孫麗薇

膿毒癥是因細菌感染進入血液循環(huán)引起全身性炎癥反應綜合征，宿主對感染反應失調而出現(xiàn)的一種器官功能障礙，是ICU 患者死亡的重要原因[1-2]。一項薈萃分析顯示，膿毒癥的發(fā)病率達437/100 000，死亡率達17%，每年約530 萬人死于膿毒癥[3]。膿毒癥的病因病機十分復雜，疾病異質性高，截至目前人們已發(fā)現(xiàn)不少于200 個與膿毒癥診斷或預后相關的標志物，但均不夠理想，敏感度與特異度較低。鳶尾素是新發(fā)現(xiàn)的一種骨骼肌與脂肪組織分泌的肌動蛋白，具有復雜的生物學功能[4]。已有研究表明，其在調節(jié)血管重塑、葡萄糖穩(wěn)態(tài)、胰島素抵抗等方面具有重要作用，此外它在機體炎癥的調控中也可能發(fā)揮作用，高氨血癥具有多器官、多系統(tǒng)毒性作用[5]。本研究推測血清鳶尾素水平和氨水平可能與膿毒癥有關，就血清鳶尾素和血氨水平對膿毒癥預后的判斷價值進行了初步探討?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年5 月-2021 年5 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的80 例膿毒癥患者作為研究對象。（1）納入標準：①符合文獻[6]《第3 次膿毒癥和膿毒性休克定義國際共識（sepsis-3）》相關診斷標準；②入住ICU≥24 h；③成年患者；④具有完整的臨床資料。（2）排除標準：①合并病毒性感染、甲狀腺疾病、實體腫瘤、血液系統(tǒng)及自身免疫性疾??；②近期（4 周內）有抗凝治療史；③妊娠期、哺乳期女性。80 例患者，男46 例，女34 例；年齡23～89 歲，平均（62.68±7.58）歲。根據(jù)28 d內的生存情況將其分為存活組（n=53）與死亡組（n=27）。本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者的一般資料（包括性別、年齡等）及入ICU 第1 天的實驗室指標[包括白細胞計數(shù)（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、D-二聚體（D-D）、血清鳶尾素、血氨等]、急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、有無機械通氣、血液凈化等。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson 相關分析；采用多因素logistic 回歸分析膿毒癥預后的獨立影響因素，并繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析血鳶尾素和氨水平對膿毒癥預后的判斷效能，計算曲線下面積（AUC）。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組血清PCT、D-D、鳶尾素、血氨水平及APACHEⅡ評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組性別、年齡、機械通氣、血液凈化及WBC、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

2.2 膿毒癥預后影響因素的多因素logistic 回歸分析 以PCT、D-D、鳶尾素、血氨、APACHEⅡ評分為自變量，以膿毒癥預后（賦值：存活=0，死亡=1）為應變量，進行多因素logistic 回歸分析，結果顯示，PCT、APACHEⅡ評分、鳶尾素、血氨均為膿毒癥預后的獨立影響因素（P<0.05），見表2。

表2 膿毒癥預后影響因素的多因素logistic回歸分析

2.3 相關性分析 鳶尾素水平與PCT、D-D、APACHEⅡ評分均無相關性（r=0.093、0.146、-0.113，P>0.05），血氨水平與APACHEⅡ評分呈正相關（r=0.618，P<0.05）。

2.4 鳶尾素、血氨水平對膿毒癥預后的判斷效能血清鳶尾素和氨水平判斷膿毒癥預后的AUC 分別為0.686、0.814，兩者聯(lián)合判斷膿毒癥預后的AUC為0.903，見表3。

表3 鳶尾素、血氨水平對膿毒癥預后的判斷效能

3 討論

膿毒癥的病因病機復雜，病情變化快，多器官受累，加之缺乏特效療法，死亡率很高，膿毒癥休克的死亡率甚至高達80%，一直以來都是全世界危重癥學科的難點[7]。APACHEⅡ評分系統(tǒng)是目前評估膿毒癥嚴重程度與預后最常用的方法，為了更好地判斷膿毒癥的病情并指導診療[8]，近些年學者陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多種與膿毒癥病情和預后相關的標志物，但是臨床應用價值均有限，如最常使用的CRP 與PCT，雖然足夠靈敏，但特異性不足，對膿毒癥預后的預測價值一般，難以完全滿足臨床需求。因此，還需尋找更加有效的指標。

2012 年美國哈佛大學醫(yī)學院Spiegelman 團隊通過運動誘導骨骼肌表達過氧化物酶體增殖物激活受體PGC-1α，PGC-1α 能夠上調FNDC5 的表達，而下一步FNDC5 便會被剪切轉變?yōu)轼S尾素[9]。研究表明，鳶尾素的生物學功能十分復雜，包括以下幾方面：（1）鳶尾素可調節(jié)線粒體基因的表達，同時控制脂肪細胞褐變表現(xiàn)變化；（2）鳶尾素可增強AKT 的磷酸化，促進心肌細胞增殖；（3）鳶尾素與糖脂代謝密切相關，鳶尾素水平過低會加重胰島素抵抗的發(fā)生；（4）鳶尾素可誘導海馬組織中神經保護基因的表達；（5）鳶尾素可參與炎癥的調控，具有抗炎和抗氧化應激作用，它對腫瘤壞死因子（TNF-α）具有抑制作用[10-13]。目前鳶尾素在膿毒癥中的作用尚缺少報道，膿毒癥的生理病理變化極為復雜，包括神經-內分泌系統(tǒng)激活、失控性炎癥、氧化應激反應、代謝紊亂、高分解狀態(tài)、胰島素抵抗等一系列病理反應[14-17]，故推測鳶尾素可能參與膿毒癥的發(fā)病過程。動物實驗表明，膿毒癥大鼠心血管作用減弱可能與頭端延髓腹外側區(qū)的鳶尾素表達降低有關，提示鳶尾素可能參與膿毒性休克的血壓下降過程，鳶尾素在中樞的表達變化與膿毒癥的病理過程相關[18]。本研究結果顯示，存活組血清鳶尾素水平明顯高于死亡組（P<0.05）；多因素logistic 回歸分析顯示，血清鳶尾素是膿毒癥預后的獨立影響因素（P<0.05）。

正常人血氨水平很低，肝臟是氨的代謝場所，氨在肝臟可代謝成尿素，后經腎臟排出。膿毒癥患者由于多器官功能障礙甚至衰竭，肝臟嚴重受損，導致氨不能正常代謝而在體內蓄積，并對機體產生毒害作用。目前對于血氨的研究主要集中在肝臟疾病方面，研究表明，血氨水平是肝臟疾病預后的獨立危險因素[19]。本研究結果顯示，存活組血氨水平明顯低于死亡組，同時血氨是膿毒癥預后的獨立影響因素，相關性分析顯示，血氨水平與APACHEⅡ評分呈正相關（r=0.618）。以上提示血清鳶尾素水平和血氨水平均與膿毒癥預后有關，繪制ROC 顯示，血清鳶尾素和血氨水平判斷膿毒癥預后的AUC分別為0.686、0.814，兩者聯(lián)合判斷膿毒癥預后的AUC 為0.903。可見血清鳶尾素和血氨聯(lián)合對膿毒癥預后具有較好的判斷效能。

綜上，血清鳶尾素和血氨聯(lián)合檢測在判斷膿毒癥預后方面具有潛在的價值，期待大樣本進一步研究。