力、改善歸納能力方面的滿意度均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習醫(yī)師課程滿意度比較

2.3 兩組實習醫(yī)師教學效果評價比較

B組的自主學習能力、臨床實踐能力、團隊協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力均較A組有明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實習醫(yī)師教學效果評價比較

2.4 兩組實習醫(yī)師入科與出科理論考試成績比較

兩組入科理論考試成績[（76.29±7.27）分vs（75.31±7.21）分]比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；B組出科考試成績（81.90±9.67）分優(yōu)于A組（89.26±4.43）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.483，P＜0.05）。見圖1。

圖1 A組與B組學生入科與出科理論成績比較

3 討論

3.1 PBL+CBL+SP教學模式有助于提高實習醫(yī)師的學習成績

臨床見習課程是臨床醫(yī)學生接觸臨床的關(guān)鍵一步，是醫(yī)學生將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐的第一步，是臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)過中不可或缺的過程。在見習期間實習醫(yī)師將理論知識運用于臨床實踐，提高了醫(yī)師素養(yǎng)同時培養(yǎng)了實習醫(yī)師獨立思考的能力[5-6]。

PBL教學的方式在醫(yī)學教育中的應用越來越廣泛。實習醫(yī)師是PBL教學活動的主體，在教學過程中實習醫(yī)師提出問題、自主查閱資料、交流匯報完成學習過程，教師在教學過程中對實習醫(yī)師進行必要的引導。在此過程中，除了完成了對實習醫(yī)師的專業(yè)能力培養(yǎng)外，實習醫(yī)師的自主學習能力、分享交流能力及團隊協(xié)作能力都得到了提升[7]。PBL學習的過程中實習醫(yī)師需將各專業(yè)知識融會貫通，實現(xiàn)對知識的整合。教師的角色在PBL模式中也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，從以往的知識灌輸者轉(zhuǎn)變成課堂討論的參與引導者、點評者，教師的教學水平也得到了提升，實現(xiàn)了教學相長[8-11]。醫(yī)學教育過程中的SP在教學過程中的角色扮演最大程度地接近臨床情景，讓實習醫(yī)師學習疾病的診斷及治療過程，結(jié)合理論所學，充實臨床經(jīng)驗，實習醫(yī)師可向授課教師反饋問診、查體及溝通方面存在的問題，教師可根據(jù)反饋意見更好地完善教學過程，與實習醫(yī)師溝通的過程幫助學生形成標準、科學化的臨床思維，提高實習醫(yī)師的溝通技巧和醫(yī)療行為能力，這一教學過程不僅實現(xiàn)了醫(yī)學專業(yè)知識的教授，更使實習醫(yī)師的醫(yī)學人文素養(yǎng)得到一定提升，為實習醫(yī)師的職業(yè)生涯打下了良好的基礎(chǔ)[12]。CBL教學是突出以病例作為教學導向，實習醫(yī)師是教學中的主體，以問題為核心的互動教學方式。教師與實習醫(yī)師就病例進行討論學習，提升實習醫(yī)師的課堂參與熱情，激發(fā)實習醫(yī)師的主觀能動性，有利于實習醫(yī)師的知識應用能力及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[13-14]。

本研究采用了PBL、CBL、SP相結(jié)合的聯(lián)合教學模式，發(fā)現(xiàn)相對于傳統(tǒng)的教學模式而言，這種聯(lián)合教學模式是一種全新的嘗試。B組實習醫(yī)師經(jīng)PBL+CBL+SP教學模式的理論考試、病史采集、查體成績分別為（89.26±4.38）分、（88.43±5.67）分、（88.74±5.76）分，優(yōu)于A組經(jīng)傳統(tǒng)教學模式的理論考試、病史采集、查體成績（81.90±9.67）分、（80.68±10.34）分、（79.22±15.17）分（P＜0.05）；兩組實習醫(yī)師出科成績較入科成績比較提升明顯（P＜0.05）。分析原因可能是：PBL、CBL、SP相結(jié)合的聯(lián)合教學模式以案例為引導，以問題為切入點，結(jié)合在教學中的應用，極大地激發(fā)了實習醫(yī)師的學習興趣，提升了實習醫(yī)師的教學參與度；這種新的教學模式在教學過程中啟發(fā)實習醫(yī)師的思考，讓實習醫(yī)師把書本上所學理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實際情景的應用，加深了實習醫(yī)師對知識的理解及記憶；在教學過程中，通過CBL案例情節(jié)不斷推進，將疾病的發(fā)生、演進過程由SP展示在實習醫(yī)師面前，教學更貼近臨床，實用性更強；SP的真實情景結(jié)合PBL的問題導向在實習醫(yī)師理論知識提高的同時，讓實習醫(yī)師帶著問題采集病史，進行體格檢查，臨床基礎(chǔ)知識、基本技能得到了很大提升。

3.2 PBL+CBL+SP教學模式提高了學生及教師的課程滿意度

以往的教學模式著重于在課堂上進行理論知識的灌輸，實習醫(yī)師處于對知識被動接受的地位，參與臨床實踐的機會相對少，實習醫(yī)師的學習積極性低，參與度低。而本研究采用聯(lián)合教學模式，從疾病的典型臨床表現(xiàn)入手，將教學過程中的重點、難點以問題的形式提出，以學生查閱資料、師生共同討論的啟發(fā)式教學方式，形成了一個互動教學、主動學習的過程，這種新的教學模式不僅能幫助學生系統(tǒng)全面地掌握理論知識，同時也能提高學生的臨床實踐技能。教師在教學過程中能更多地和學生進行交流，發(fā)現(xiàn)學生學習過程中的薄弱環(huán)節(jié)，針對性地進行強化，從而提高學習效率、學習興趣，受到了實習醫(yī)師歡迎，同時這種新的教學模式更有利于實習醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)、對理論知識的理解。提高了實習醫(yī)師對知識的記憶能力、分析能力及歸納能力。在提高教學效率、激發(fā)學習興趣、培養(yǎng)臨床思維、加深理論理解、促進記憶、提高分析能力、歸納能力方面，接受PBL+CBL+SP教學模式的實習醫(yī)師普遍優(yōu)于接受傳統(tǒng)教學模式的實習醫(yī)師（P＜0.05）。教師對實習醫(yī)師的自主學習能力、臨床實踐能力、團隊協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力的提升也十分滿意。

SP結(jié)合臨床PBL、CBL教學模式是以實習醫(yī)師為主體，SP為引導，PBL教師為主導，以交流互動的方式對臨床病例進行討論學習[15-16]。PBL、CBL、SP的教學模式各具優(yōu)勢，PBL教學激發(fā)實習醫(yī)師的學習熱情，以問題為出發(fā)點，讓實習醫(yī)師學會查閱資料，自主解決問題，有利于實習醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)。CBL教學提供的臨床典型案例讓實習醫(yī)師的理論知識的在案例中更好地應用，更貼近臨床實踐。SP提升實習醫(yī)師的臨床實踐能力，醫(yī)患溝通能力也得到了培養(yǎng)。以上3種教學模式的聯(lián)合讓實習醫(yī)師理論知識得到進一步鞏固的同時實踐能力也有了很大提升，使醫(yī)學教學過程更貼近臨床實踐，將傳統(tǒng)的以教師灌輸知識為主的教學模式轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵙曖t(yī)師自主學習、主動參與的教學模式，全方位地培養(yǎng)實習醫(yī)師的綜合能力，師生在教學過程中共同成長，教學模式愈加完善，教學總體效果良好。