林金雄，吳清川，翁昱岑，陳 旻，3

(1.福建省醫(yī)療保障局，福建 福州 350025；2.福建省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究會長期護理保險研究中心，福建 福州 350122；3.福建醫(yī)科大學衛(wèi)生健康研究院，福建 福州 350122)

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，民眾的生活水平和健康意識逐步提高，國民平均壽命穩(wěn)步增長，人口老齡化問題日趨嚴重。衰老帶來的身體機能退化和器官功能衰竭導致的失能，使長期護理保障問題成為我國當下亟待解決的社會問題和潛在風險[1]。實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所護”迫在眉睫。2016年以來，我國陸續(xù)在多個城市開設(shè)長期護理保險(下文簡稱“長護險”)制度的試點，并初獲階段性成果。

作為長護險制度的核心環(huán)節(jié)之一，失能評估管理體系將對后續(xù)基金的流向與政策受益面產(chǎn)生直接影響。更重要的是，它的背后應(yīng)當體現(xiàn)公共衛(wèi)生政策如何踐行公平性原則，以達到合理分配有限的衛(wèi)生資源、緩和需求與供給不完全匹配的社會矛盾的功效[2]。因此，其重要程度不容小覷。然而，以2021年《長期護理失能等級評估標準(試行)》(下文簡稱《評估標準》)的頒布為分界點，在此前很長一段時間的試點實踐中，由于失能等級評估機制尚未健全完善，長護險的基金投入在實踐中難以發(fā)揮其預期效益，受保人的獲得感水平未能得到顯著提高[3]。

1 背景

長護險是基于失能等級評估進行的待遇保障，完善的評估機制對于合理使用長護險基金至關(guān)重要。針對失能等級的評估，第一輪試點開展期間，我國專家學者在借鑒國外以巴氏量表和柯氏量表為主的測量工具的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實際，研發(fā)出涉及失能評定的主要工具有7項，根據(jù)設(shè)計目的大致可被分為兩種類型：單純的失能評估類，如南通、蘇州等試點城市使用的評估工具以反映評估對象的自理能力等為主要目的[4]；失能等級與護理需求評估類，如上海、成都、青島等試點城市使用的評估工具除了反映評估對象的自理能力，還反映其對護理服務(wù)的需求等級和維度等。

在應(yīng)用這些評定工具獲取數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，各試點城市也對長護險制度的運行采取不同評估管理模式，取得的收效各異[5]，為我國長護險制度的建立與完善提供寶貴的先行經(jīng)驗。它們之中具有代表性管理模式可以被分為4類：

(1)委托經(jīng)辦機構(gòu)評估。在以南通市、安慶市等為代表的地區(qū)，由經(jīng)辦機構(gòu)受托全權(quán)負責管理從申請受理、初篩、評估、認定到結(jié)論等評估工作。

(2)委托第三方機構(gòu)評估。在以承德市、上饒市等為代表的地區(qū)，由經(jīng)辦機構(gòu)僅負責受理申請以及將受理名單移交給第三方評估機構(gòu)，評估機構(gòu)完成后續(xù)的初篩、評估、錄入等一系列工作。

(3)政府部門組織評估。在以齊齊哈爾市、廣州市等為代表的地區(qū)，由政府部門自發(fā)組織勞動能力鑒定機構(gòu)或?qū)I(yè)的醫(yī)療技術(shù)人員開展評估工作。

(4)組建評估庫評估。以成都市為代表的地區(qū)由相關(guān)部門組建失能評估庫，并從中抽取評估人員開展失能評估工作。

2 長護險失能等級評估的現(xiàn)狀及存在問題

不難看出，以上4種主要評估模式在不同程度上都存在主觀或人為操作空間，從而可能對評估流程的公正性、評估結(jié)果的精準度產(chǎn)生制約，致使長護險基金無法發(fā)揮其最大的政治效益和社會效益，甚至可能引發(fā)群眾對政策公信力的質(zhì)疑。據(jù)筆者實地調(diào)研考察，試點期間，在采取委托第三方評估機構(gòu)管理模式的某城市，出現(xiàn)因群眾對評估結(jié)果有異議而采取信訪等申訴手段試圖維權(quán)的情況，造成了不良的社會影響。此外，由于評估結(jié)果是失能患者享受針對性照護服務(wù)的依據(jù)，失能評估結(jié)果的客觀性、真實性和專業(yè)性若出現(xiàn)偏差，后續(xù)長護險基金、有限的護理資源投入的公平性和準確度，乃至護理服務(wù)質(zhì)量也都將受到影響。

《評估標準》出臺前，大多試點地區(qū)的失能評估管理體系以及評估流程所面臨的挑戰(zhàn)主要來源于客觀評估依據(jù)尚未健全統(tǒng)一、主觀人力為主的評估方式欠缺公正性兩大方面：

2.1 對失能程度的評估缺乏統(tǒng)一標準

在2016年的第一批試點時期與2020年的第二批試點開放初期，各試點城市在選擇長護險的具體操作方案方面有較大的自主性。因此，政策在各地的實踐呈“百花齊放”的姿態(tài)，在包括失能等級評估在內(nèi)的工作探索方面亦形成各自特色，也造成各地評估標準難以統(tǒng)一。例如第一批試點青島市依據(jù)日常生活活動能力(ADL)評估將失能人員劃分為輕度功能障礙(≥60分)、中度功能障礙(41～59分)、重度功能障礙(≤40分)[6]；非長護險試點城市的福建晉江市則將失能狀況劃分為0～6個等級，1～2級為輕度失能，3～4級為中度失能，5～6級為重度失能，并為重、中度失能人群制定不同標準的照護措施。

標準不一的評估模式產(chǎn)生于主體對評估指標的感知差異。由此，失能評估過程很難體現(xiàn)哪些指標是真正具有重要意義的、有可操作性的[7]。評估差異會造成兩方面問題，其一，在養(yǎng)老資源緊缺的現(xiàn)狀下更容易造成有限資源分配不合理；其二，若評估結(jié)果未能真實且正確地反映出申請人的失能等級以及護理需求，后續(xù)對參保者的護理服務(wù)質(zhì)量也將大打折扣。因此，從提高長護險基金的抗風險能力、為我國建立統(tǒng)一的長護險失能評估體系的長遠要求來看，人為的評判或是各異的標準都將不利于實現(xiàn)護理保障的公平性[8]。

2.2 人力評估水準不一，且缺乏有效的監(jiān)管機制，易產(chǎn)生廉政風險[9]

評估工作是長護險工作的核心，完善的監(jiān)管機制是確保評估及其后續(xù)工作公平公正開展的基石。即便在相同的試點城市，分布在不同區(qū)域的評估機構(gòu)也無法保證對評估人員的資格遴選要求能完全一致，或是對評定工具運用的熟悉程度都能達到統(tǒng)一水準。加上同一區(qū)域內(nèi)，由于大部分評估機構(gòu)的評估人員流動性不高、受服務(wù)對象相對固定，長此以往，人為干預因素的影響或會逐步擴大，易使評估結(jié)果的公正性、準確性和公信力受到撼動。在這種情況下，部分試點城市選擇將評估工作外包或由指定的部門全權(quán)包攬的行為，更是無形中擴大了機構(gòu)對評估結(jié)果的影響力。評估權(quán)限過于集中，加之現(xiàn)場參與評估的工作人員少(單次評估現(xiàn)場一般由1名評估員或評估專家與1位服務(wù)人員組成)，容易對評估過程監(jiān)督不到位，為人為干預制造機會。

因考慮到人為評估可能在長護險失能評估環(huán)節(jié)中產(chǎn)生準確性與主觀性的隱患，晉江市采用機器“雙盲”評估的方式，并運用于評估流程。然而，在機構(gòu)組織與監(jiān)管方面，由于晉江區(qū)域內(nèi)也僅有一家評估機構(gòu)，還是很難避免陷入?yún)^(qū)域人員流通性小、評估權(quán)限過于集中的局面。這些問題導致失能評估工作的本土化、碎片化、人為化特征仍未能被根除。若評估管理工作難以走向制度化、法治化的軌道，將不利于我國在試點工作結(jié)束后建立統(tǒng)一的長護險制度。

3 《評估標準》的實踐可行性及必要性

為解決上述問題，2021年國家醫(yī)保局等部門在擴大長護險試點時，同步頒發(fā)《評估標準》，使確立并采用統(tǒng)一標準對長護險保障群體進行失能評估成為可能。同時，《評估標準》推動了評估數(shù)據(jù)共享機制，維系制度公平性。

3.1 維系標準統(tǒng)一性

針對長護險失能評估缺乏統(tǒng)一既定標準的問題，《評估標準》從內(nèi)容、指標等方面對現(xiàn)狀作出改善。在評估內(nèi)容方面，該評估體系從“日常生活活動能力”“認知能力”和“感知覺與溝通能力”3個一級指標和12個二級指標的層面，更為全面和規(guī)范地對對評估對象的失能水平和護理需求進行測量和反饋[10]。采集的信息不僅來源于專業(yè)技術(shù)人員評估得出的結(jié)果，也來源于評估對象及其家屬的自我評估，在確立“失能”評估范圍的同時，也能夠在一定程度上避免評估人員對評估結(jié)果的單方面影響過大。在評估標準方面，對系統(tǒng)內(nèi)的每一項評估指標給定解釋、確立評估范圍、做出評估指導的重要性不亞于擁有一套通用的量表本身。因此，該評估體系除去“基本生活自理能力評估量表”解決“評判什么”的問題外，還配套“評估量表使用指南”與“評估分級標準”來解答“如何評判”的問題，針對每一個評估項目給出定義、評判準則以及評分誤區(qū)，為評估人員在實際操作中碰到的具體情況提供指導、規(guī)范與依據(jù)。

3.2 保障制度公平性

公共衛(wèi)生政策的公平性須以相對于選擇性原則(Selectivity)的普及性原則(Universalism)為價值基礎(chǔ)[11]。然而，在資源配置水平未能達到“普及”程度的情況下，決策環(huán)節(jié)需要解決“誰更值得幫助”這一問題?！笆茉u估”作為解決該問題的長護險項目的中心環(huán)節(jié)，連接著長護險政策實施的預期收效與長護險政策獲益群眾的實際獲得感，并對后者產(chǎn)生直接影響。在我國第一批15個長護險試點中，評估環(huán)節(jié)涌現(xiàn)的部分評估主客觀標準參差不齊、評估人員監(jiān)管力度不足的問題在第二批試點工作開展前期得到了重視，《評估標準》的出臺也促進了相應(yīng)制度的完善。

在降低評估過程中人為因素作用的方面，早在2018年就有學者倡議探索建立基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的失能評估管理體系[12]?！对u估標準》中也表示，評估體系的有效落地還需仰仗三項保障機制的建立，其中就包括評估數(shù)據(jù)共享機制[13]。實際上，上海市在近年來就開發(fā)了“上海健康云”，該系統(tǒng)的開發(fā)為疾病史、電子健康檔案等居民衛(wèi)生信息和長護險的失能評估管理體系綁定，為公共衛(wèi)生服務(wù)提供信息數(shù)據(jù)支持提供基礎(chǔ)[14]。電子檔案數(shù)據(jù)開發(fā)為降低評估數(shù)據(jù)采集階段人為操作、修改信息的情況的發(fā)生作出積極嘗試，但卻只能作為失能評估的補充，未對評估過程與評估結(jié)果的監(jiān)管方面公正性提升作出實際舉措。目前，上海的失能評估仍由定點的第三方機構(gòu)完成。在此問題上，成都率先嘗試建立評估專家?guī)旃芾恚啾扔谖薪?jīng)辦機構(gòu)評估、第三方機構(gòu)評估或是政府部門組織評估等管理模式，該方式的隨機性特征成為減少人為干擾因素的關(guān)鍵。

4 《評估標準》在實踐中存在的不足及完善對策

4.1 存在的不足

在肯定現(xiàn)有評估標準及體系的積極作用的同時，從長期護理保險政策實施過程的評估實踐中，也能或多或少地感受到《評估標準》在評估精確度、主觀性、監(jiān)管力三個方面似乎還存在可供完善的空間。

首先，在《評估標準》中，“長期護理失能等級自評表”與“日常生活活動能力評估表”對于特定評估指標的定義及給分范圍受到限制。在對日常生活活動能力進行評估時，以進食為例，失能患者的自理水平必須且只能被歸納為“獨立”“部分獨立”“依賴”3種程度之一，對應(yīng)得分分別為10分、5分、0分。由此，實際操作中，在“部分獨立”的范圍內(nèi)，評估者無法對于較好或是較差一些的自主進食情況、需要輔助進食的頻次高低進行具體而微的給分，評估的精準度就將被減弱。此外，在指標設(shè)置方面，《評估標準》中對失能患者的體格檢查、實驗室檢查及病史等方面的參數(shù)給定還相對滯后，信息采集的準確性有提升的空間。

其次，僅依靠客觀的外部標準還不足以維系政策的“同一性”。由于失能評估的信息采集依靠自我評述與評估員判斷兩部分組成，評估結(jié)果就可能受多方主觀因素影響。在自我描述評價部分，信息主要由失能患者本人或其家屬提供，考慮到疾病對患者本身認知能力的影響以及其與家屬的文化水平、理解差異等因素，自評效果未必能達到該評估標準設(shè)置的預期；在評估員信息采集部分，評估員自身操作嫻熟程度、對評估指南的個性理解、問話方式恰當與否都可能導致評估結(jié)果產(chǎn)生差異。

最后，盡管少數(shù)地區(qū)已經(jīng)依照《評估標準》的建議開展數(shù)據(jù)化管理模式，為建立基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的失能評估管理體系提供了先行經(jīng)驗，但在福州市長護險試點實踐中也認識到現(xiàn)有的實踐體系對于評估人員在流程中期和后期的操作是否專業(yè)、合規(guī)等問題，尚缺乏有效的配套監(jiān)督管理體系[15]，且評估效率有待提高，暫未能實現(xiàn)理想的失能評估。

4.2 完善的對策

制度體系是基于對實踐的反思不斷自我修復和完善，實踐中的《評估標準》在評估精確度、主觀性、監(jiān)管力方面出現(xiàn)的問題也為制度下一步的發(fā)展指明方向?！对u估標準》出臺后，也陸續(xù)有地區(qū)開始實踐地方“特色性”評估體系與國家統(tǒng)一標準的有效銜接[16]?；谝延袑嵺`反思，筆者所在的福建省長護管理團隊以工作與實地調(diào)研經(jīng)驗為依據(jù)，提出“云上評估”模式，用于完善上述失能評估系統(tǒng)在“準確性與客觀性欠佳”和“缺乏配套監(jiān)管機制”方面的不足，為失能評估與管理體系構(gòu)建提供改進方向。

4.2.1 主客一體的標準化評估模式

在已有客觀標準的前提下，針對準確性與客觀性欠佳，提出“云上評估”更側(cè)重于針對人為主觀評判可能造成的困擾提出解決方案，旨在制定統(tǒng)一的失能評估參數(shù)標準等來幫助減輕評估過程中人為主觀因素的影響力。以《評估標準》中的評估指標為基礎(chǔ)，評估員上傳現(xiàn)場采集的失能患者信息資料，“云上評估”系統(tǒng)將依據(jù)給定標準對被評估者的日常生活能力(軀體功能)、認知能力、情緒及問題行為等統(tǒng)一作出更加具體的測評，再結(jié)合疾病史、社會支持或心理類的條目等進行綜合設(shè)計，最后經(jīng)過統(tǒng)計學等大數(shù)據(jù)模型分析，得出關(guān)聯(lián)失能等級的結(jié)論。具體的系統(tǒng)設(shè)計方案可由醫(yī)學領(lǐng)域?qū)I(yè)團隊或有經(jīng)驗的第三方社會機構(gòu)參與合作研發(fā)，抑或是直接向其購買技術(shù)服務(wù)。該機制能將評估工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)化、標準化，減輕人為因素的干擾，包括人為評估可能導致的專業(yè)性誤差.

專業(yè)人才的預備與培養(yǎng)也不可或缺。評估結(jié)果的準確性在很大程度上也受評估人員自身專業(yè)水平的影響。因此，可以通過在高校的康復、護理等醫(yī)學相關(guān)專業(yè)開設(shè)“失能評估”選修課的方式，培養(yǎng)專業(yè)技能水準的后備人才。

4.2.2 多種監(jiān)督管理機制

在試點福州市“云上評估”的工作構(gòu)想，借鑒“福建省政府采購專家?guī)臁?全省一張網(wǎng)，約16900名專家)的管理理念，設(shè)立“評估員庫”和“評估專家?guī)臁?以下簡稱“兩庫”)，實現(xiàn)網(wǎng)上申請、受理評估。針對缺乏配套監(jiān)管機制，提出系統(tǒng)根據(jù)訴求類別隨機流動性匹配“兩庫”成員進行現(xiàn)場采樣初評，并設(shè)置對評估結(jié)果的后續(xù)多種監(jiān)督核查機制，做到公平、公正地開展失能評估工作?！皟蓭臁庇稍圏c城市管理并定期對外開放招納符合條件(具備相應(yīng)的醫(yī)學執(zhí)業(yè)資格)的專業(yè)技術(shù)人員。經(jīng)有關(guān)部門按相關(guān)程序遴選和進行評估專業(yè)技能培訓后，由醫(yī)保主管部門審核、納入“兩庫”管理。入庫時需交納一定的“兩庫”管理抵押金，該款項會在退出“兩庫”管理時，全額退還。此外，對已入庫人員施行的評估工作及其準確度進行監(jiān)管與把控，是保證長護險待遇給付合法性基礎(chǔ)、確認項目基金投入使用公正性的關(guān)鍵。評估結(jié)果的準確性將直接影響基金的使用效率[17]。由此，有必要在系統(tǒng)內(nèi)部同時建立完備的自我評估、監(jiān)察體系，具體體現(xiàn)在：

4.2.2.1 評估方式

①自然申請評估。指長護險待遇申請人初次自然申請評估或距上一次評估結(jié)束180天后再次自然申請的評估。②抽查復檢評估。指單位時間內(nèi)，對所有公示后享受長護險待遇保障的對象按一定比例進行抽查復檢。③異議復檢評估。指單位時間內(nèi)，因?qū)υu估結(jié)果存異議而重新啟動現(xiàn)場采集等評估程序。④復議復檢評估。指單位時間內(nèi)，原評估員/評估專家的鑒定結(jié)果被否定后，其基于異議而申請復議。

4.2.2.2 評估人員分配

在分工問題上，“評估員庫”成員負責對外的“自然申請評估”業(yè)務(wù)；而“評估專家?guī)臁背蓡T主要負責對內(nèi)“抽查復檢評估”“異議復檢評估”“復議復檢評估”方面的工作?，F(xiàn)場采集評估任務(wù)由1名“兩庫”成員和1名評估服務(wù)人員完成后，由3名以上的評估專家組成的小組對相關(guān)資料進行會審并上傳系統(tǒng)，監(jiān)督“兩庫”成員工作的準確性與公正性。后續(xù)審核結(jié)果也將在系統(tǒng)內(nèi)作出公示。若判定結(jié)果為符合長護險保障對象要求，系統(tǒng)將自動把申請人材料移交有關(guān)部門為后續(xù)保障工作作準備。并且，對公示后享受長護險等級保障對象的，30天內(nèi)，有關(guān)部門將按不低于30%的比例進行隨機“抽查復檢評估”。不同類型的評估所產(chǎn)生的相關(guān)費用則根據(jù)評估結(jié)果認定來確定承擔方。如否定評估結(jié)果的異議方需要為再次評估先行墊付費用，若再評估結(jié)果與先前產(chǎn)生出入則由評估的失誤方承擔付費。

4.2.2.3 評估監(jiān)管機制

在評估工作中，“兩庫”成員1年內(nèi)評估發(fā)生1次錯誤的，應(yīng)在錯誤結(jié)果認定之后30天內(nèi)，主動將已領(lǐng)取的評估費用退還至該區(qū)域原委托經(jīng)辦機構(gòu)。系統(tǒng)會對失誤作出黃色標識，但其仍可繼續(xù)保留“兩庫”成員資格。1年內(nèi)評估錯誤發(fā)生2次的，除需退還評估費用外，系統(tǒng)將予以相應(yīng)的信用降級評定并標注紅色警告。1年內(nèi)發(fā)生3次錯誤或發(fā)生評估錯誤后1個月之內(nèi)未主動退還評估費用的，系統(tǒng)除予以相應(yīng)的信用等級評定外，自動從個人“兩庫”管理抵押金中扣除相應(yīng)的評估費用，并將其移出“兩庫”成員名單，并且2年內(nèi)不得再次錄用。

“云上評估”的管理工作可由醫(yī)保主管部門負責，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(即長護險經(jīng)辦機構(gòu))組織實施。經(jīng)辦機構(gòu)可向第三方社會機構(gòu)購買評估服務(wù)，為“云上評估”辦理線下服務(wù)保障工作，包括組織“兩庫”中評估員及評估專家的遴選、評估業(yè)務(wù)人員的專業(yè)教育、對評估結(jié)果的抽檢、異議復核、與評估對象或其監(jiān)護、代理人對接等。該機制設(shè)立對評估工作者事中、事后的監(jiān)督管理能促使評估工作公正和公開化，也能提升評估結(jié)果的客觀性和準確率。