成劉志

(通山縣中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 通山 437600)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是因心肌梗死、冠心病等引起的心肌損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生病變，常表現(xiàn)為心排出量減少、心室收縮功能降低、肺循環(huán)阻力增大等癥狀[1-2]。尤其在CHF急性發(fā)作期時(shí)具有更高的致死、致殘率，也成為患者主要死亡原因[3]。此外，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)人均壽命提高，逐漸步入老齡化社會(huì)，而老年人器官功能衰退，基礎(chǔ)疾病較多，不僅因病情兇險(xiǎn)，且對(duì)藥物敏感度下降，導(dǎo)致臨床治療困難[4]。臨床常采用利尿劑等藥物來(lái)改善患者臨床癥狀，但傳統(tǒng)藥物副作用大，患者依從性不高[5]。托拉塞米是新型利尿劑，效果明顯，對(duì)改善器官淤血、尿潴留起積極作用[6]。新活素是一種體外重組的人腦利鈉肽，其與人體自身產(chǎn)生的內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的生物活性，一定程度上可避免心臟損傷，同時(shí)改良血壓、血管舒張功能[7]。兩種藥物在心力衰竭治療中均有較好的療效，而關(guān)于其聯(lián)合應(yīng)用的研究卻鮮有報(bào)道。對(duì)此，本研究納入老年CHF病例以期探索老年慢性心力衰竭實(shí)施托拉塞米聯(lián)合新活素的成效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《CHF診斷治療指南》[8]，確診為CHF患者，且處于急性發(fā)作期；②NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)；③患者左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)均小于45%；④患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究藥物有明確的過(guò)敏史或不良反應(yīng)者；②罹患低血壓者；③精神異?；蛘J(rèn)知功能障礙無(wú)法完成治療者；④存在癌癥或嚴(yán)重感染性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等；⑤合并肝、腎功能嚴(yán)重不健全者。本項(xiàng)研究獲患者/家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 一般資料

納入2018年9月至2019年10月本院收治的110例老年CHF急性發(fā)作患者作研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組各55例。兩組研究對(duì)象在常規(guī)信息方面(性別、年齡、病程、心功能分級(jí)以及基礎(chǔ)疾病)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

1.3 治療方法

兩組患者入院后，均接受吸氧、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管及利尿等基礎(chǔ)治療，并對(duì)合并基礎(chǔ)疾病患者給予對(duì)癥治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用托拉塞米(規(guī)格：2ml:20mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040848，廠家：南京優(yōu)科制藥有限公司)治療，20mg/次，1次/d，連續(xù)治療7d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用新活素(規(guī)格：0.5mg/支，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，廠家：成都諾迪康生物制藥有限公司)治療。用1.5mL濃度為5%的葡萄糖注射液將負(fù)荷劑量為1.5μg/kg的新活素進(jìn)行充分稀釋，先行靜脈推注3～5min，后再以靜脈滴注的方式持續(xù)給藥72h，劑量保持為0.007 5μg/(kg·min)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：不存在疾病癥狀或體征，NYHA分級(jí)提升程度在2層次或更多；有效：患者癥狀及體征得到大幅改善，NYHA分級(jí)提升僅1層次；無(wú)效：未出現(xiàn)癥狀及體征減緩狀況，甚至存在惡化現(xiàn)象?？傆行?%)=有效(%)+顯效(%)。

1.5 觀察指標(biāo)

①心功能指標(biāo)：應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào)：VIVID-E95，廠家：美國(guó)通用公司GE醫(yī)療)測(cè)量?jī)山M患者治療前后LVEF和左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)等指標(biāo)；另應(yīng)用6min步行距離(6min walking distance，6MWD)試驗(yàn)評(píng)估患者治療前和治療后的運(yùn)動(dòng)耐量，距離越遠(yuǎn)，代表患者心功能越好。

②血清炎癥因子：分別于治療前后采集所有研究對(duì)象空腹肘靜脈血6.0mL，并于室溫靜置30min，進(jìn)行離心分離，保留上層清液，以備檢測(cè)。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)水平；免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CPR)水平。對(duì)應(yīng)試劑盒均來(lái)源于武漢益普生物科技有限公司，并挑選專業(yè)檢驗(yàn)科人員完成實(shí)驗(yàn)操作。

③不良反應(yīng)情況：記錄所有研究對(duì)象不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

觀察組總有效率94.55%優(yōu)于對(duì)照組81.82%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后LVEDD、LVEF、6MWD比較

兩組心功能指標(biāo)LVEDD、LVEF、6MWD于治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組LVEDD均降低，且觀察組大幅低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF和6MWD均升高，且觀察組大幅高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組治療前后血清CRP、TNF-α、IL-6比較

兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平于治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均降低(P<0.05)，且觀察組均大幅低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清CRP、TNF-α、IL-6比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組低血壓、惡心嘔吐、頭暈頭痛，分別出現(xiàn)3、2、2例，發(fā)生率為12.73%(7/55)；對(duì)照組分別出現(xiàn)3、1、1例，發(fā)生率為9.09%(5/55)。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

CHF急性發(fā)作易發(fā)生于老年人群，與年齡呈正相關(guān)性，嚴(yán)重影響患者的健康和生命安全[9]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，臨床治療取得一定進(jìn)展，但傳統(tǒng)治療方式中患者臨床癥狀改善情況未獲得理想效果，因此，需探究有效、安全的方案。

CHF發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要由血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、心肌梗死、炎癥等多種原因造成心臟功能損傷，激活多種細(xì)胞因子，進(jìn)而釋放大量自由基，使患者心肌嚴(yán)重缺血，甚至導(dǎo)致死亡[10]。CHF患者心臟功能受損，多存在水鈉潴留情況，故利尿劑被普遍用于其治療。托拉塞米作為高效利尿劑，主要作用于髓袢升支，改變滲透壓梯度，使尿液濃縮減弱，幫助患者排出體內(nèi)多余水分，強(qiáng)效利尿，且托拉塞米可使醛固酮分泌減少、作用減弱，進(jìn)而改善心功能[11]。內(nèi)源性腦利鈉肽由心臟合成，具有血管活性，心力衰竭時(shí)室壁張力及心室負(fù)荷變化導(dǎo)致腦利鈉肽的合成與分泌，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活，從而調(diào)控血壓及水鈉代謝，利鈉排尿，降低心臟負(fù)荷[12]。同時(shí)，腦利鈉肽能作用于心房纖維化過(guò)程，阻礙其發(fā)生，抑制心室重塑[13]。然而心力衰竭是一個(gè)長(zhǎng)期病理性過(guò)程，且患者水鈉潴留較為嚴(yán)重，說(shuō)明機(jī)體腦利鈉肽水平仍處于不足狀態(tài)。新活素是人為構(gòu)造的化學(xué)藥物，具有與內(nèi)源性腦利鈉肽一致的立體布局和氨基酸排列順序，活性與作用機(jī)制也類似，故而可利鈉、利尿，擴(kuò)張血管，控制心臟容量，管理血壓，緩和心臟負(fù)荷，改善和維持心臟功能，此外還可下調(diào)炎癥因子表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)[14-15]。

本研究觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，與蓋婉麗等[16]研究結(jié)果相似，說(shuō)明托拉塞米聯(lián)合新活素治療對(duì)老年CHF急性發(fā)作療效明確，可快速改善患者臨床癥狀，效果顯著。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，兩組患者LVEDD均降低，LVEF和6MWD均升高，且觀察組各指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明二者聯(lián)合治療可緩解患者的心肌重構(gòu)，擴(kuò)張血管，強(qiáng)化治療效果，從而明顯改善CHF急性發(fā)作患者心功能。推測(cè)其原因可能是通過(guò)補(bǔ)充外源性腦鈉肽，糾正內(nèi)源性腦鈉肽的相對(duì)不足，從而發(fā)揮利尿、擴(kuò)血管及抑制心室重塑等作用，增強(qiáng)療效。另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后血清CRP、TNF-α、IL-6水平均降低，且觀察組較對(duì)照組降低更顯著，提示托拉塞米聯(lián)合新活素能夠更好緩解患者炎癥反應(yīng)。原因可能是因?yàn)檠装Y伴隨病情發(fā)生發(fā)展進(jìn)程，治療改善患者心功能，減輕患者疾病，一定程度上可減輕炎癥反應(yīng)。此外，對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明新活素的加入不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，可見臨床安全性較高，對(duì)不良反應(yīng)及時(shí)處理后可不影響臨床治療，同時(shí)在臨床聯(lián)合應(yīng)用藥物時(shí)還應(yīng)注意患者特殊體質(zhì)，進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估科學(xué)應(yīng)用。

綜上所述，老年CHF急性發(fā)作患者采用托拉塞米聯(lián)合新活素治療可提高臨床療效，盡快改善心功能，降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)，且不明顯增加副反應(yīng)，為臨床治療提供新思路。然而本研究納入老年患者例數(shù)較少，結(jié)果存在一定偏倚，因此，有必要后期擴(kuò)大對(duì)象數(shù)量及范圍，以驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性及普遍性。此外，本研究?jī)H觀測(cè)及比較治療前與治療后7d的指標(biāo)，未對(duì)遠(yuǎn)期應(yīng)用效果展開監(jiān)測(cè)，后續(xù)可開展研究深入分析聯(lián)合用藥用于CHF患者的遠(yuǎn)期效果。