余智濤 張磊 溫建燔

結(jié)腸癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率中位居第3 位，在一些西方國家已成為第2 位惡性腫瘤，給我國和世界各國人民的生活造成了嚴(yán)重影響[1-3]。手術(shù)是治療結(jié)腸癌的首選方法，但是開腹手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)困難，特別是老年結(jié)腸癌患者[4-5]。隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在外科治療中日趨成熟，具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，成為患者青睞的手術(shù)方式，但是關(guān)于腹腔鏡手術(shù)在老年患者中的應(yīng)用報道較少[6-7]。為了尋找更適合老年結(jié)腸癌患者的手術(shù)方式，本研究對廣東省第二人民醫(yī)院收治的85 例老年結(jié)腸癌患者分別進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月-2018 年7 月本院收治的85 例老年結(jié)腸癌手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥65 歲；（2）術(shù)前均未行任何治療；（3）具有較好溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腫瘤；（2）合并嚴(yán)重臟器疾病；（3）合并血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為A 組（n=43）和B 組（n=42）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均已了解本次結(jié)腸癌研究的過程，患者愿意配合治療。

1.2 方法 A 組給予開腹結(jié)腸癌切除術(shù)。幫助患者取截石體位，給予支氣管插管，靜脈方式下全身麻醉，若患病部位在右邊則做腹正中繞臍切口，若病變部位在乙狀結(jié)腸則做下腹正中切口，開腹后，仔細(xì)檢查患者腹腔腫瘤位置、與周圍組織粘連情況等，進(jìn)而切除腫瘤。

B 組給予腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)。幫助患者取截石體位，給予支氣管插管，靜脈方式下全身麻醉，首先建立人工氣腹，壓力保持在12～15 mmHg，于患者臍部開一10 mm 切口，將腹腔鏡以30°斜面置入，探查腹腔內(nèi)情況。若腫瘤存在于左半結(jié)腸，切口則沿主動脈的前方將后腹膜切開，游離腸系膜下血管并結(jié)扎（見圖1A）。然后于左側(cè)Toltd 間隙游離左半結(jié)腸（見圖1B），并將其提出，近端于橫結(jié)腸的左側(cè)切斷，遠(yuǎn)端于距腫瘤邊緣下方5～8 cm 部位切斷，最后采用荷包式縫合。若腫瘤存在于右半結(jié)腸，切口則沿腸系膜上靜脈的前方將后腹膜切開，將回結(jié)腸動靜脈游離并切斷（見圖1C）。然后沿腹后膜的外側(cè)游離右半結(jié)腸，近端在回腸距回盲部20 cm 部位切斷，遠(yuǎn)端于距腫瘤上緣10～12 cm 部位切斷，最后吻合回腸與橫結(jié)腸。若病變部位在乙狀結(jié)腸，則沿降結(jié)腸的右側(cè)將后腹膜切開，將腸系膜下動脈根部游離并結(jié)扎（圖1D）。進(jìn)而切開左腹膜，提出乙狀結(jié)腸，近端部位在距腫瘤10 cm 部位切斷，遠(yuǎn)端部位在距離腫瘤下緣5～8 cm 部位切斷，采用荷包縫合。

圖1 手術(shù)操作關(guān)鍵步驟

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時間。（2）比較兩組術(shù)前和術(shù)后1 d 的血清炎癥因子，包括白介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CPR），檢測方法均采用酶聯(lián)免疫法，采集患者血清后保存于-80 ℃，統(tǒng)一進(jìn)行檢測，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說明。（3）比較兩組術(shù)前和術(shù)后3 個月的血清免疫指標(biāo)，包括血清CD4+、CD8+表達(dá)水平，檢測方法均采用流式細(xì)胞術(shù)，采集患者血清后保存于-80 ℃，統(tǒng)一進(jìn)行檢測，流式細(xì)胞儀器為美國BDPharmingen。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、吻合口出血、吻合口瘺等圍手術(shù)期并發(fā)癥及切口疝、腸梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（5）比較兩組預(yù)后，對所有患者隨訪2 年，觀察是否復(fù)發(fā)及患者生存率。在治療結(jié)束，腫瘤不能被檢測出來之后，體內(nèi)又重新發(fā)現(xiàn)了腫瘤，這種情況被稱為腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；計量資料如患者臨床指標(biāo)，血清炎癥因子等以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料如生存率等以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A 組男26 例，女17 例；年齡65～79 歲，平均（70.2±9.4）歲；病變部位：乙狀結(jié)腸11 例，右半結(jié)腸20 例，左半結(jié)腸12 例。B 組 男27 例，女15 例；年 齡65～81 歲，平 均（70.8±9.6）歲；病變部位：乙狀結(jié)腸12 例，右半結(jié)腸19 例，左半結(jié)腸11 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 B 組手術(shù)時間長于A 組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于A 組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B 組術(shù)中出血量少于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B 組肛門排氣時間、住院時間均短于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

2.3 兩組血清炎癥因子比較 術(shù)前，兩組IL-6、CRP 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，B 組IL-6、CRP 均低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組血清炎癥因子比較（±s）

表2 兩組血清炎癥因子比較（±s）

2.4 兩組免疫指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組CD4+、CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 個月，B 組CD4+、CD8+均高于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組血清免疫指標(biāo)比較[%，（±s）]

表3 兩組血清免疫指標(biāo)比較[%，（±s）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B 組并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，低于A 組的37.21%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.518，P<0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.6 兩組預(yù)后比較 術(shù)后隨訪2 年，結(jié)果顯示，B組有41 例患者生存，生存率為97.62%，3 例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.14%；A 組有41 例患者生存，生存率為95.35%，2 例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.65%。兩組生存率與復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.518、2.826，P>0.05）。

3 討論

結(jié)腸癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤，患者主要表現(xiàn)為排便習(xí)慣、大便性狀改變、部分患者存在腸梗阻、便血等。結(jié)腸癌的發(fā)病原因復(fù)雜，可能與患者機(jī)體炎癥反應(yīng)、飲食、生活不規(guī)律等有關(guān)，進(jìn)而引起機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，分泌免疫因子[8-11]。目前，手術(shù)可以將腫瘤病灶及淋巴結(jié)組織清除，但是傳統(tǒng)手術(shù)方式對患者創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后不能早期下床活動，胃腸功能較差，且身體狀況不佳的患者難以承受，術(shù)后很長時間都處于臥床狀態(tài)，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)可以通過腹腔鏡清晰的視野定位病灶并將其清除，創(chuàng)傷很小，在結(jié)腸癌治療中具有明顯優(yōu)勢[12-14]。同時腹腔鏡手術(shù)在患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)、術(shù)后住院時長等方面具有明顯優(yōu)勢[15-16]。但也有一部分研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)時間較長，安全問題存在隱患，老年患者心、肺等臟器功能較差，并且多數(shù)患者伴有基礎(chǔ)疾病，術(shù)后并發(fā)癥多，腹腔鏡在老年結(jié)腸癌患者的治療中存在較大爭議[17-18]。

本研究對本院收治的85 例老年結(jié)腸癌患者分別進(jìn)行了開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，并對患者臨床指標(biāo)、血清炎癥因子、血清免疫指標(biāo)、并發(fā)癥及預(yù)后進(jìn)行了較全面的分析，結(jié)果顯示，B 組手術(shù)時間長于A 組，提示腹腔鏡手術(shù)時間長于開腹手術(shù)，但差異不明顯，與文獻(xiàn)[4-5]報道有一定差異，可能與醫(yī)生手術(shù)技巧及研究對象的個體差異有關(guān)。B 組術(shù)中出血量少于A 組，肛門排氣時間及住院時間均短于A 組，充分顯示腹腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷小，有利于患者早期恢復(fù)，原因可能與腹腔鏡術(shù)中視野比較清晰，術(shù)者可以對手術(shù)部位進(jìn)行精確定位，且腹腔鏡手術(shù)只需要在患者體內(nèi)開小切口，對患者創(chuàng)傷小，不僅保證了手術(shù)效果，且損傷小。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目并無明顯差異，提示腹腔鏡手術(shù)效果可靠，與此前相關(guān)報道結(jié)果一致[19-20]。B 組術(shù)后1 d 血清炎癥因子均低于A 組，提示腹腔鏡手術(shù)對患者刺激較小，引起的炎癥反應(yīng)較低，這也是患者恢復(fù)較快的一個主要原因。兩組患者術(shù)后1 d 的IL-6 均較術(shù)前下降，可能原因在于原本免疫力相對低下的老年患者術(shù)后出現(xiàn)暫時性免疫抑制所致，但目前尚未有相關(guān)研究報道。CD4+、CD8+在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮重要作用，其數(shù)量的變化代表患者免疫力的高低，術(shù)后3 個月，觀察組CD4+、CD8+水平均高于對照組，可能是因為腹腔鏡手術(shù)對患者損傷小，有利于老年患者腸道功能恢復(fù)，患者術(shù)后可以較早下床活動，同時促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，更早飲食，進(jìn)一步促進(jìn)患者身體功能恢復(fù)，保護(hù)免疫功能。與洪燕等[4]研究相似，均提示腹腔鏡手術(shù)方式可以保護(hù)老年結(jié)腸癌患者免疫功能，對于免疫力較低的老年患者是一個較好的選擇。B 組復(fù)發(fā)率和生存率與A組并無明顯差異，且并發(fā)癥發(fā)生率低，提示腹腔鏡手術(shù)患者預(yù)后較好。手術(shù)操作均會給患者帶來創(chuàng)傷，術(shù)中對患者臟器的牽拉及對患者身體內(nèi)環(huán)境的破壞等，都會引起并發(fā)癥，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷明顯小，暴露臟器的機(jī)會較低，這是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥較低的一個重要原因。本研究通過對老年結(jié)腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，并對患者臨床指標(biāo)、炎癥因子、免疫因子等進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)是老年結(jié)腸癌患者的一個較好選擇，為老年結(jié)腸癌患者的治療提供了可靠的經(jīng)驗，另外也促進(jìn)了本院結(jié)腸癌手術(shù)治療水平的提升。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)可明顯改善老年結(jié)腸癌患者臨床指標(biāo)、血清炎癥因子、免疫指標(biāo)水平，并降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，且其生存率、復(fù)發(fā)率與開腹手術(shù)并無明顯差異。同時，隨著腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)完善及醫(yī)生手術(shù)操作熟練程度的增加，腹腔鏡有可能成為治療老年結(jié)腸癌的主要方式。另外，老年患者多合并較多基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓等，合理控制患者伴隨疾病也是促進(jìn)患者身體康復(fù)的重要因素。本研究由于時間等限制難免存在一定不足，怎樣促進(jìn)患者的恢復(fù)，還需要不斷努力。