孫麗薇

膿毒癥是因細(xì)菌感染進(jìn)入血液循環(huán)引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征，宿主對感染反應(yīng)失調(diào)而出現(xiàn)的一種器官功能障礙，是ICU 患者死亡的重要原因[1-2]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，膿毒癥的發(fā)病率達(dá)437/100 000，死亡率達(dá)17%，每年約530 萬人死于膿毒癥[3]。膿毒癥的病因病機(jī)十分復(fù)雜，疾病異質(zhì)性高，截至目前人們已發(fā)現(xiàn)不少于200 個(gè)與膿毒癥診斷或預(yù)后相關(guān)的標(biāo)志物，但均不夠理想，敏感度與特異度較低。鳶尾素是新發(fā)現(xiàn)的一種骨骼肌與脂肪組織分泌的肌動(dòng)蛋白，具有復(fù)雜的生物學(xué)功能[4]。已有研究表明，其在調(diào)節(jié)血管重塑、葡萄糖穩(wěn)態(tài)、胰島素抵抗等方面具有重要作用，此外它在機(jī)體炎癥的調(diào)控中也可能發(fā)揮作用，高氨血癥具有多器官、多系統(tǒng)毒性作用[5]。本研究推測血清鳶尾素水平和氨水平可能與膿毒癥有關(guān)，就血清鳶尾素和血氨水平對膿毒癥預(yù)后的判斷價(jià)值進(jìn)行了初步探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年5 月-2021 年5 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的80 例膿毒癥患者作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[6]《第3 次膿毒癥和膿毒性休克定義國際共識（sepsis-3）》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入住ICU≥24 h；③成年患者；④具有完整的臨床資料。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病毒性感染、甲狀腺疾病、實(shí)體腫瘤、血液系統(tǒng)及自身免疫性疾??；②近期（4 周內(nèi)）有抗凝治療史；③妊娠期、哺乳期女性。80 例患者，男46 例，女34 例；年齡23～89 歲，平均（62.68±7.58）歲。根據(jù)28 d內(nèi)的生存情況將其分為存活組（n=53）與死亡組（n=27）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者的一般資料（包括性別、年齡等）及入ICU 第1 天的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、D-二聚體（D-D）、血清鳶尾素、血氨等]、急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、有無機(jī)械通氣、血液凈化等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析；采用多因素logistic 回歸分析膿毒癥預(yù)后的獨(dú)立影響因素，并繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析血鳶尾素和氨水平對膿毒癥預(yù)后的判斷效能，計(jì)算曲線下面積（AUC）。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組血清PCT、D-D、鳶尾素、血氨水平及APACHEⅡ評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組性別、年齡、機(jī)械通氣、血液凈化及WBC、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

2.2 膿毒癥預(yù)后影響因素的多因素logistic 回歸分析 以PCT、D-D、鳶尾素、血氨、APACHEⅡ評分為自變量，以膿毒癥預(yù)后（賦值：存活=0，死亡=1）為應(yīng)變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，PCT、APACHEⅡ評分、鳶尾素、血氨均為膿毒癥預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P<0.05），見表2。

表2 膿毒癥預(yù)后影響因素的多因素logistic回歸分析

2.3 相關(guān)性分析 鳶尾素水平與PCT、D-D、APACHEⅡ評分均無相關(guān)性（r=0.093、0.146、-0.113，P>0.05），血氨水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r=0.618，P<0.05）。

2.4 鳶尾素、血氨水平對膿毒癥預(yù)后的判斷效能血清鳶尾素和氨水平判斷膿毒癥預(yù)后的AUC 分別為0.686、0.814，兩者聯(lián)合判斷膿毒癥預(yù)后的AUC為0.903，見表3。

表3 鳶尾素、血氨水平對膿毒癥預(yù)后的判斷效能

3 討論

膿毒癥的病因病機(jī)復(fù)雜，病情變化快，多器官受累，加之缺乏特效療法，死亡率很高，膿毒癥休克的死亡率甚至高達(dá)80%，一直以來都是全世界危重癥學(xué)科的難點(diǎn)[7]。APACHEⅡ評分系統(tǒng)是目前評估膿毒癥嚴(yán)重程度與預(yù)后最常用的方法，為了更好地判斷膿毒癥的病情并指導(dǎo)診療[8]，近些年學(xué)者陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多種與膿毒癥病情和預(yù)后相關(guān)的標(biāo)志物，但是臨床應(yīng)用價(jià)值均有限，如最常使用的CRP 與PCT，雖然足夠靈敏，但特異性不足，對膿毒癥預(yù)后的預(yù)測價(jià)值一般，難以完全滿足臨床需求。因此，還需尋找更加有效的指標(biāo)。

2012 年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Spiegelman 團(tuán)隊(duì)通過運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)骨骼肌表達(dá)過氧化物酶體增殖物激活受體PGC-1α，PGC-1α 能夠上調(diào)FNDC5 的表達(dá)，而下一步FNDC5 便會(huì)被剪切轉(zhuǎn)變?yōu)轼S尾素[9]。研究表明，鳶尾素的生物學(xué)功能十分復(fù)雜，包括以下幾方面：（1）鳶尾素可調(diào)節(jié)線粒體基因的表達(dá)，同時(shí)控制脂肪細(xì)胞褐變表現(xiàn)變化；（2）鳶尾素可增強(qiáng)AKT 的磷酸化，促進(jìn)心肌細(xì)胞增殖；（3）鳶尾素與糖脂代謝密切相關(guān)，鳶尾素水平過低會(huì)加重胰島素抵抗的發(fā)生；（4）鳶尾素可誘導(dǎo)海馬組織中神經(jīng)保護(hù)基因的表達(dá)；（5）鳶尾素可參與炎癥的調(diào)控，具有抗炎和抗氧化應(yīng)激作用，它對腫瘤壞死因子（TNF-α）具有抑制作用[10-13]。目前鳶尾素在膿毒癥中的作用尚缺少報(bào)道，膿毒癥的生理病理變化極為復(fù)雜，包括神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、失控性炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)、代謝紊亂、高分解狀態(tài)、胰島素抵抗等一系列病理反應(yīng)[14-17]，故推測鳶尾素可能參與膿毒癥的發(fā)病過程。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，膿毒癥大鼠心血管作用減弱可能與頭端延髓腹外側(cè)區(qū)的鳶尾素表達(dá)降低有關(guān)，提示鳶尾素可能參與膿毒性休克的血壓下降過程，鳶尾素在中樞的表達(dá)變化與膿毒癥的病理過程相關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示，存活組血清鳶尾素水平明顯高于死亡組（P<0.05）；多因素logistic 回歸分析顯示，血清鳶尾素是膿毒癥預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。

正常人血氨水平很低，肝臟是氨的代謝場所，氨在肝臟可代謝成尿素，后經(jīng)腎臟排出。膿毒癥患者由于多器官功能障礙甚至衰竭，肝臟嚴(yán)重受損，導(dǎo)致氨不能正常代謝而在體內(nèi)蓄積，并對機(jī)體產(chǎn)生毒害作用。目前對于血氨的研究主要集中在肝臟疾病方面，研究表明，血氨水平是肝臟疾病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。本研究結(jié)果顯示，存活組血氨水平明顯低于死亡組，同時(shí)血氨是膿毒癥預(yù)后的獨(dú)立影響因素，相關(guān)性分析顯示，血氨水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r=0.618）。以上提示血清鳶尾素水平和血氨水平均與膿毒癥預(yù)后有關(guān)，繪制ROC 顯示，血清鳶尾素和血氨水平判斷膿毒癥預(yù)后的AUC分別為0.686、0.814，兩者聯(lián)合判斷膿毒癥預(yù)后的AUC 為0.903?？梢娧屮S尾素和血氨聯(lián)合對膿毒癥預(yù)后具有較好的判斷效能。

綜上，血清鳶尾素和血氨聯(lián)合檢測在判斷膿毒癥預(yù)后方面具有潛在的價(jià)值，期待大樣本進(jìn)一步研究。