彭新軍

股骨粗隆間骨折多由意外摔倒后直接或間接暴力所致，雖易愈合，但會出現(xiàn)畸形、髖內(nèi)翻等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。骨折后盡早治療可有效穩(wěn)定復(fù)位，減輕臨床相關(guān)癥狀，目前臨床較為常用的手術(shù)方式包括股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、動力髖螺釘（DHS）等，其中DHS 治療復(fù)雜骨折時患者術(shù)中出血量較高，且術(shù)后易發(fā)生髖內(nèi)翻情況，應(yīng)用率逐漸降低，PFNA 等髓內(nèi)固定技術(shù)逐漸成為治療的更優(yōu)方案，但兩種手術(shù)效果研究仍有爭議[3-5]?；诖?，本研究在高齡股骨粗隆間骨折中分別采用PFNA 與DHS 治療，對比分析其治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入宜春歐陽骨科醫(yī)院2019 年8 月-2021 年2 月收治的64 例高齡股骨粗隆間骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI 等檢查確診；骨折部位伴有嚴(yán)重疼痛癥狀，且存在不同程度功能障礙；患肢呈短縮或外旋等畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能不全；精神障礙；先天性髖關(guān)節(jié)畸形；患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各32 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均給予硬膜外麻醉，醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)其取仰臥位，固定健側(cè)肢體，保持患肢伸直內(nèi)旋15°左右，并墊高使其適當(dāng)傾斜。由醫(yī)護(hù)人員通過手術(shù)實施牽引復(fù)位，使用C 型臂X 線機(jī)（北京東方恵爾圖像技術(shù)有限公司，型號：TCA5 S，國食藥監(jiān)械20053302645）觀察復(fù)位情況，若復(fù)位滿意則可開始實施內(nèi)固定術(shù)。對照組給予DHS 固定，取患髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，切開皮膚及皮下組織，使股骨頸、股骨大粗隆部位充分暴露，將克氏針自股骨頭頂部沿股骨頸插入，在C 型臂X 線機(jī)透視下調(diào)整前傾角，后將髖螺釘與加壓螺釘沿導(dǎo)針打入，拔出導(dǎo)針，選擇適宜DHS 鋼板，經(jīng)皮質(zhì)骨螺釘固定對側(cè)鋼板，后對患者傷口進(jìn)行沖洗，留置導(dǎo)尿管，依次對傷口進(jìn)行縫合。觀察組實施PFNA 固定，于患者大轉(zhuǎn)子頂端切開皮膚，長度約為5 cm，并將皮下組織依次剝離，然后于大轉(zhuǎn)子頂端插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后緩慢插入PFNA 主釘。在C 型臂X 線機(jī)透視下調(diào)整前傾角。PFNA 主釘插入位置成功后，利用瞄準(zhǔn)器緩慢插入保護(hù)套筒，并在C 型臂X 線機(jī)透視下插入導(dǎo)針，至關(guān)節(jié)面下5 mm，選擇適宜螺旋刀片打入關(guān)節(jié)面并鎖定，后利用導(dǎo)向器對遠(yuǎn)端螺釘進(jìn)行鎖定，將主釘尾帽擰入，對傷口進(jìn)行沖洗，逐層縫合。兩組患者術(shù)后均隨訪觀察6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)（1）髖關(guān)節(jié)功能。采用Harris 評分量表評估術(shù)前、術(shù)后6 個月髖關(guān)節(jié)功能，共計4 個維度，包括疼痛（44 分）、功能（47 分）、畸形（4 分）及活動度（5 分），總分100 分，評分越高，則患者髖關(guān)節(jié)功能越好[6]。（2）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。記錄并比較兩組患者手術(shù)、下床負(fù)重及骨折愈合時間，并測量術(shù)中出血量及切口長度。（3）并發(fā)癥。對兩組股骨頭壞死、下肢深靜脈血栓、肢體縮短及骨折愈合延遲等情況進(jìn)行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（并發(fā)癥）用率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料（髖關(guān)節(jié)功能、圍術(shù)期指標(biāo)）以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組18 例男，14 例女；年齡62～86 歲，平均（74.25±2.37）歲；病程3～40 h，平均（21.52±2.36）h；骨折類型：粉碎性骨折5 例，穩(wěn)定性骨折27 例。觀察組17 例男，15 例女；年齡61～85 歲，平均（74.53±2.41）歲；病程2～40 h，平均（21.63±2.45）h；骨折類型：粉碎性骨折6 例，穩(wěn)定性骨折26 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 對比兩組術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后6 個月Harris 評分量表中各維度評分均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[分，（±s）]

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[分，（±s）]

2.3 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)、下床負(fù)重、骨折愈合時間及切口長度均較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.655，P=0.031）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折保守治療需對患肢進(jìn)行持續(xù)性的骨牽引，患者長期臥床易引發(fā)感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，增加治療難度[7-8]。臨床治療股骨粗隆間骨折以手術(shù)為主，可較快穩(wěn)定患者骨折部位，減少臥床時間，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于傷口愈合[9]。

隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，PFNA、DHS 技術(shù)現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用[10]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組髖關(guān)節(jié)功能各維度評分均較高，手術(shù)、下床負(fù)重、骨折愈合時間及切口長度均較短，術(shù)中出血量較少，并發(fā)癥發(fā)生率較低，表明在高齡股骨粗隆間骨折患者中采用PFNA 內(nèi)固定治療相較于DHS 效果更優(yōu)。其原因為DHS 由套管鋼板、可滑動的加壓螺釘組成，能夠緊密固定患者股骨頭頸及股骨干，不但能適應(yīng)關(guān)節(jié)處靈活運(yùn)動，并可達(dá)到滑動與加壓效果，且固定效果較優(yōu)[11-12]。DHS 內(nèi)固定術(shù)有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)治療方式的缺點，但仍存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、手術(shù)與骨折部位接近等不足之處，加之內(nèi)側(cè)支撐較弱，若術(shù)后遇到較大壓力，易導(dǎo)致鋼板斷裂，引起新的骨折，不利于髖關(guān)節(jié)功能改善，影響術(shù)后恢復(fù)。DHS 易破壞血供，損傷骨折部位周圍軟組織，易引發(fā)骨折愈合延遲、下肢靜脈血栓等較多并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效欠佳[13-14]。PFNA 為微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，具有切口小、操作簡單等優(yōu)點，僅需打開外側(cè)皮質(zhì)，不需移除骨質(zhì)，結(jié)合精準(zhǔn)定位設(shè)備，能夠避免對股骨外側(cè)肌群造成損傷，顯著降低股骨距范圍內(nèi)的應(yīng)力，進(jìn)而縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[15-16]。PFNA 手術(shù)實施方式與DHS 不同，以復(fù)位固定為目標(biāo)，不采用螺釘，使用螺旋刀片，具有較強(qiáng)抗扭轉(zhuǎn)能力，能夠有效彌補(bǔ)DHS 缺點，促使骨折斷端負(fù)重點接近髖臼，有利于減少出血量，并促進(jìn)骨折快速愈合[17-18]。高齡股骨粗隆間骨折患者多伴有骨質(zhì)疏松癥狀，DHS 以螺釘嵌入會對骨質(zhì)造成破壞，而PFNA 以螺旋刀片嵌入在打入股骨內(nèi)部同時能夠進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，利于對疏松骨質(zhì)的填壓，具有加強(qiáng)骨質(zhì)斷端支撐力作用，遠(yuǎn)期療效更優(yōu)[19-20]。

綜上所述，與DHS 內(nèi)固定治療相比，PFNA 內(nèi)固定治療效果更優(yōu)，能夠縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，且并發(fā)癥少，改善髖關(guān)節(jié)功能，具有較優(yōu)應(yīng)用價值。