彭鵬，劉陽(yáng)，張中強(qiáng)，徐石

深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院燒傷整形血管外科，廣東深圳 518110

下肢靜脈曲張是最常見(jiàn)的慢性下肢靜脈疾病（chronic venous disease，CVD）,其主要表現(xiàn)為逐漸加重的靜脈曲張、患肢水腫、色素沉著、濕疹、皮膚脂肪硬化癥和反復(fù)發(fā)作的靜脈性潰瘍等[1]。下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈曲張最嚴(yán)重和最難治的并發(fā)癥，治療效果不佳，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命健康。泡沫硬化劑破壞靜脈內(nèi)皮、閉合曲張靜脈是治療下肢靜脈潰瘍的重要方法，但存在療效局限、潰瘍愈合時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題；負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)是臨床上常用的治療感染性創(chuàng)面的有效方式,具有快速促進(jìn)潰瘍愈合、減少患者疼痛等優(yōu)點(diǎn)[2]。本文回顧性分析深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院燒傷整形血管外科2017年1月—2019年12月收治的109例下肢靜脈性潰瘍患者為研究對(duì)象，探討聚多卡醇泡沫硬化劑聯(lián)合VSD治療下肢靜脈性潰瘍面的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取109例（109條肢體）下肢靜脈性潰瘍患者作為研究對(duì)象，其中男45例，女64例；年齡41～78歲，平均(52.9±14.3)歲；病程3～25年，平均(12.1±5.51)年；平均體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)(25.1±4.21)kg/m2，平均潰瘍面積（8.19±3.48）cm2。將109例患者分為硬化劑組(52例，男21例，女31例)和VSD組(57例，男24例，女33例)。兩組患者的性別、年齡、病程、BMI及病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢靜脈曲張按臨床-病因-解剖-病理生理學(xué)(clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP)法[3]臨床分級(jí)為C6級(jí)；②彩超提示深靜脈瓣膜正常或輕度返流。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)疾病多、深靜脈血栓高危人群和嚴(yán)重感染患者。

1.3 方法

采用意大利優(yōu)福通（Eufoton.s.r.l）公司LASEmaR 1500?進(jìn)行環(huán)激光消融，采用1 470 nm激光光纖消融大隱靜脈(great saphenous vein,GSV)大腿段，選擇能量為40 J/cm消融，功率為4～7 W[4]。采用Tessari技術(shù)用1%聚多卡醇與空氣按1:4配制成泡沫硬化劑，向淺表曲張標(biāo)記點(diǎn)靜脈采用脈沖式方式緩慢推注泡沫硬化劑（液體硬化劑2 mg/kg,總量≤10 mL，一般每個(gè)點(diǎn)注射泡沫硬化劑1 mL）[5]。兩組潰瘍面周圍迂曲靜脈和穿通支都超聲引導(dǎo)下注射聚多卡醇泡沫硬化劑，硬化劑組創(chuàng)面清創(chuàng)后填塞凡士林紗條；而VSD組創(chuàng)面清創(chuàng)后覆蓋VSD裝置（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司VSD-B-1-15×10×1）。術(shù)后使用自粘式彈力繃帶包扎,VSD組術(shù)后連接負(fù)壓裝置；術(shù)后第3天和第5天傷口換藥和更換VSD，術(shù)后第7天換藥后改白天站立位穿2級(jí)彈力襪出院，持續(xù)2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

采用國(guó)際上常用方法進(jìn)行評(píng)估[6]：①醫(yī)生于術(shù)前及術(shù)后30、90、180 d采用靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分表(venous clinical severity score,VCSS)對(duì)患者靜脈曲張及潰瘍情況進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越重。②記錄潰瘍術(shù)后180 d內(nèi)愈合情況：術(shù)前及術(shù)后7、30、90、180 d對(duì)潰瘍面照相，使用Image J軟件對(duì)潰瘍面積進(jìn)行測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SSPS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VCSS評(píng)分比較

兩組術(shù)后30、90、180 dVCSS評(píng)分均較術(shù)前降低，且VSD組VCSS評(píng)分明顯低于硬化劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者潰瘍愈合情況比較

術(shù)前、術(shù)后7 d，兩組潰瘍面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30、90 d，硬化劑組潰瘍面積多于VSD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。術(shù)后180 d，兩組患者的潰瘍均愈合。

表1兩組患者一般資料比較(±s)Table1 Comparison of general data of two groups of patients(±s)

表1兩組患者一般資料比較(±s)Table1 Comparison of general data of two groups of patients(±s)

組別硬化劑組（n=52）VSD組（n=57）t值P值年齡（歲）53.3±15.12 51.7±14.26 2.112 0.340病程（年）12.2±5.63 11.7±5.27 2.013 0.470 BMI（kg/m2）25.3±4.62 24.8±3.95 2.208 0.260 GSV直徑（mm）8.2±1.58 8.3±1.46 1.231 0.320穿支靜脈最大直徑（mm）4.02±1.23 3.92±1.14 1.056 0.590潰瘍面積（cm2）8.09±3.34 8.43±3.66 1.435 0.480

表2兩組患者VCSS評(píng)分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of VCSS scores between the two groups of patients[(±s),points]

表2兩組患者VCSS評(píng)分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of VCSS scores between the two groups of patients[(±s),points]

組別硬化劑組（n=52）VSD組（n=57）t值P值術(shù)前17.80±6.32 18.40±6.46 0.489＞0.05術(shù)后30 d 11.16±4.33 7.42±3.17 5.176＜0.05術(shù)后90 d 8.14±3.26 4.51±2.45 6.608＜0.05術(shù)后180 d 4.10±2.16 2.86±1.53 3.482＜0.05

表3兩組患者潰瘍面積比較(±s)Table 3 Comparison of ulcer area between two groups of patients(±s)

表3兩組患者潰瘍面積比較(±s)Table 3 Comparison of ulcer area between two groups of patients(±s)

組別硬化劑組（n=52）VSD組（n=57）t值P值術(shù)前8.09±3.34 8.43±3.66 0.505 0.480術(shù)后7 d 7.98±3.12 8.25±3.56 0.419 0.780術(shù)后30 d 3.93±2.37 3.12±1.89 1.981＜0.05術(shù)后90 d 2.72±1.43 1.26±0.94 6.351 0.030

3 討論

創(chuàng)面組織水腫、潰瘍面感染和傷口難愈合是下肢靜脈性潰瘍治療困難的主要原因[7-8]。創(chuàng)面組織水腫由靜脈高壓和潰瘍周圍靜脈淤血導(dǎo)致，其繼發(fā)性壓迫潰瘍組織深部的血管和淋巴系統(tǒng),進(jìn)而增加了創(chuàng)面的張力，最終導(dǎo)致組織細(xì)胞的間隙明顯加大，難以完成細(xì)胞之間物質(zhì)的交換。潰瘍面微血管后負(fù)荷也隨著創(chuàng)面組織水腫而增加，皮膚瓣膜的血供降低，潰瘍組織間的灌注難度加大，細(xì)胞間的物質(zhì)交換不能正常進(jìn)行，創(chuàng)面缺血、缺氧進(jìn)一步加劇，使得大量的有害物質(zhì)堆積[9]。潰瘍面感染引發(fā)創(chuàng)面細(xì)菌的大量生長(zhǎng)繁殖使組織細(xì)胞的氧氣和營(yíng)養(yǎng)成分被消耗，阻礙了正常組織生長(zhǎng)；同時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生大量毒素（內(nèi)毒素、外毒素）共同作用于相關(guān)細(xì)胞，將會(huì)產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致創(chuàng)面缺血缺氧加劇。微循環(huán)障礙、大量炎癥介質(zhì)產(chǎn)生、毒素淤積等相互疊加作用，出現(xiàn)潰瘍面血供較差和皮膚生長(zhǎng)因子缺乏，無(wú)法促進(jìn)潰瘍面肉芽組織生長(zhǎng)，最終下肢靜脈性潰瘍傷口難愈合。外科手術(shù)包括淺靜脈、穿通支、深靜脈和潰瘍面治療。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組專家指南推薦，提倡多方式聯(lián)合微創(chuàng)治療解決靜脈高壓和改善微循環(huán)[10-12]；GSV主干建議優(yōu)先選擇腔內(nèi)熱消融治療閉塞血管；小腿曲張淺靜脈建議注射泡沫硬化劑，其原理是注射后外加壓迫利用其化學(xué)作用損傷血管內(nèi)皮，使曲張靜脈及周圍黏膜組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致組織纖維化增生，以達(dá)到閉塞血管和萎縮曲張靜脈的目的，同時(shí)超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射治療反流性穿通支促進(jìn)下肢靜脈性潰瘍愈合[13]。VSD原理是用醫(yī)用透性粘貼生物膜覆蓋封閉潰瘍面后在持續(xù)負(fù)壓作用下使創(chuàng)面能夠充分引流和潰瘍面有效隔離，其能使創(chuàng)面滲出物及時(shí)清除、充分阻擋和封閉外部細(xì)菌入侵，降低感染發(fā)生率；同時(shí)還能夠確保正常肌膚表面和潰瘍面組織水分透出，有利于神經(jīng)末梢有效恢復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[14-15]。

本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后30、90、18 dVCSS評(píng)分均低于術(shù)前，且VSD組VCSS評(píng)分（7.42±3.17）分、（4.51±2.45）分、（2.86±1.53）分明顯低于硬化劑組，且術(shù)后30、90 d硬化劑組潰瘍面積多于VSD組（P＜0.05）。相關(guān)研究得出，患者給予聚多卡醇泡沫硬化劑聯(lián)合VSD治療180 d后的VCSS評(píng)分為（2.74±1.44）分明顯低于硬化劑聯(lián)合凡士林評(píng)分（P＜0.05）[16]，與本文所得結(jié)果相近，進(jìn)一步表明VSD組生活質(zhì)量更加滿意、臨床療效更佳。

綜上所述，聚多卡醇泡沫硬化劑聯(lián)合VSD治療下肢靜脈性潰瘍安全性高、患者生活質(zhì)量滿意、臨床療效確切。