朱孔瑞

臨沂市人民醫(yī)院骨科，山東臨沂 276000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee replacement,TKA）是目前臨床公認(rèn)的失血量較大手術(shù)之一。TKA需要很大的截骨量和軟組織剝離面積才能夠使膝關(guān)節(jié)得到充分的松解，盡管通過術(shù)中使用止血帶、術(shù)后控制血壓能夠降低出血量，但是患者的總失血量仍然較多，這也是臨床一直以來關(guān)注的重點(diǎn)問題[1]。根據(jù)大量的臨床研究報(bào)道，TKA術(shù)失血量與手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、引流放置及夾閉時(shí)間、止血藥物等均有關(guān)，其中關(guān)于夾閉引流管的報(bào)道最多[2-4]。越來越多的研究初步證明了夾閉引流管能夠減少術(shù)后引流，但是對(duì)夾閉時(shí)間和失血量的關(guān)系以及對(duì)肢體造成的影響方面的研究仍然存在很大不足[5]。本次研究在排除手術(shù)時(shí)間、止血藥等其他因素的影響下，選取2018年6月—2021年10月在臨沂市人民醫(yī)院60例行TKA術(shù)治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，對(duì)夾閉引流管的時(shí)間對(duì)TKA術(shù)后出血量及肢體腫脹的影響開展了臨床對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院接受TKA手術(shù)治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，使用PEMS3.1軟件根據(jù)術(shù)后引流方式的不同將患者分成研究組和對(duì)照組，每組30例。研究組男19例，女11例；年齡59～77歲，平均（68.23±5.31）歲。對(duì)照組男18例、女12例；年齡58～76歲，平均（67.49±5.65）歲。兩組患者均對(duì)本研究知情并簽署同意書，在獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行研究。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷治療指南作為本次研究的診斷納入標(biāo)準(zhǔn)[6]；排除合并嚴(yán)重高血壓糖尿病者、凝血機(jī)制障礙者、長期使用抗凝藥物、長期使用類固醇藥物、應(yīng)用腫瘤型假體患者。

1.3 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備相同，常規(guī)檢查心肺功能、肝腎功能、凝血功能，明確無手術(shù)禁忌證。術(shù)前1周所有患者停止使用對(duì)凝血功能有影響的藥物。醫(yī)護(hù)人員測(cè)量患者患肢髕上10 cm和髕下10 cm的周徑。為患者拍攝雙下肢全長負(fù)重位和患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨軸位的X線片，明確假體型號(hào)。術(shù)前2 h常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

手術(shù)方式：兩組患者手術(shù)方式相同。為患者行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。術(shù)中使用充氣止血帶進(jìn)行止血，時(shí)間低于2 h。于患側(cè)膝蓋前方正中及內(nèi)側(cè)髕旁入路，松解軟組織后視情況選擇是否松解后關(guān)節(jié)囊與外支持帶。通過髓內(nèi)定位進(jìn)行股骨截骨，髓外定位進(jìn)行脛骨截骨。選擇合適的假體后安裝，修整髕骨并縫合關(guān)節(jié)囊后將在關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管，外接引流瓶，將切口關(guān)閉。常規(guī)加壓包扎后完成手術(shù)。

術(shù)后處理：術(shù)后患者需控制血壓水平在收縮壓120～130 mmHg內(nèi)，血糖水平8～10 mmol/L。照組患者術(shù)后6 h內(nèi)持續(xù)負(fù)壓引流；觀察組患者術(shù)后6 h內(nèi)，每隔2 h開放10 min引流管。所有患者術(shù)后均接受6 h冰敷及加壓包扎。術(shù)后3 d內(nèi)均使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后12 h使用費(fèi)分子肝素鈉預(yù)防血栓治療9 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄患者術(shù)前的血紅蛋白水平（hemoglobin,Hb）及紅細(xì)胞壓積（hematokrit,Hct）；術(shù)后20 h的Hb及Hct。

從而計(jì)算患者的總失血量和輸血量，總失血量計(jì)算方式=紅細(xì)胞丟失量/Hct平均值×1 000；Hct平均值=0.5×（Hct術(shù)前＋Hct術(shù)后）。

②采用疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Score,VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后6 h、24 h的疼痛程度，VAS評(píng)分共計(jì)10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后6周的膝關(guān)節(jié)功能，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高代表肢體功能恢復(fù)越好。

③記錄患者術(shù)后1周、2周的髕上10 cm及髕下10 cm周徑，計(jì)算患者肢體腫脹、皮下瘀斑以及血栓栓塞發(fā)生的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

研究中所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)總失血量和輸血量對(duì)比

觀察組患者的總失血量和輸血量均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)總失血量和輸血量對(duì)比[(±s),mL]

表2 兩組患者手術(shù)總失血量和輸血量對(duì)比[(±s),mL]

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值總失血量1 012±125 1 425±238 8.414＜0.001輸血量230±100 310±150 2.430＜0.001

2.2 兩組VAS評(píng)分和HSS評(píng)分對(duì)比

觀察組患者的6 h、24 hVAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后6周的HSS評(píng)分略高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分和HSS評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

表3 兩組患者VAS評(píng)分和HSS評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值VAS評(píng)分6 h 6.58±1.22 7.98±1.26 4.372＜0.001 24 h 4.21±1.35 6.79±1.29 7.568＜0.001 HSS評(píng)分85±8 82±7 1.545 0.127

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者的肢體腫脹、皮下瘀斑發(fā)生人數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

造成TKA失血的原因主要有以下幾方面：大量的截骨、大面積的手術(shù)創(chuàng)面和軟組織松解、髓腔內(nèi)定位造成的髓內(nèi)大量出血以及較多的滑膜清理[7]。也正因如此，TKA術(shù)讓傳統(tǒng)的結(jié)扎、電凝等止血方式失去了效果，加之膝關(guān)節(jié)的生理解剖結(jié)構(gòu)，使得即便進(jìn)行加壓包扎也仍然只能對(duì)關(guān)節(jié)周圍的部分組織產(chǎn)生效果，對(duì)于截骨平面和深在的出血點(diǎn)沒有明顯的作用[8]。所以，放置引流管，避免發(fā)生關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血血腫是TKA術(shù)的操作常規(guī)。關(guān)節(jié)腔血腫會(huì)嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)，使患者出現(xiàn)肢體腫脹疼痛、切口不良反應(yīng)、關(guān)節(jié)感染等，嚴(yán)重時(shí)容易發(fā)生血栓栓塞，影響患者的生命安全[9]。

TKA術(shù)后負(fù)壓引流是現(xiàn)在臨床較為常見的引流方式，通過有效的引流可以降低血腫的形成，從而緩解患者因血腫產(chǎn)生的術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等情況。但是負(fù)壓引流有明顯的缺點(diǎn)，引流消除了創(chuàng)口的密閉填塞作用，導(dǎo)致術(shù)后出血量增加。大量研究顯示，TKA術(shù)后引流不是必須進(jìn)行的，但是這個(gè)觀點(diǎn)沒有得到最終的定論[10-11]，所以TKA術(shù)后閉式引流仍然是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生使用的主要方式[12]。

近些年來隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，臨床對(duì)TKA術(shù)后引流管夾閉的關(guān)注逐漸增多。TKA術(shù)后失血多發(fā)生在術(shù)后2～4 h內(nèi)，通過夾閉引流管能夠產(chǎn)生臨時(shí)填塞的效果，這也讓術(shù)后早期夾管具有可行性。在過去的10年中有很多關(guān)于TKA術(shù)后引流管夾閉的報(bào)道，但是結(jié)論各不相同，尚未統(tǒng)一。理想的引流體系應(yīng)該在不造成過度失血的程度上達(dá)到降低血腫形成的效果。通過夾管來實(shí)現(xiàn)這一愿望，成本要比自體血回輸、纖維蛋白膠、止血藥等簡單的多。袁義等[16]的研究中顯示，早期間斷夾閉引流的患者術(shù)后引流量（184±56）mL、輸血量（240±100）mL明顯低于長時(shí)間引流的患者（P＜0.05）。而本研究對(duì)TKA術(shù)后6 h內(nèi)持續(xù)負(fù)壓引流和早期間斷夾閉引流進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組患者的總失血量為（1 012±125）mL、輸血量為（230±100）mL，均低于對(duì)照組患者的（1 425±238）、（310±150）mL（P＜0.05）。與他人研究中結(jié)果相同，說明通過早期間斷夾閉引流管是可以實(shí)現(xiàn)控制術(shù)后出血量的。筆者分析，早期的引流管夾閉可以提供臨時(shí)的填塞作用，隨后開放充分引發(fā)出血，可以避免形成血腫。TKA術(shù)松開止血帶后血流反應(yīng)性會(huì)增加，特別是在松開止血帶5 min內(nèi)血流會(huì)迎來峰值，可見在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)控制出血至關(guān)重要，這也是臨時(shí)夾管能夠有效降低失血的主要原因。

徐西奎[13]的研究中顯示，術(shù)后2 h開放引流管患者的VAS評(píng)分（3.89±0.52）分要明顯低于4 h開放引流管的患者的（5.68±0.65）分（P＜0.05）。本次研究中對(duì)患者術(shù)后6 h、24 h的疼痛程度進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示觀察組患者的6 h、24 hVAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明早期間斷夾閉引流管能夠緩解TKA術(shù)后疼痛程度，分析原因筆者認(rèn)為，負(fù)壓引流持續(xù)6 h增加了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，使得患者疼痛程度增加，且引流管夾閉的時(shí)間長也會(huì)增加血腫的形成因素，大量的皮下淤血會(huì)刺激局部組織，讓患者感覺到疼痛。而早期間斷夾閉通過避免這一點(diǎn)達(dá)到緩解患者的術(shù)后疼痛的效果。

本次研究中顯示兩組患者術(shù)后6周的HSS評(píng)分相近，這一結(jié)果需要后續(xù)加大力度研究，由于患者在進(jìn)行功能鍛煉功過程中會(huì)受到各種因素影響，包括自身原因、醫(yī)生指導(dǎo)等，所以患者在出院時(shí)評(píng)分結(jié)果并無明顯差距。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)既往相關(guān)研究中[14-15]，有結(jié)果顯示夾管會(huì)造成術(shù)后短時(shí)間內(nèi)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但是從長期效果來看，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響較小。

馬慶薇等[16]的研究顯示引流管夾閉2 h開放患者的并發(fā)癥皮下瘀斑（3.5%）、肢體腫脹（3.5%）的發(fā)生率均要低于4 h（12.5%、12.5%）后開放與6 h開放（15.5%、12.5%）（P＜0.05）。本次研究的最后一項(xiàng)研究對(duì)比了兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，觀察組患者的肢體腫脹、皮下瘀斑發(fā)生人數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組患者血栓栓塞的發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血栓栓塞是TKA術(shù)后最常見也是相對(duì)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率和致死率已經(jīng)在相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中不斷增加，也已受到臨床的廣泛重視。TKA術(shù)后形成血栓主要有以下原因：手術(shù)較大，血液凝固性高；行TKA術(shù)治療的多為老年患者，其血管老化造成血管壁容易受損，尤其是伴有糖尿病、高血壓的患者更容易發(fā)生血栓；術(shù)后的長時(shí)間臥床造成血液流速減慢。目前臨床尚未有明確預(yù)防血栓栓塞的方法。盡管過往研究和本次研究結(jié)果均顯示，通過夾閉引流無法抑制血栓的發(fā)生，但是本次研究術(shù)后采用了低分子肝素鈉防治，僅有1例患者發(fā)生血栓栓塞，本名患者合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，經(jīng)有效治療后安全出院。

綜上所述，本次研究通過改變TKA術(shù)后的夾閉引流管的方式，對(duì)控制患者術(shù)后肢體腫脹、皮下瘀斑的發(fā)生取得了理想的效果。日后還應(yīng)對(duì)間斷夾管的時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步的研究，為促進(jìn)TKA術(shù)治療的患者早日康復(fù)提供有效措施。