肖朝飛

血管性帕金森綜合征是一種神經(jīng)功能性疾病，步態(tài)慌張、目光呆滯、非對(duì)稱肌張力增大等為主要臨床特征，好發(fā)于老年群體，若不能及時(shí)對(duì)其采取有效的治療措施，病情就會(huì)發(fā)展為癡呆、失語等，對(duì)患者的身心及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。藥物是臨床治療該疾病最常使用的方法，常規(guī)西藥治療雖然能在一定程度上減輕癥狀，但是一旦停藥就會(huì)復(fù)發(fā)，而長期服藥會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，安全性較差，且常規(guī)藥物治療無法改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，導(dǎo)致治療具有一定局限性[2]。目前，臨床主張采用多種方法共同治療血管性帕金森綜合征，以達(dá)到強(qiáng)化治療效果的目的。中醫(yī)認(rèn)為該疾病屬于“震顫”“內(nèi)風(fēng)”范疇，主要病理因素為風(fēng)動(dòng)、血瘀，所以治療時(shí)應(yīng)以活血化瘀、祛風(fēng)為原則[3]。田七為多年生草本植物，田七總皂苷是其主要成分，具有活血化瘀、祛瘀生新之效，在此基礎(chǔ)上配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練便可對(duì)患者步態(tài)慌張、非對(duì)稱肌張力增大等運(yùn)動(dòng)癥狀進(jìn)行干預(yù)，從而使其病情獲得整體改善。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是目前治療帕金森的康復(fù)手段之一，其對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、認(rèn)知、疼痛等功能障礙均有一定的改善作用?；诖耍疚奶岢霾捎谩八?理-康”方案治療血管性帕金森綜合征，對(duì)上述各項(xiàng)治療手段的聯(lián)合應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月-2021 年3 月于萍鄉(xiāng)贛西醫(yī)院入院就診的123 例血管性帕金森綜合征患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查與文獻(xiàn)[4]《中國血管性帕金森綜合征診斷與治療專家共識(shí)》中相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；（2）Hoehn-Yahr 分期為3 期及以上；（3）認(rèn)知功能正常；（4）存在運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能不全；（2）合并腦出血、周圍神經(jīng)病變、前庭功能異常；（3）治療依從性差，中途因個(gè)人原因而退出研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組A（41 例）、對(duì)照組B（41 例）和觀察組（41 例）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均對(duì)本研究相關(guān)事宜知曉并簽署同意書。

1.2 方法 對(duì)照組A 采用常規(guī)療法，即指導(dǎo)患者口服多巴絲肼片（生產(chǎn)廠家：上海羅氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10930198，規(guī)格：0.25 g），半片/次，3 次/d，連續(xù)用藥7 d 后將劑量增至1 片/次，3 次/d，治療2 個(gè)月后觀察患者的治療效果。

對(duì)照組B 在對(duì)照組A 的基礎(chǔ)上加用田七粉配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，田七粉、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的具體措施如下，（1）田七粉：將田七粉（生產(chǎn)廠家：廣西芳菲藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z45021522，規(guī)格：5 g）用溫水送服，1.5 g/次，2 次/d。（2）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：①腹式呼吸訓(xùn)練。指導(dǎo)患者取仰臥位或坐臥位，一只手放在胸部，另一只手放在腹部，叮囑其緩慢地進(jìn)行深呼氣、深吸氣，呼氣時(shí)腹部凸起，吸氣時(shí)腹部凹陷，5 min/次，提醒患者不要憋氣。②面部運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮、閉目、皺眉、抿嘴、伸舌等動(dòng)作，各10 次；并發(fā)出“啊”“哦”等聲音，各10 次；在杯子中盛水，讓患者用吸管吹杯中水面。③伸展運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者上肢伸直，雙手手指交叉相握，然后雙上肢行上舉、下伸、左右伸展，各持續(xù)5 s；取坐位將膝蓋、踝背伸直，下肢抬高并持續(xù)5 s；取站立位，雙腳分開，雙手叉腰，旋轉(zhuǎn)腰椎、髖部和頸椎，眼睛注視后方，持續(xù)5 s；整個(gè)伸展運(yùn)動(dòng)的時(shí)間約為10 min。④平衡訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行前后腳站立、單腳站立訓(xùn)練，30 s/次；將某物體放在位于患者30 cm 處，讓患者在不移動(dòng)腳步的情況下伸手觸碰物體，共10 次；指導(dǎo)患者雙腳并攏直立，然后做前、后、左、右傾斜運(yùn)動(dòng)，傾斜時(shí)可配合同側(cè)跨步。上述各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)患者每日均進(jìn)行3 次，治療2 個(gè)月后觀察患者的治療效果。

觀察組采用“藥-理-康”方案進(jìn)行治療，即在對(duì)照組B 的基礎(chǔ)上加用了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS），其中，常規(guī)藥物、田七粉及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法與對(duì)照組A、對(duì)照組B 相同，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）的具體方法如下：儀器為英國Magstim 公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激系統(tǒng)，將儀器配備的滴狀線圈置于患者雙背側(cè)前額葉，與頭皮相切，設(shè)置刺激頻率為1 Hz，初始強(qiáng)度設(shè)置為50%，可根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加強(qiáng)度，以患者對(duì)側(cè)上肢出現(xiàn)抽動(dòng)為宜，頻率為40 次/min，治療時(shí)間為20 min/次，每周5 次，治療時(shí)間為2 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較三組病情改善程度。分別于治療前后采用帕金森病綜合評(píng)分量表（UPDRS）中對(duì)患者的病情改善程度進(jìn)行評(píng)估，該量表包括日常生活（52 分）、運(yùn)動(dòng)功能（56 分）、精神行為（16 分）3 個(gè)維度，分值越高說明患者的癥狀越嚴(yán)重[5]。（2）比較三組步態(tài)變化情況。分別于治療前后采用足印分析法及步態(tài)時(shí)間距離參數(shù)變化量表對(duì)患者的步態(tài)變化情況進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)患者獨(dú)立徒步行走10 m，對(duì)其步寬、步長、步速進(jìn)行測量、記錄，取3 次平均值。（3）比較三組療效。治療結(jié)束后，患者的臨床癥狀、體征均有明顯改善，UPDRS 評(píng)分與治療前相比下降幅度達(dá)50%以上則為顯效；患者的臨床癥狀、體征均有所改善，UPDRS 評(píng)分與治療前相比下降幅度達(dá)20%以上則為有效；患者的臨床癥狀、體征與治療前相比無明顯改善，UPDRS 評(píng)分下降幅度＜20%則為無效[6]?？傆行?顯效+有效。（4）比較三組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。治療前后各抽取患者的靜脈血3、5 mL，采用散射比濁法對(duì)3 mL 血液標(biāo)本中的血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平進(jìn)行測定；采用抗凝管通過低溫離心后分離血漿，運(yùn)用高效液相色譜法檢測患者的血漿多巴胺（DA）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用R4.0.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)（定量）數(shù)據(jù)采用（）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)并應(yīng)用Bonferroni 校正法調(diào)整顯著性P值；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 對(duì)照組A 男28 例，女13 例；年齡62～76 歲，平均（68.94±2.47）歲；病程9 個(gè)月～6 年，平均（3.76±1.50）年；Hoehn-Yahr 分期：3 期21 例，4 期13 例，5 期7 例。對(duì)照組B 男26例，女15 例；年齡60～77 歲，平均（68.54±2.60）歲；病程10 個(gè)月～6.5 年，平均（3.58±1.66）年；Hoehn-Yahr分期：3 期23 例，4 期12 例，5 期6 例。觀察組男27 例，女14 例；年齡61～76 歲，平均（68.24±2.59）歲；病程8 個(gè)月～6 年，平均（3.58±1.62）年；Hoehn-Yahr 分期：3 期22 例，4 期13 例，5 期6 例。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組病情改善程度比較 治療前，三組日常生活、運(yùn)動(dòng)功能、精神行為評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組日常生活、運(yùn)動(dòng)功能、精神行為評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組A 和對(duì)照組B，且對(duì)照組B 均低于對(duì)照組A，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組的病情改善程度比較[分，（）]

表1 三組的病情改善程度比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組A 比較，P＜0.05；△與對(duì)照組B 比較，P＜0.05。

2.3 三組療效比較 三組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.315，P＜0.05），見表2。

表2 三組療效比較[例（%）]

2.4 三組步態(tài)變化情況比較 治療前，三組步寬、步長、步速比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組步寬、步長均長于治療前，步速均大于治療前，且觀察組步寬、步長均長于對(duì)照組A 和對(duì)照組B，步速大于對(duì)照組A 和對(duì)照組B，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，對(duì)照組A 和對(duì)照組B 的步寬和步速比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，對(duì)照組A 和對(duì)照組B 的步長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組的步態(tài)變化情況比較（）

表3 三組的步態(tài)變化情況比較（）

*與治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組A 比較，P＜0.05；△與對(duì)照組B 比較，P＜0.05。

2.5 三組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前，三組CRP、DA 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組CRP 均低于治療前，DA 均高于治療前，且觀察組CRP 均低于對(duì)照組A 和對(duì)照組B，DA均高于對(duì)照組A 和對(duì)照組B，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，對(duì)照組B 的CRP 低于對(duì)照組A，DA 高于對(duì)照組A，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表4 三組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

*與治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組A 比較，P＜0.05；△與對(duì)照組B 比較，P＜0.05。

3 討論

血管性帕金森綜合征具有隱匿性，臨床治療難度較大，皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病、多發(fā)性腔隙性梗死和基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死為該疾病的主要病理類型，一旦患病就會(huì)導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)輸出增加或丘腦皮層通路輸出減少，進(jìn)而發(fā)生步態(tài)障礙、運(yùn)動(dòng)減少等癥狀，使其生活能力下降，并增加家庭負(fù)擔(dān)[7]。因此，需采取有效的方法對(duì)患者的病情進(jìn)行控制，以提高其生活質(zhì)量。目前，多巴絲肼片是臨床治療血管性帕金森綜合征的常用藥物，該藥物是由芐絲肼、左旋多巴組成的復(fù)方制劑，可以為患者補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺含量，并對(duì)腦外癥狀左旋多巴的脫酸效應(yīng)進(jìn)行抑制，從而達(dá)到控制病情的目的，但長期服用該藥物會(huì)使患者的耐藥性增加，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，加上該藥物無法對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙產(chǎn)生作用[8]。因此，臨床主張?jiān)诔Ｒ?guī)藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合其他治療，制定出“藥-理-康”方案，即藥物治療、理療和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的治療方案，在多種治療方法的共同作用下，以促進(jìn)患者整體治療效果的提升。

本研究中，觀察組治療3 個(gè)月后UPDRS 中各維度評(píng)分均低于對(duì)照組A、對(duì)照組B，說明“藥-理-康”方案對(duì)患者的病情改善具有積極影響。血管性帕金森綜合征患者有瘀血阻絡(luò)之象，瘀血參與了整個(gè)病理過程，所以該疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸都可通過觀察患者的瘀血情況得知，治療時(shí)應(yīng)以活血化瘀藥物為主。本研究中所用的田七粉具有活血化瘀的功效，在現(xiàn)代病理學(xué)中，田七粉還可促進(jìn)纖維蛋白溶解，使全血黏滯度降低，進(jìn)而擴(kuò)張腦血管，令血流量增加，改善腦部微循環(huán)障礙，同時(shí)還可使腦耗氧量減少，對(duì)自由基具有抑制作用，能達(dá)到抗氧化的效果[9-10]。人參皂苷、三七皂苷是田七粉的主要成分，其進(jìn)入機(jī)體后可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用，令其生理功能得以維持，進(jìn)而改善腦功能，有利于身體恢復(fù)[11-12]。rTMS 是一種神經(jīng)電生理療法，其具有痛苦小、安全、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，將其用于血管性帕金森綜合征患者的治療中，可以對(duì)其大腦皮質(zhì)的可塑性進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過改變局部電環(huán)境在大腦中的感應(yīng)，并對(duì)神經(jīng)活動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，便可進(jìn)一步促進(jìn)患者病情的改善。

帕金森患者通常步態(tài)慌張，行走時(shí)步伐細(xì)小、雙足擦地、軀干前傾、前沖，加上起步及止步均存在一定難度，雙上肢協(xié)同擺動(dòng)的動(dòng)作減少，因此與正常人相比，帕金森患者的步寬、步長會(huì)較小，步速較慢。正常人步寬為8.35 cm 左右，本研究三組患者治療前步寬均小于8.35 cm，也證實(shí)這一點(diǎn)。本研究觀察組采用“藥-理-康”方案，結(jié)果表明，觀察組治療后步寬、步長均長于對(duì)照組A 和對(duì)照組B，步速大于對(duì)照組A 和對(duì)照組B，說明“藥-理-康”方案可以有效改善患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙。藥物治療僅能改善患者的疾病癥狀，對(duì)于患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙并無明顯改善作用，而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過腹式呼吸訓(xùn)練、面部運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練等方式讓患者的運(yùn)動(dòng)功能獲得改善，如腹式呼吸訓(xùn)練可以增強(qiáng)其腹肌力量，對(duì)其步行時(shí)平穩(wěn)起步非常有利；面部運(yùn)動(dòng)則可以改善患者的表情、語言、飲食等功能；伸展運(yùn)動(dòng)則可幫助患者擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低肌張力；平衡訓(xùn)練可以提高患者對(duì)自身平衡性的控制，幫助其克服邁步時(shí)兩足往復(fù)運(yùn)動(dòng)的困難，各種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者的姿勢控制系統(tǒng)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙均有良好改善，對(duì)其步態(tài)變化產(chǎn)生了積極影響[13-14]。rTMS在改善患者的步態(tài)變化上也具有一定作用，其作用機(jī)制為經(jīng)顱磁刺激可使大腦頂葉后皮質(zhì)的神經(jīng)活動(dòng)增加，所以通過磁刺激對(duì)“小腦-大腦”通路的調(diào)節(jié)作用，可以使患者的步態(tài)與平衡功能的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行連接，從而有利于患者的步態(tài)恢復(fù)。

本研究中，三組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組最高。說明“藥-理-康”方案可保障血管性帕金森綜合征的整體治療有效性。有研究表明，該疾病的發(fā)病機(jī)制與氧化應(yīng)激導(dǎo)致的多巴胺神經(jīng)元細(xì)胞凋亡、免疫功能異常等有關(guān)，由此可知，自由基生成和氧化應(yīng)激在血管性帕金森綜合征的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，因此對(duì)患者采用自由基清除劑和抗氧化劑可以有效阻礙病情發(fā)展。田七粉具有清除自由基、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫和抗細(xì)胞死亡等作用，與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合使用，讓患者在病情獲得有效控制的基礎(chǔ)上還可提高其運(yùn)動(dòng)功能，從而達(dá)到了理想的治療效果[15-16]。而rTMS能影響局部和遠(yuǎn)隔皮層功能，實(shí)現(xiàn)皮層功能的區(qū)域性重建，可促進(jìn)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)興奮性的提高，不僅有助于患者運(yùn)動(dòng)功能、生活能力及精神行為的改善，而且不會(huì)對(duì)認(rèn)知功能、腦電圖產(chǎn)生負(fù)面影響，將其與藥物、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等方法聯(lián)合使用，可進(jìn)一步加強(qiáng)治療效果，促進(jìn)總有效率的提升[17-18]。

經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，血管性帕金森綜合征患者的發(fā)生與發(fā)展與炎癥免疫具有密切關(guān)系，因?yàn)檠装Y反應(yīng)可以誘發(fā)機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，從而對(duì)血-腦脊液屏障產(chǎn)生破壞[19-20]。本研究中，觀察組治療后的CRP 水平均低于對(duì)照組A、對(duì)照組B，DA 水平均高于對(duì)照組A、對(duì)照組B，“藥-理-康”方案可以有效降低患者的炎癥反應(yīng)，提升其DA 水平。rTMS通過特殊波形對(duì)患者的大腦、下丘腦產(chǎn)生直接刺激，可以有效促進(jìn)相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)的分泌與釋放，進(jìn)而提高5-羥色胺、γ-氨基丁酸等水平，有效控制炎癥反應(yīng)，降低CRP 水平，防止DA 丟失[21]。

綜上所述，在血管性帕金森綜合征的臨床治療中使用“藥-理-康”方案對(duì)患者的病情、運(yùn)動(dòng)功能的改善均具有重要意義，值得大力推廣。