劉 博，張宗強，何 博，侯文蛟

新疆伊寧市兵團四師醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 伊寧 835000

研究表明，頸內(nèi)動脈狹窄（internal carotid stenosis，ICS）除了會加重缺血性腦血管?。╥schemic cerebrovascular disease，ICVD）之外，還會導致認知功能的下降［1］。一般通過頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）、頸動脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）等手術(shù)來進行治療，其中CEA 被很多學者認為是治療ICS 的首選術(shù)式。本研究通過分析120 例接受CEA 和CAS 的重度ICS患者的手術(shù)臨床資料，分析該兩種術(shù)式在治療重度ICS患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年 3 月—2021 年 3 月 120 例重度 ICS 患者，入組標準：術(shù)前接受數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，且經(jīng)檢查確認狹窄程度≥75%［2］；一般情況良好；能夠配合研究的進行；術(shù)前簽署知情同意書。排除標準：有嚴重腦血管病史；有精神疾病史；術(shù)后有嚴重的并發(fā)癥。所選患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各 60 例。觀察組男 35 例，女 25 例；年齡 48～74 歲，平均年齡（61.35±5.72）歲；頸動脈狹窄程度：中度 31 例，重度 29 例。對照組男 29 例，女 31 例；年齡47～75歲，平均年齡（61.56±5.59）歲；頸動脈狹窄程度：中度27例，重度33例。

1.2 方法

對照組采用CAS 治療，首先對于患者進行局部麻醉處理，并用心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者的基本生命體征。然后使用Seldinger 法進行手術(shù)，基本方法是將穿刺針經(jīng)股動脈進入后送入導絲，退出穿刺針時沿著導絲方向送入導管，置入導管后，利用影像設(shè)備對患者進行全腦血管造影，將導絲穿過患者狹窄部位使之進行擴張后直入合適的支架，調(diào)整支架的位置以確保支架可以覆蓋患者的狹窄部位，待到狹窄部位擴張之后將導絲取出。

觀察組采用CEA 治療，先將患者進行全身麻醉后，然后氣管插管，患者采取平臥并將頸肩部墊起約15°角，將頭向?qū)?cè)轉(zhuǎn)向，使胸鎖乳突肌充分顯露，沿胸鎖乳突肌前緣切開，將頸動脈進行分離，以1%利多卡因浸潤封閉頸動脈竇以防止出現(xiàn)頸動脈竇反射造成心跳過緩和血壓驟降。靜脈注射肝素（1 mg/kg），5 min 后檢測活化凝血時間（activated clotting time of whole blood，ACT），如果 ACT 超過200 s，則阻斷頸內(nèi)、頸外和頸總動脈，縱向切開頸總、頸內(nèi)動脈，置入頸動脈旁路管，用剝離器小心地將增厚的內(nèi)膜與外膜剝離。在完全清除增厚的內(nèi)膜和斑塊之后，用7-0 Prolene 滑絲固定頸內(nèi)動脈遠端內(nèi)膜，避免術(shù)后內(nèi)膜夾層的形成或發(fā)生翻轉(zhuǎn)。用肝素水對管腔進行沖洗后，使用頸動脈補片進行補片成形術(shù)，于打結(jié)之前，將頸內(nèi)動脈予以開放再進行阻斷，打結(jié)之后，依次開放頸外、頸總和頸內(nèi)動脈，再度檢測ACT 并根據(jù)結(jié)果，靜脈注射適量的魚精蛋白對肝素進行中和。待切口不再滲血后，留置負壓引流管，并對切口的各層進行縫合。手術(shù)后，仔細觀察患者的病情變化，檢查手術(shù)部位和引流管，血壓應當保持正?；蚵晕⑸?，若有術(shù)后輕微的血壓升高無需進行處理，但若血壓升高嚴重則需采取降壓處理，防止顱內(nèi)出血、腦水腫的發(fā)生。

比較兩組患者治療后認知功能、生存質(zhì)量、臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 評價標準

蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA）［3］進行評價，總分 0～30分，26～30 分為正常，18～25 分為輕度認知功能障礙，10～17分為中度認知功能障礙，<10分為重度認知功能障礙。生存質(zhì)量采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）進行評價［4］，包含生理、心理、社會關(guān)系及環(huán)境4 個維度，各維度均為正向評分，得分越高表明患者生存質(zhì)量越好。

臨床療效［5］：顯效為患者腦部缺血狀態(tài)明顯改善且恢復較好，血管狹窄程度改善>84%；有效為較治療之前相比，患者臨床癥狀發(fā)生明顯改善，60%≤血管狹窄程度改善≤84%；無效為患者經(jīng)治療后臨床癥狀未改善或是血管狹窄程度改善<60%。臨床總有效率=［（顯效率+有效率）/總例數(shù)］×100%。

術(shù)后并發(fā)癥：通過感染、再灌注、腦卒中、神經(jīng)損傷、在狹窄四個方面進行評價。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 WHOQOL-BREF評分、MoCA評分

治療前，兩組 WHOQOL-BREF 評分、MoCA 評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；治療后，兩組WHOQOLBREF 評分、MoCA 評分改善明顯且觀察組顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后WHOQOL-BREF評分、MoCA評分比較結(jié)果（，分）Tab.1 Comparison of WHOQOL-BREF score and MoCA score between two groups before and after treatment（，score）

表1 兩組患者治療前后WHOQOL-BREF評分、MoCA評分比較結(jié)果（，分）Tab.1 Comparison of WHOQOL-BREF score and MoCA score between two groups before and after treatment（，score）

組別例數(shù)WHOQOL-BREF評分MoCA評分治療前65.47±11.06 65.12±11.45 0.1703>0.05觀察組對照組t值P值60 60治療后83.25±12.58 74.54±12.89 4.6059<0.05 t值9.1469 4.2322 P值<0.05<0.05 t值3.6641 2.2001 P值<0.05<0.05治療前20.64±5.53 20.32±4.58 0.3155>0.05治療后24.07±4.69 22.12±4.38 2.3538<0.05

2.2 臨床療效

觀察組臨床總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床總有效率比較結(jié)果［n（%）］Tab.2 Comparison of total clinical effective rate between two groups［n（%）］

2.3 并發(fā)癥總發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較結(jié)果［n（%）］Tab.3 Comparison of total incidence rate of complications between two groups［n（%）］

3 討論

缺血性腦血管病（ischemic ceebral vascular disease，ICVD）是一種神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)性疾病，ICS是其重要發(fā)病原因，動脈粥樣硬化是導致絕大多數(shù)ICS的主要風險因素，患者常出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、黑朦，甚至卒中，其高致殘率和高死亡率極大地威脅著患者的生命安全，對其家庭和社會也容易造成巨大的負擔。因此，ICS的早期診斷和治療對預防ICVD極為重要。研究表明［6］，ICS可引起認知功能障礙，而且狹窄程度愈高，認知功能障礙程度愈重，ICS的解除對認知功能障礙有明顯的改善效果，并且，解除ICS時間越長，認知功能障礙的改善越明顯。

重度ICS 用藥物治療的效果遠不如手術(shù)。歐洲頸動脈外科試驗（ECST）已經(jīng)證明，CEA治療ICS，對于認知功能障礙的改善效果明顯優(yōu)于單純藥物方案。CEA 通過清除增厚的頸動脈內(nèi)膜斑塊，從而可有效預防斑塊脫落引起ICVD；臨床對照研究［7］證明，相比CAS，CEA 可獲得更佳的遠期通暢率，因此被很多學者認為是治療ICS 的首選術(shù)式。從本研究結(jié)果來看，治療前，兩組WHOQOL-BREF 評分、MoCA 評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；治療后，兩組WHOQOL-BREF 評分、MoCA 評分改善明顯且觀察組顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組臨床總有效率顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。綜上所述，CEA 治療重度ICS 的臨床效果顯著，可明顯改善患者頸動脈血運，提升患者認知功能和生存質(zhì)量，且通過該手術(shù)解除ICS 的時間越長，認知功能障礙和生存質(zhì)量的改善效果越發(fā)明顯。