高 峰，杜海平

1.山東省單縣東大醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 菏澤 274300；2.山東省單縣海吉亞醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 菏澤 274300

顱內(nèi)動脈瘤是一種致殘率、致死率較高的腦血管疾病，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因，頸內(nèi) 動 脈（internal carotid artery）- 后 交 通 動 脈（posterior communicating artery，ICA?PcoA）好發(fā)該?。?］。血管內(nèi)治療憑借著微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)勢目前應(yīng)用較多，但由于多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤為寬頸或相對寬頸動脈瘤，術(shù)后易出現(xiàn)瘤頸殘留、栓塞物移動及動脈瘤復發(fā)等問題，利用支架輔助能夠順應(yīng)血管壁并與之緊密貼合，一定程度上解決了這一難題［2］。LVIS 是一種新型顱內(nèi)自膨鎳鈦支架，金屬覆蓋率高達23%，性能介于傳統(tǒng)激光雕刻型支架和密網(wǎng)支架之間，既能保證遠期手術(shù)效果又有較好的血流導向作用［3］。本研究觀察了 LVIS、Enterprise 及 Solitare 3 種支架輔助栓塞治療的效果，以期為ICA?PcoA 提供適合的血管內(nèi)治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選擇2016年3月—2020年3月山東省單縣東大醫(yī)院神經(jīng)外科收治的210例行支架輔助彈簧圈栓塞治療的ICA?PcoA 動脈瘤患者為研究對象，入組前所有患者均根據(jù)載瘤動脈血管直徑、瘤頸寬度、載瘤動脈血管走行與迂曲程度選擇輔助支架。納入標準：經(jīng)CTA、DSA等影像學檢查確診為顱內(nèi)破裂動脈瘤，需要植入支架輔助治療的病例；介入治療發(fā)生在顱內(nèi)破裂動脈瘤發(fā)病后72 h 內(nèi)的病例。排除標準：未破裂動脈瘤、多發(fā)動脈瘤病例；開顱與介入聯(lián)合治療病例。70 例采用LVIS 支架（LVIS組），其中男性 42 例，女性28 例，平均年齡（48.1+5.3）歲，21 例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血（Hunt?Hess 分級為Ⅰ～Ⅱ級11 例，Ⅲ～Ⅳ級10 例），動脈瘤分型為囊狀寬頸動脈瘤65 例，夾層動脈瘤5 例，動脈瘤位置為前循環(huán)62 例，后循環(huán)8 例，動脈瘤直徑<5 mm 18 個，5～15 mm 26 個，>15 mm 26 個。70 例采用Solitare 支架（Solitare 組），男性 40 例，女性 30 例，平均年齡（50.2±5.7）歲，20 例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血（Hunt?Hess 分級：Ⅰ～Ⅱ級10 例，Ⅲ～Ⅳ級10 例），動脈瘤分型為囊狀寬頸動脈瘤65 例，夾層動脈瘤5例，動脈瘤位置為前循環(huán)63 例，后循環(huán)7 例，動脈瘤直徑<5 mm 17 個，5～15 mm 27 個，>15 mm 26 個。70 例采用 Enterprise 支架（Enterprise 組），男性 41例，女性29 例，平均年齡（49.4±4.8）歲，20 例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血（Hunt?Hess 分級：Ⅰ～Ⅱ級 11 例，Ⅲ～Ⅳ級9 例）；動脈瘤分型為囊狀寬頸動脈瘤64例，夾層動脈瘤6 例；動脈瘤位置為前循環(huán)63 例，后循環(huán)7例；動脈瘤直徑<5 mm 16個，5～15 mm 27個，>15 mm 27 個。各組一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者或者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前2～3 h 口服負荷劑量雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，即阿司匹林300 mg＋氯吡格雷225 mg，不能經(jīng)口服藥物者予留置胃管，經(jīng)鼻飼給藥。全麻，平臥位，2 000～4 000 U 全身肝素化抗凝，確保部分活化凝血酶原時間在150～200 s，1 h后減半追加，1 000 U 量維持。采用Seldinger法穿刺股動脈，進行6F 動脈鞘的置入，行全腦DSA 明確動脈瘤位置、大小、形態(tài)，選取合適的角度進行超選3D-DSA，測量瘤體、瘤頸及載瘤動脈寬度，選擇合適的彈簧圈和支架（LVIS、Enterprise 及Solitare），支架長度≥瘤頸7 mm［4］。采用 14（Stryker，USA）微導絲引導，將支架微導管送入載瘤動脈遠端，將21 微導管（MicroVention，USA）送入動脈瘤腔內(nèi)，再根據(jù)動脈瘤相關(guān)測量值，Solitare 支架采用“壓縮支架”、Enterprise支架采用“燈籠”技術(shù)、LVIS支架組給予平直緩慢釋放支架，覆蓋部分、大部分或全部動脈瘤頸。選用合適彈簧圈成籃、填塞、收尾。術(shù)后即刻進行DSA 判斷支架的貼壁性及支架在血管內(nèi)的展開情況。阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）雙抗治療3 個月（動脈瘤破裂者雙抗2 個月），隨后阿司匹林單獨服用1年。

1.3 觀察指標

比較各組支架置入成功率，根據(jù)即刻DSA 結(jié)果按Raymond 標準進行分級：完全填塞為1級，瘤頸顯影為2 級，瘤體顯影為3 級，術(shù)后6 個月復查。分別于術(shù)前及術(shù)后6 個月采用改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）、日常生活活動能力量表（BI 指數(shù)）評價預后。統(tǒng)計術(shù)中及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率，包括血管內(nèi)治療過程中發(fā)現(xiàn)的血管痙攣、血栓形成、支架移位、彈簧圈移位、術(shù)后再出血等。隨訪至術(shù)后1年，統(tǒng)計動脈瘤復發(fā)率，復發(fā)定義為同一病人隨訪造影對比術(shù)后即刻造影的Raymond分級降級，包括從完全栓塞降為瘤頸殘留或不全栓塞，從瘤頸殘留變?yōu)椴蝗ㄈ?/p>

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件對本研究所有數(shù)據(jù)進行分析和處理。計量資料用表示，組間比較采用方差分析及t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。存在理論頻數(shù)小于5的采用Fisher精確概率法，等級資料采用秩和檢驗，以α=0.05作為檢驗標準。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組支架置入成功率比較

LVIS 組支架置入成功率為92.86%（65/70），Solitare 組支架置入成功率為100.0%（70/70），Enterprise 組支架置入成功率為97.14%（68/70），7例失敗原因均為輸送不到位，二次置入成功。LVIS組、Solitare 組和Enterprise 組支架置入成功率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.032，P=0.479）。

2.2 各組術(shù)后即刻、6個月Raymond分級情況比較

LVIS 組術(shù)后即刻、術(shù)后 6 個月 Raymond 分級情況優(yōu)于Solitare 和Enterprise 兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），Solitare 組與Enterprise 組術(shù)后即刻、術(shù)后6 個月Raymond 分級差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 各組術(shù)后即刻、6個月Raymond分級情況比較［n（%）］Table 1 Comparison of Raymond grading immediately and 6 months after operation among different groups［n（%）］

2.3 各組治療前后mRS、BI指數(shù)比較

術(shù)后3個月，各組mRS 0～2分所占比例及BI指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后6 個月，LVIS 組 mRS 0～2 分所占比例、BI 指數(shù)評分均高于術(shù)后 3 個月、Solitare 組和 Enterprise 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），Solitare組和Enterprise組上述指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 各組治療前后mRS、BI指數(shù)比較（）Tab.2 Comparison of mRS and BI index before and after treatment among different groups（）

表2 各組治療前后mRS、BI指數(shù)比較（）Tab.2 Comparison of mRS and BI index before and after treatment among different groups（）

注：與術(shù)后3個月相應(yīng)值相比，1）P<0.05；與Enterprise組術(shù)后相應(yīng)值相比，2）P<0.05。

組別LVIS組Solitare組Enterprise組統(tǒng)計量P值例數(shù)70 70 70術(shù)后6個月78.3±9.81）2）61.2±7.91）62.7±9.51）F=13.913<0.001 mRS 0～2分占比/%術(shù)后3個月21(30.00)18(25.71)16(22.86)χ2=0.223 0.945 BI指數(shù)/分術(shù)后6個月70(100.0)1）2）52(74.29)1）53(75.71)1）χ2=9.194 0.012術(shù)后3個月43.6±8.5 41.6±7.6 44.3±7.1 F=2.674 0.056

2.4 各組手術(shù)并發(fā)癥及復發(fā)率比較

LVIS 組并發(fā)癥發(fā)生率（7.14%，5/70），均為術(shù)中血栓形成，Solitare 組為（24.29%，17/27），其中2 例為術(shù)中破裂出血，6 例為術(shù)中血栓形成，9 例為血管痙攣，和 Enterprise 組為（21.43%，15/70），其中 5 例為術(shù)中血栓形成，10例為血管痙攣，無統(tǒng)計學意義（χ2=4.162，P=0.087）。術(shù)中破裂出血后立即用魚精蛋白中和肝素，血栓形成患者通過導引導管注入鹽酸替羅非班后遠端血管顯影或者微導絲機械碎栓，血管痙攣患者術(shù)中予罌粟堿。

LVIS 組的復發(fā)率（4.29%，3/70）低于 Solitare（18.57%，13/70）組和Enterprise 組（22.86%，16/70），無統(tǒng)計學意義（χ2=5.154，P=0.084）。復發(fā)患者行第2次栓塞術(shù)。

3 討論

20世紀90年代以來，由于支架輔助彈簧圈技術(shù)的成熟，使血管內(nèi)介入治療在顱內(nèi)動脈瘤中的應(yīng)用更為廣泛，其安全性和有效性也逐漸超越了開顱手術(shù)，成為神經(jīng)外科醫(yī)師首先考慮的治療方法［5-6］。支架輔助栓塞治療機制是通過支架良好的順應(yīng)性和貼壁性來支撐彈簧圈，使其更致密的填塞瘤腔，有效改變動脈瘤內(nèi)的血流動力學，產(chǎn)生良好的隔離效果，加速動脈瘤內(nèi)血栓形成，促進瘤頸部新生內(nèi)皮覆蓋，達到載瘤動脈的血運重建［7］。

LVIS/LVIS Jr 的設(shè)計理念是“血流導向”，實現(xiàn)了從傳統(tǒng)支架的載瘤動脈血運重建到新型支架改變血流方向的飛躍，將進入瘤腔的渦流變?yōu)閷恿?，減輕血流對瘤腔的沖擊力，進而降低動脈瘤再次破裂風險［8-9］。在本研究中，LVIS 組的 70 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)動脈瘤再次破裂，而Solitare 組和Enterprise組均有該事件發(fā)生。此外，LVIS的網(wǎng)眼直徑僅為1 mm，有效解決了二代支架的彈簧圈逸出問題［10-11］。在輔助栓塞效果方面，LVIS 的金屬覆蓋率比Enterprise 和Solitaire 更有效的保證致密栓塞，同時可促進瘤腔血栓形成和瘤頸內(nèi)皮細胞覆蓋，即使術(shù)后即刻未形成完全填塞，也會在復查時得到顯著改善［12］。LVIS 還具有根據(jù)瘤頸情況改變自身擴張狀態(tài)的性能（燈籠技術(shù)），可進一步加強致密栓塞效果［13］。本研究中 LVIS 組術(shù)后即刻 Raymond 分級情況優(yōu)于Solitare 和Enterprise 兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術(shù)后6 個月相比于術(shù)后即刻有進一步改善，同時也優(yōu)于術(shù)后6 個月的Solitare、Enterprise兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這些數(shù)據(jù)均充分體現(xiàn)了LVIS良好的輔助栓塞作用，有了支架網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)對動脈瘤頸的覆蓋及支撐，使得瘤腔內(nèi)的彈簧圈被限制凸入載瘤動脈，既保證載瘤動脈通暢，又使動脈瘤栓塞致密。在降低動脈瘤復發(fā)方面，LVIS 也更具優(yōu)勢，本研究LVIS 組術(shù)后1 年內(nèi)動脈瘤復發(fā)率明顯低于 Solitare 組和 Enterprise 組，與 LVIS 支架獨特的血流導向作用，自身的支撐力對載瘤動脈與動脈瘤之間的血流角度帶來了變化有關(guān)，且良好的金屬覆蓋率和促進瘤頸愈合性能也能夠有效防止動脈瘤的復發(fā)［14］。因此，LVIS 組 mRS 0～2 分占比、BI指數(shù)評分更高，術(shù)后恢復更好。

但由于LVIS支架的金屬覆蓋率高，在支架植入過程中對載瘤動脈內(nèi)膜的損傷更嚴重，容易造成術(shù)中血栓形成和術(shù)后載瘤動脈內(nèi)狹窄［15］，本研究中LVIS組的5例急性血栓事件均與之有關(guān)。為降低該風險，應(yīng)注意以下幾點：（1）術(shù)前詳細評估目標血管的彎曲度，以便選取更合適的支架釋放方式，確保支架打開良好；（2）根據(jù)載瘤動脈近端、遠端及瘤頸直徑等綜合指標判斷支架直徑，但要以遠端為主［16］；（3）操作過程中動作宜緩慢、輕柔，盡量減少對載瘤動脈內(nèi)膜的損傷和由此引起的血流動力學改變；（4）手術(shù)前后嚴格執(zhí)行抗血小板和抗凝治療。此外，研究中發(fā)現(xiàn)對于復雜的動脈瘤類型，比如夾層動脈瘤，應(yīng)用LVIS 顱內(nèi)支架取得了很好的效果，術(shù)后復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率較低，但是差異無統(tǒng)計學意義，此外，研究中3組患者術(shù)后3個月mRS 0～2分占比均≤30.0%，可能與病例數(shù)較少、均為顱內(nèi)破裂動脈瘤有關(guān)，因此，仍需擴大樣本量，進一步觀察其長期療效及安全性。

綜上所述，LVIS 支架輔助栓塞治療對ICAPcoA 動脈瘤的栓塞效果好，安全性高，復發(fā)率低，但要注意術(shù)中血栓形成和術(shù)后載瘤動脈狹窄。