李松奇,魏永楠，金 弘,劉婷婷

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome,IBS)是消化內科臨床常見的一種腸道功能紊亂性疾病，表現(xiàn)為腹痛、便質性狀與排便頻率改變[1]。典型癥狀包括腹瀉型、便秘型和混合型3種，其中腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)最為常見，約占總發(fā)病率的45%～60%，并呈逐年上升的趨勢[2]。IBS-D本身及伴隨癥狀嚴重困擾患者的日常情緒、學習工作和生活質量。本病發(fā)病機制尚不明確，治療不當易遷延反復，近年來中醫(yī)學在IBS-D的治療中進展迅速，取得較為可觀的效果[3]。中醫(yī)認為本病屬于“泄瀉”“腹痛”范疇，主要與脾、胃、肝和腎等臟腑功能相關[4],其中《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[5]提出肝郁脾虛證是腹瀉型腸易激綜合征的基本證型。筆者采用的“子午搗臼”針法結合熱敏灸治療肝郁脾虛證腹瀉型腸易激綜合征，在提高臨床有效率、緩解患者焦慮抑郁情緒和改善患者生活質量等方面具有顯著優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

從2020年3月—2021年9月就診于本院的患者中選取86例腹瀉型腸易激綜合征患者，其中男性52例，女性34例；平均年齡(38.6±4.21)歲；平均病程(9.37±4.86)個月。按照就診時間采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組各43例。臨床治療期間對照組脫落1例、治療組脫落2例在治療過程中產生暈針等不良反應患者。上述兩組患者性別、年齡和病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照IBS羅馬Ⅲ制定的關于腹瀉型腸易激綜合征的診斷標準[6]：①診斷前癥狀超過6個月，在近3個月內發(fā)作且每周至少發(fā)作1次;②反復發(fā)作的腹脹、腹痛等腹部局部癥狀;③發(fā)作時有腹部急迫感伴隨排便次數(shù)增多;④腹部癥狀在排便后緩解;⑤排泄物有性狀改變如呈稀爛狀等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《腸易激綜合征中西醫(yī)結合診療共識意見(2017年)》制定的關于肝郁脾虛證腹瀉型腸易激綜合征的診斷標準[7]：主證為腹部脹痛，感痛即瀉，瀉后痛減；次證為情緒波動(抑郁或暴躁)，脘腹痞滿；舌淡紅，苔薄白，脈弦細。

1.3 納入標準

①同時滿足上述中、西醫(yī)肝郁脾虛證腹瀉型腸易激綜合征診斷標準的患者;②年齡18～60周歲;③依從性高，配合本研究;④治療期間不采用其他療法;⑤不暈針、意識清楚且簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①其他類型的腸易激綜合征包括中、西醫(yī)各型;②年齡<18或>60歲;②妊娠或哺乳期婦女;③合并有全身系統(tǒng)性疾病、結核、腫瘤和精神疾病患者;④合并有消化道潰瘍、腸炎、病毒或細菌感染導致腹瀉者;⑤既往有胃腸手術經歷者;⑥對本研究所使用常規(guī)藥物過敏者。

2 治療方法

依據對照原則，兩組患者均給予蒙脫石散[博福-益普生(天津)制藥有限公司，國藥準字H20000690]，1袋/次， 3次/d口服，連續(xù)服用兩個療程，作為基礎治療。同時囑咐患者遵循低鹽低脂高纖維飲食，避免刺激性食物及生冷海鮮，并規(guī)律作息，保持精神放松等。

2.1 對照組

對照組僅在基礎治療上進行熱敏灸治療，參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學》[8](第10版)的泄瀉灸法治療。操作方法：患者取仰臥位，取神闕、關元、氣海和中脘,雙側天樞、足三里及上巨虛;再進行選穴局部皮膚常規(guī)消毒，再均勻涂抹凡士林防止燙傷，點燃艾條(規(guī)格1.8 cm×20 cm；可孚醫(yī)療科技股份有限公司生產)對上述穴位施以溫和灸法，當感受到穴位出現(xiàn)穿透熱、擴張熱、傳感熱或表面不熱深處熱等感覺時，即為熱敏穴，然后穴位持續(xù)溫和灸直至感覺消退。根據病情需要和患者耐受程度隔日處置1次，治療兩個療程后觀察療效。

2.2 治療組

“子午搗臼”針法聯(lián)合熱敏灸治療，參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育教材《刺法灸法學》[9]中關于“子午搗臼”針法的理論和針刺指導。器具選擇0.35 mm×0.40 mm華佗牌無菌針灸針、75%酒精和棉簽。選穴參照十三五規(guī)劃教材《經絡腧穴學》[10]中關于泄瀉(肝郁脾虛證)的取穴，主穴: 取雙側天樞、大腸俞和上巨虛;配穴：取中脘,雙側肝俞、脾俞、合谷、足三里、三陰交、陰陵泉及太沖。操作方法: 患者取側臥位，將棉簽蘸75%酒精后消毒取穴處皮膚后采用“子午搗臼”針法針刺,天樞：向內直刺40～50 mm；大腸俞：向內斜刺20～30 mm；上巨虛：向內斜刺40～50 mm；中脘:向內直刺40～50 mm；肝俞：向內斜刺40～50 mm；脾俞向內斜刺20～30 mm；足三里：向內直刺40～50 mm；三陰交：向內直刺40～50 mm；陰陵泉：向內直刺40～50 mm；合谷：向內直刺40～50 mm；太沖：向內直刺40～50 mm。依據三進二退的原則，進針時，由淺到深按照天、人、地分為三部，進針得氣后，在天部施提插補法，緊按慢提9次，并提針時右轉用捻轉補法，插針時左轉用捻轉瀉法；再進針到人部、地部，具體操作同前。退針時，由深到淺分人、天兩部，在地部行手法結束后，將針提至人部施瀉法慢按緊提6次，并提針時右轉用捻轉補法，插針時左轉用捻轉瀉法；再退針到天部，針法同前。行捻轉提插手法時，應力度自然，頻率適度，幅度柔順，可以依據患者的年齡、癥狀程度及體質適當變化，每穴反復運針1 min，留針30 min，起針結束1 h后進行熱敏灸治療，同時注意避開針刺后血腫及出血部位，1次/d，治療兩個療程后觀察療效。

3 觀察指標

3.1 焦慮抑郁情緒漢密爾頓焦慮量表( HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)

選用漢密爾頓焦慮量表( HAMA)[11]和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[12]分別評估治療前及治療2個療程后的焦慮抑郁情緒變化，HAMA評分含2套結構因子，14個項目均采用0～4分的5級評分法，由輕到重分為無癥狀、輕、中、重和極重5個等級，總評分越高對應焦慮狀態(tài)越嚴重，總分>29分，可能為嚴重焦慮;總分21～28分，為肯定有明顯焦慮;總分15～20分，為肯定有焦慮;總分8～4分，為可能有焦慮; 總分<7分，為無焦慮癥狀。一般劃界HAMA中14項總分評分分界值為14分。HAMD評分含24個項目，由輕到重分為無癥狀、輕度、中度和重度4個等級，總分≤8分，無抑郁；8～20分，輕度抑郁；20～35分，中度抑郁；≥35分，重度抑郁。總分>20分表明患者具有臨床意義的抑郁癥狀，得分與焦慮抑郁程度成正比。

3.2 癥狀嚴重程度量表(IBS-SSS)

選用IBS癥狀嚴重程度量表(IBS-SSS)[13]分別評估治療前與治療兩個療程后的癥狀嚴重情況，IBS-SSS包含腹脹程度、腹痛頻率、程度、排便滿意度及對生活的影響5個項目，每個項目0～100分，總分500分，分數(shù)越高提示癥狀越嚴重。當治療后評分<75時是腸易激綜合征緩解期。

3.3 生活質量問卷(IBS-QOL)

選用IBS生活質量問卷(IBS-QOL)[14]分別評估治療前與治療兩個療程后的生活質量情況，IBS-QOL包含睡眠質量、飲食影響、日常工作和精神面貌等8個項目，每個項目0～100分，總分800分，分數(shù)越低提示生活質量越差。

3.4 排便性狀中醫(yī)證候評分(TCM-PES)

選用中醫(yī)證候評分(TCM-PES)[15]分別評估治療前與治療2個療程后的排便性狀情況，TCM-PES包含排便、腹部癥狀等4個項目，癥狀由重到輕分別為6、4、2和0分，分數(shù)越低提示癥狀越輕。

3.5 炎癥反應白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)和超敏-C反應蛋白(hs-CRP)

選用白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)和超敏-C反應蛋白(hs-CRP)分別評估治療前及治療兩個療程后的炎癥反應因子指標，白介素-6(IL-6)和白介素-1β(IL-1β)采用酶聯(lián)免疫法試劑盒進行定量檢測，超敏-C反應蛋白(hs-CRP)采用免疫比濁法進行定量檢測，分別采集治療前后對照組和觀察組的空腹靜脈血，將采集到的血液標本進行離心，取出血漿進行疼痛物質反應指數(shù)的檢測，血漿炎癥因子濃度與患者疼痛程度密切相關，疼痛愈嚴重，血漿中炎癥因子水平愈高，血漿炎癥因子與疼痛程度呈正相關(P<0.05)。

4 療效評定標準

參考《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[16]中腸易激綜合征的療效標準進行評定。痊愈：患者體征、癥狀完全消失；顯效：患者體征、癥狀顯著好轉,排便性狀接近正常,腹痛等癥狀發(fā)作次數(shù)≥50%；有效：患者體征、癥狀有所好轉，排便性狀有所改善,腹痛等癥狀發(fā)作次數(shù)有所減少；無效：患者體征、癥狀無好轉，排便性狀、腹痛等癥狀無改善?？傆行?%)=[(痊愈+好轉+顯效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

5 統(tǒng)計學處理

6 結果

6.1 兩組患者治療后臨床療效比較

在治療2個療程后臨床總有效率治療組為95.1%、對照組為83.3%,兩組比較治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

6.2 兩組患者治療前后漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和抑郁量表(HAMD)評分對比

兩組患者治療前HAMA、HAMD評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )。治療后兩組患者HAMA、HAMD評分較治療前降低,焦慮抑郁情緒明顯緩解(P<0.05)，且治療組評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后HAMA和HAMD評分比較

6.3 兩組患者治療前后IBS癥狀嚴重程度量表(IBS-SSS)評分比較

兩組患者治療前IBS-SSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者IBS-SSS評分均低于治療前，癥狀嚴重程度明顯緩解(P<0.05)，且治療組患者的IBS-SSS評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后IBS-SSS評分比較

6.4 兩組患者治療前后IBS生活質量問卷(IBS-QOL)評分對比

兩組患者治療前IBS-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )。 治療后，兩組患者IBS-QOL評分均高于治療前，生活質量明顯提升(P<0.05) ，且治療組患者的IBS-QOL評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后IBS-QOL評分比較

6.5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分(TCM-PES)對比

兩組患者治療前TCM-PES評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者TCM-PES評分均低于治療前，體征、癥狀明顯改善(P<0.05)，且治療組患者的TCM-PES評分低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后TCM-PES評分比較

6.6 兩組患者治療前后白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)和超敏-C反應蛋白(hs-CRP)水平對比

兩組患者治療前IL-6、IL-1β和hs-CRP評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者IL-6、IL-1β和hs-CRP評分較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組評分低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者治療前后IL-6、IL-1β和hs-CRP比較

7 討論

“子午搗臼”針法結合熱敏灸，是傳統(tǒng)補瀉手法與現(xiàn)代新興理論互相配合的一種全新嘗試，同時IBS-D作為一種腸道功能紊亂性疾病。近年來，隨著飲食習慣、作息及生活規(guī)律的改變，其發(fā)病率逐年顯著升高，其中我國男性患者約占14%，女性患者約占13%[17]。發(fā)病時以腹脹、腹痛和腹瀉為主要癥狀并常伴隨情緒改變?，F(xiàn)代研究表明，本病的出現(xiàn)與腸道炎癥、黏膜損傷、胃腸功能紊亂和免疫炎癥反應等有關[18]。中醫(yī)認為IBS-D歸于“泄瀉”“腹痛”“郁病”的領域，主要病因是感受外邪、情志失調等導致肝郁氣滯，脾失運化，累及腸胃，最終演化脾、胃、肝和腎等臟腑功能失調[19]。因此在治療肝郁脾虛證腹瀉型腸易激綜合征時要強調針灸的雙向調節(jié)作用以及對神經和內分泌系統(tǒng)的調整作用[20]，通過治療對應穴位，改善臨床癥狀，緩解焦慮情緒，減輕患者負擔，降低炎癥因子水平，最終使腸道恢復正常功能，凸顯針灸簡廉效捷的優(yōu)勢。

熱敏灸作為新型中醫(yī)特色外治法，是通過點燃艾條或者艾炷產生的熱量懸灸在熱敏穴位之上，激活熱敏灸感包括穿透熱、擴散熱、表面不熱深處熱和局部不熱遠處熱等。熱敏灸強調的是經氣傳導，在治療IBS-D時效果明顯、作用迅速，尤其對減輕腹痛癥狀，加強鎮(zhèn)痛效應具有良好的效果[21]?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，當患有疾病時，患者的相關穴位會出現(xiàn)敏感化的特點，即由靜息狀態(tài)轉化為敏感狀態(tài)，此時進行適宜的外部刺激可以出現(xiàn)小刺激大反應的效果[22]。同時熱敏灸法可以憑借其行氣活血、溫通經絡的治療效應，有效緩解炎癥，改善血液循環(huán)[23]。

筆者采用的“子午搗臼”針法是集合提插、捻轉和徐疾三法的復式補瀉手法?！督疳樫x》提到：“子午搗臼……針行上下，九入六出，左右轉之……”，“子午”即代表十二地支，“搗臼”形象化為提插法，“上下”即提插動作，“左右”即捻轉動作，“九入六出”即進針施提插捻轉手法9次，出針施提插捻轉瀉法6次，同時配合針刺上下出入的適當速度，即徐疾法，三法共施體現(xiàn)先補陽而后瀉陰，引導陰陽之氣，既有瀉邪之力，又有調補之功[24]，補瀉兼施，持續(xù)針感久，作用專而強。整個操作過程同時伴隨著提插、捻轉和徐疾行針手法，與一般復式手法比較，“子午搗臼”針法在疏通臟腑經絡、調節(jié)中焦氣機的力量更強?？芍胃姑洝⑺[和泄瀉等疾病[25]，尤其是重點針刺天樞、中脘及足三里等治療腹瀉型腸易激綜合征的要穴時在緩解腹痛、改善排便癥狀上更加明顯。

因氣機郁滯，脾失健運導致肝郁脾虛證的腹瀉，見氣機郁滯部位出現(xiàn)脹滿疼痛伴便溏泄瀉，以健脾化濕、理氣和胃治則取穴，天樞是胃經腧穴，大腸經募穴，針灸此穴可調理腸胃氣機；足三里是胃的下合穴，針灸可和胃健脾；上巨虛是大腸之下合穴，針灸可運化濕滯，三穴同治體現(xiàn)“合治內腑”之意；中脘是胃募穴，八會穴之腑會，針灸可健運中州；三陰交是脾經腧穴，針之可健脾益氣；陰陵泉是合穴，針之可健脾化濕；合谷是原穴，針之可行氣止痛；太沖是肝經原穴，針之可通調氣機，通則不痛；合谷配太沖，同時針刺即“開四關”可以理胃腸氣，達到良好的止腹痛效果[26]；神闕是治療胃腸疾病的要穴，灸之可溫補元陽、固本止瀉；關元是小腸經募穴，灸之可溫腎健脾；氣海是任脈腧穴，灸之可通調腹部氣機。上述穴位互相配伍，具有健脾和胃、益氣止瀉的功效。

現(xiàn)代研究指出，IL-6、IL-1β和hs-CRP參與了IBS-D患者的治療全過程，IL-1β具備較強的促炎活性，其局部激活是導致炎癥反應的核心環(huán)節(jié)[27]，同時誘導多種促炎介質，如中性粒細胞因子IL-6。伴隨IL-6大量的分泌，可推動多種免疫細胞激活，誘導炎癥的發(fā)生，其濃度水平與炎癥程度呈正相關[28]。當IL-6系統(tǒng)性地作用于肝臟時可產生急性期蛋白，如超敏C反應蛋白hs-CRP，即非特異性炎癥因子的一種。IL-6、IL-1β和hs-CRP等炎癥因子在血清中濃度的上升，進而導致或加劇炎癥反應在腸道發(fā)生，增強腸道的敏感度等[29]，加重患者的腹瀉程度。因此炎癥因子在血清中的變化與腹瀉型腸易激綜合征的發(fā)生與發(fā)展聯(lián)系密切，通過對比治療前后的血清IL-6、IL-1β和hs-CRP的炎性水平能夠客觀分析癥狀的進展情況。

從本臨床觀察而言，熱敏灸療法在溫通經絡，化濕止瀉等方面療效顯著，“子午搗臼”針法可在較短時間內緩解腹部疼痛癥狀，同時有關研究發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合治療可以降低血清白介素、超敏C反應蛋白的濃度，調節(jié)炎癥反應，減輕腸道的損傷[30]，從而達到緩解腹瀉、減輕腹痛的效果。臨床結果表明,治療組臨床總有效率(95.1%)高于對照組(83.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；同時，治療組2個療程后的焦慮抑郁情緒、改善癥狀程度、中醫(yī)證候、生活質量以及睡眠質量評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組兩個療程后的IL-6、IL-1β和hs-CRP評分均低于對照組(P<0.05)，提示“子午搗臼”針法結合熱敏灸治療肝郁脾虛證腹瀉型腸易激綜合征可取得滿意效果。

綜上所述，“子午搗臼”針法結合熱敏灸治療肝郁脾虛證腹瀉型腸易激綜合征的患者療效更加明顯，癥狀嚴重程度、焦慮抑郁狀態(tài)以及生活和睡眠質量均得到改善，血漿中炎癥因子濃度降低，尤其熱敏灸具有溫和無毒副作用的特點，同時結合針刺治療成本低、見效快，易于被IBS-D患者所接納，值得臨床借鑒和推廣。