孫冬穎,侯建鵬,馮亞蘭,魏 來△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

肩周炎,臨床表現(xiàn)為肩部關(guān)節(jié)的疼痛,同時多伴有肩關(guān)節(jié)活動受限，中后期可見肌肉粘連或廢用性肌萎縮,甚者關(guān)節(jié)僵硬、肘臂不能舉動，嚴(yán)重影響患者日常生活(如穿衣、梳頭)、夜間睡眠[1]。據(jù)統(tǒng)計[2]我國該病的發(fā)病率為5.00%～8.79%,多發(fā)生在50歲左右的中老年,故又稱為五十肩，女性多于男性(約3:1),右肩多于左肩[3]。多在1～2年自愈，但仍有約60%的患者不能恢復(fù)到正常水平[4]。研究表明過度勞累和肩部肌肉超負(fù)荷是導(dǎo)致肩周炎疾病的主要原因，易受寒冷天氣影響[5],主要原因是由肩關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生的一種范圍較廣的慢性無菌性炎癥反應(yīng)[6]。西醫(yī)治療主要有口服消炎鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)松解術(shù)和激素封閉治療等，起效慢且鎮(zhèn)痛作用短暫，不能根本松解關(guān)節(jié)粘連，藥物副作用較多，停藥后易復(fù)發(fā)[7-8]。中醫(yī)藥對肩周炎的治療有獨特的優(yōu)勢,蒼龜探穴手法是明代醫(yī)家徐鳳“飛經(jīng)走氣”四法之一,有“過關(guān)過節(jié)催運氣”之功效，在治療肩周炎方面可有效緩解疼痛、肌肉粘連和痙攣等癥狀[9]。本試驗突出特點是研究蒼龜探穴聯(lián)合針刺運動療法治療肩周炎的臨床療效并且觀察血清炎癥因子水平，以便為臨床提供療效顯著的治療手段，減輕患者早期痛苦和恢復(fù)后期肩關(guān)節(jié)功能活動?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部60例患者來自2020年4月—2021年4月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科門診及住院的肩周炎患者，其中男性36例，女性24例；年齡18～65歲；病程1～2 d。根據(jù)就診先后順序?qū)⒁陨喜±捎脭?shù)字單雙數(shù)法分為治療組30例及對照組30例。兩組間患者性別、年齡、病程、損傷程度、扭傷類型及VAS評分等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用骨內(nèi)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[10]：肩關(guān)節(jié)周圍伴有持續(xù)性疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙、肩部旋轉(zhuǎn)及上舉外展功能受限，結(jié)合X線檢查結(jié)果確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]：①好發(fā)年齡在50歲左右；②多為慢性發(fā)病，有明顯的慢性勞損、感受風(fēng)寒或外傷史；③肩部疼痛以夜間更甚，較少腫脹，肩關(guān)節(jié)活動受限，甚至肩臂肌肉萎縮；④體征為肩關(guān)節(jié)周圍明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸和后背等動作受限，影響脫衣、梳頭和洗臉等。

1.3 納入與排除、剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合年齡18～65歲；③治療前未服用無抗炎、激素和放化療等治療史等治療方法；④自愿參與試驗并簽署知情同意書者；⑤經(jīng)X線片排除頸椎間盤突出、肩關(guān)節(jié)結(jié)核病等情況。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有骨結(jié)核、骨壞死和骨腫瘤等器質(zhì)性病變者；③風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；④經(jīng)影像學(xué)檢查，肩關(guān)節(jié)骨折或脫位,或肌肉、肌腹和韌帶有完全斷裂者，關(guān)節(jié)無法活動；⑤患側(cè)皮膚感染及其他皮膚病等；⑥治療期間同時服用鎮(zhèn)痛藥物等干擾本試驗者；⑦合并有其他嚴(yán)重心、肺疾病或血液系統(tǒng)疾病者及患精神病者等。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②未能嚴(yán)格遵循本研究方案，發(fā)現(xiàn)期間服用藥物或者采用其他治療方法者;③患者治療期間再次關(guān)節(jié)腫脹加重合并感染者;④治療期間因暈針或者痛覺過敏不能耐受針灸者。

1.3.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①受試者依從性差，不能配合試驗方案進行治療者;②中途因意外等各種原因而失聯(lián)者。

1.4 治療方法

治療前準(zhǔn)備：患者取臥位，選用一次性無菌針灸針(華佗牌),規(guī)格為0.30 mm×40 mm;選穴(參照第5版《針灸學(xué)》):肩髃、肩貞和臂臑;使用75%酒精常規(guī)消毒。

1.4.1 對照組 肩髃、肩貞和臂臑消毒后均直刺35 mm，得氣后留針30 min后出針。

1.4.2 治療組 對以上穴位消毒后予直刺進針，針至50 mm, 采取提插手法, 待患者感受到酸、麻和脹后, 將針從深部退至皮下, 以三進一退手法先上后下、先左而右的順序斜刺進針, 得氣后迅速將針退至淺層，囑患者緩慢、主動運動疼痛的肩關(guān)節(jié)。當(dāng)患肩運動過程中遇到痛點或關(guān)節(jié)受限時再次行針，以疼痛或關(guān)節(jié)活動受限癥狀有所改善且行針強度患者能夠耐受為度。當(dāng)關(guān)節(jié)運動到最大幅度時，囑患者適當(dāng)保持5 s左右，以增強治療效果。留針30 min后拔針。囑患者注意休息，飲食清淡避免劇烈運動。

1.4.3 療程 7 d為1個療程，4周后觀察療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肩周炎疼痛評分 疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)評定:0分為無疼痛;3分以下有輕微疼痛,能忍受;4～6分疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～10分疼痛強烈,難以忍受,影響食欲和睡眠[12]。

1.5.2 Neer評分系統(tǒng) Neer評分系統(tǒng)包括關(guān)節(jié)疼痛、功能和關(guān)節(jié)活動度等項目，分值分別為35分、30分和25分，總分為90分，分值越高代表越占據(jù)優(yōu)勢。

1.5.3 中醫(yī)證候積分 關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動度和功能障礙均為0～4分，根據(jù)患者癥狀程度進行累計加分[13]。

1.5.4 實驗室檢查 清晨采取兩組患者的空腹靜脈血5 mL,3 000 r/min離心15 min，分離血清,采用免疫投射比濁法測定C反應(yīng)蛋白含量，采用四甲基偶氮唑藍(lán)比色法測定IL-6。

1.5.5 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]中有關(guān)肩周炎的療效評標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床癥狀(疼痛、肌肉痙攣、壓痛和功能障礙)進行評估。①痊愈：經(jīng)過治療后，疼痛、肌肉痙攣、壓痛和功能障礙癥狀基本消失，肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常；②顯效：肩關(guān)節(jié)隱痛或基本不痛，肩關(guān)節(jié)功能正常或接近正常；③有效：疼痛相對較強，壓痛范圍仍較為廣泛，肩關(guān)節(jié)功能受限程度有所好轉(zhuǎn)，發(fā)展到關(guān)節(jié)僵硬、舉臂托物等動作較困難；④無效：上述典型特征仍未改善或出現(xiàn)加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較

治療前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)4個療程后，兩組VAS評分均降低，兩組治療前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療組與對照組VAS療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較

2.2 兩組治療前后Neer評分系統(tǒng)各評分比較

治療前兩組疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)4個療程后，兩組疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及Neer總分評分均顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療組疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及Neer總分好于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組Neer總分及疼痛、功能和關(guān)節(jié)活動度評分比較

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在4個療程治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療后比較，治療組中醫(yī)證候較對照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組中醫(yī)證候積分比較

2.4 兩組治療前后炎癥因子比較

治療前兩組血清CPR、IL-6差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在4個療程治療后，兩組血清CPR、IL-6含量均較治療前明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療后比較，治療組炎癥因子較對照組明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.5 兩組臨床療效比較

在4個療程治療后，經(jīng)Mann-Whitney Test,治療組臨床總有效率93.3%,明顯好于對照組的86.7%(P<0.05)。見表6。

表6 兩組治療后臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

肩周炎屬中醫(yī)“筋痹”范疇，又稱為“漏肩風(fēng)”，在《素問·痿論》篇中提出:“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”，講述筋脈具有約束關(guān)節(jié)作用。《素問·痹論》曰:“痹，在于筋則屈不伸”，及《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”認(rèn)為痹證與因外感風(fēng)寒濕邪密切相關(guān)，寒性凝滯，則筋脈拘急;濕邪重濁、留滯肩胛則肩部疼痛沉重。此外，中醫(yī)認(rèn)為人體以氣血為本，日久瘀滯經(jīng)絡(luò)、筋脈拘急, 進而導(dǎo)致疼痛及功能障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)肩周炎病機復(fù)雜，與成纖維細(xì)胞增生、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)缺乏和基質(zhì)金屬蛋白酶降低等有關(guān)[14]。早期病理改變[15]是指肱二頭肌腱、關(guān)節(jié)囊、喙肩韌帶、滑囊等組織發(fā)生退行性改變，釋放出IL-6、CRP等炎性因子，參與機體炎癥反應(yīng)，加重組織炎性損傷，引起局部腫脹、疼痛和纖維化,造成關(guān)節(jié)粘連，肩關(guān)節(jié)活動受限[16]。針灸[17]在治療肩周炎方面療效確切，針刺通過“閘門控制學(xué)說”機制，提高痛閾，加快炎性介質(zhì)消散，從而發(fā)揮行氣散瘀、消腫止痛的功效[18-19]。

蒼龜探穴源自《金針賦》所述“蒼龜探穴,如入土之象,一退三進,鉆剔四方”,直刺深層待得氣后，緩慢退至皮下,然后迅速按照向前后左右4個方向依次斜刺進針,最后退至淺層?！疤健庇小疤綄ぁ敝?；“鉆”，進入；“剔”，“分解骨肉”，“鉆”法可有效擴大針灸的刺激面積,“剔”法則有效增加對針灸部位的刺激強度，通過四周探刺，不斷尋找經(jīng)痹點，以疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，擴散針感，催運經(jīng)氣，使氣至病所[20-21]。通過多層次多方向的針刺，可松解粘連、滑利關(guān)節(jié)[22]。趙國文[23]認(rèn)為,“蒼龜探穴”針法可提高局部血管通透性,加速代謝和修復(fù)損傷的軟組織，促進微循環(huán)重建，緩解疼痛。

針刺運動療法最早見于《靈樞》，系古代針刺和導(dǎo)引術(shù)的結(jié)合，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為針刺靜留針過程配合主動運動的一種“針刺”及“運動”的動靜結(jié)合治療方法[24]。臨床研究表明[25]其鎮(zhèn)痛機制為運動引起的傳入信息激活脊髓上位中樞發(fā)放下行沖動信號,加強下行抑制作用,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。除此，針刺運動可解除肌肉痙攣,使肌纖維主動收縮, 改善病理組織粘連程度，加速代謝肩關(guān)節(jié)扭傷后的水腫、瘀血的吸收和消散[24]。

本研究結(jié)果顯示治療后兩組患者VAS評分、中醫(yī)證候積分、血清炎癥因子均較治療前顯著改善(P<0.01)，Neer積分較療前明顯提高(P<0.05)，并且治療組很明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療組總有效率93.3%高于對照組的86.7%(P<0.05)。總而言之，通過蒼龜探穴聯(lián)合針刺運動療法治療肩周炎可極大地減輕水腫和疼痛，改善局部肩關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用。

肩周炎是骨傷科常見病，但由于各種原因失治而致病情逐漸加重，后期形成肌萎縮，關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，給患者帶來了嚴(yán)重的困擾。本研究蒼龜探穴聯(lián)合針刺運動療法能夠明顯提高臨床療效，有效緩解患者早期水腫和疼痛等癥狀。但治療期間密切觀察患者滯針、暈針等不良反應(yīng)，是否合并感染、發(fā)熱等情況，肩周活動度受限者進行針刺運動療法時以患者最大耐受程度為準(zhǔn)，不可強行運動。本研究樣本量相對較少，觀察周期相對較短，仍需進行大樣本、多中心的研究，為蒼龜探穴聯(lián)合針刺運動療法治療肩周炎提供參考。