余智濤 張磊 溫建燔

結腸癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率中位居第3 位，在一些西方國家已成為第2 位惡性腫瘤，給我國和世界各國人民的生活造成了嚴重影響[1-3]。手術是治療結腸癌的首選方法，但是開腹手術對患者創(chuàng)傷較大，術后恢復困難，特別是老年結腸癌患者[4-5]。隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術的發(fā)展，腹腔鏡手術在外科治療中日趨成熟，具有切口小、術后恢復快等優(yōu)勢，成為患者青睞的手術方式，但是關于腹腔鏡手術在老年患者中的應用報道較少[6-7]。為了尋找更適合老年結腸癌患者的手術方式，本研究對廣東省第二人民醫(yī)院收治的85 例老年結腸癌患者分別進行了腹腔鏡手術和開腹手術，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月-2018 年7 月本院收治的85 例老年結腸癌手術患者。納入標準：（1）均符合結腸癌診斷標準，且年齡≥65 歲；（2）術前均未行任何治療；（3）具有較好溝通能力。排除標準：（1）合并其他腫瘤；（2）合并嚴重臟器疾??；（3）合并血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)手術方式將患者分為A 組（n=43）和B 組（n=42）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均已了解本次結腸癌研究的過程，患者愿意配合治療。

1.2 方法 A 組給予開腹結腸癌切除術。幫助患者取截石體位，給予支氣管插管，靜脈方式下全身麻醉，若患病部位在右邊則做腹正中繞臍切口，若病變部位在乙狀結腸則做下腹正中切口，開腹后，仔細檢查患者腹腔腫瘤位置、與周圍組織粘連情況等，進而切除腫瘤。

B 組給予腹腔鏡結腸癌切除術。幫助患者取截石體位，給予支氣管插管，靜脈方式下全身麻醉，首先建立人工氣腹，壓力保持在12～15 mmHg，于患者臍部開一10 mm 切口，將腹腔鏡以30°斜面置入，探查腹腔內情況。若腫瘤存在于左半結腸，切口則沿主動脈的前方將后腹膜切開，游離腸系膜下血管并結扎（見圖1A）。然后于左側Toltd 間隙游離左半結腸（見圖1B），并將其提出，近端于橫結腸的左側切斷，遠端于距腫瘤邊緣下方5～8 cm 部位切斷，最后采用荷包式縫合。若腫瘤存在于右半結腸，切口則沿腸系膜上靜脈的前方將后腹膜切開，將回結腸動靜脈游離并切斷（見圖1C）。然后沿腹后膜的外側游離右半結腸，近端在回腸距回盲部20 cm 部位切斷，遠端于距腫瘤上緣10～12 cm 部位切斷，最后吻合回腸與橫結腸。若病變部位在乙狀結腸，則沿降結腸的右側將后腹膜切開，將腸系膜下動脈根部游離并結扎（圖1D）。進而切開左腹膜，提出乙狀結腸，近端部位在距腫瘤10 cm 部位切斷，遠端部位在距離腫瘤下緣5～8 cm 部位切斷，采用荷包縫合。

圖1 手術操作關鍵步驟

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組臨床指標，包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、淋巴結清掃數(shù)目、住院時間。（2）比較兩組術前和術后1 d 的血清炎癥因子，包括白介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CPR），檢測方法均采用酶聯(lián)免疫法，采集患者血清后保存于-80 ℃，統(tǒng)一進行檢測，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作嚴格按照說明。（3）比較兩組術前和術后3 個月的血清免疫指標，包括血清CD4+、CD8+表達水平，檢測方法均采用流式細胞術，采集患者血清后保存于-80 ℃，統(tǒng)一進行檢測，流式細胞儀器為美國BDPharmingen。（4）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、吻合口出血、吻合口瘺等圍手術期并發(fā)癥及切口疝、腸梗阻等遠期并發(fā)癥。（5）比較兩組預后，對所有患者隨訪2 年，觀察是否復發(fā)及患者生存率。在治療結束，腫瘤不能被檢測出來之后，體內又重新發(fā)現(xiàn)了腫瘤，這種情況被稱為腫瘤復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析；計量資料如患者臨床指標，血清炎癥因子等以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料如生存率等以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A 組男26 例，女17 例；年齡65～79 歲，平均（70.2±9.4）歲；病變部位：乙狀結腸11 例，右半結腸20 例，左半結腸12 例。B 組 男27 例，女15 例；年 齡65～81 歲，平 均（70.8±9.6）歲；病變部位：乙狀結腸12 例，右半結腸19 例，左半結腸11 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較 B 組手術時間長于A 組，淋巴結清掃數(shù)目少于A 組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B 組術中出血量少于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B 組肛門排氣時間、住院時間均短于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

2.3 兩組血清炎癥因子比較 術前，兩組IL-6、CRP 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1 d，B 組IL-6、CRP 均低于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組血清炎癥因子比較（±s）

表2 兩組血清炎癥因子比較（±s）

2.4 兩組免疫指標比較 術前，兩組CD4+、CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3 個月，B 組CD4+、CD8+均高于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組血清免疫指標比較[%，（±s）]

表3 兩組血清免疫指標比較[%，（±s）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B 組并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，低于A 組的37.21%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.518，P<0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.6 兩組預后比較 術后隨訪2 年，結果顯示，B組有41 例患者生存，生存率為97.62%，3 例患者復發(fā)，復發(fā)率為7.14%；A 組有41 例患者生存，生存率為95.35%，2 例患者復發(fā)，復發(fā)率為4.65%。兩組生存率與復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=2.518、2.826，P>0.05）。

3 討論

結腸癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤，患者主要表現(xiàn)為排便習慣、大便性狀改變、部分患者存在腸梗阻、便血等。結腸癌的發(fā)病原因復雜，可能與患者機體炎癥反應、飲食、生活不規(guī)律等有關，進而引起機體發(fā)生免疫應答，分泌免疫因子[8-11]。目前，手術可以將腫瘤病灶及淋巴結組織清除，但是傳統(tǒng)手術方式對患者創(chuàng)傷較大，患者術后不能早期下床活動，胃腸功能較差，且身體狀況不佳的患者難以承受，術后很長時間都處于臥床狀態(tài)，增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡手術可以通過腹腔鏡清晰的視野定位病灶并將其清除，創(chuàng)傷很小，在結腸癌治療中具有明顯優(yōu)勢[12-14]。同時腹腔鏡手術在患者術后腸道功能恢復、術后住院時長等方面具有明顯優(yōu)勢[15-16]。但也有一部分研究認為，腹腔鏡手術時間較長，安全問題存在隱患，老年患者心、肺等臟器功能較差，并且多數(shù)患者伴有基礎疾病，術后并發(fā)癥多，腹腔鏡在老年結腸癌患者的治療中存在較大爭議[17-18]。

本研究對本院收治的85 例老年結腸癌患者分別進行了開腹手術和腹腔鏡手術，并對患者臨床指標、血清炎癥因子、血清免疫指標、并發(fā)癥及預后進行了較全面的分析，結果顯示，B 組手術時間長于A 組，提示腹腔鏡手術時間長于開腹手術，但差異不明顯，與文獻[4-5]報道有一定差異，可能與醫(yī)生手術技巧及研究對象的個體差異有關。B 組術中出血量少于A 組，肛門排氣時間及住院時間均短于A 組，充分顯示腹腔鏡手術對患者創(chuàng)傷小，有利于患者早期恢復，原因可能與腹腔鏡術中視野比較清晰，術者可以對手術部位進行精確定位，且腹腔鏡手術只需要在患者體內開小切口，對患者創(chuàng)傷小，不僅保證了手術效果，且損傷小。兩組淋巴結清掃數(shù)目并無明顯差異，提示腹腔鏡手術效果可靠，與此前相關報道結果一致[19-20]。B 組術后1 d 血清炎癥因子均低于A 組，提示腹腔鏡手術對患者刺激較小，引起的炎癥反應較低，這也是患者恢復較快的一個主要原因。兩組患者術后1 d 的IL-6 均較術前下降，可能原因在于原本免疫力相對低下的老年患者術后出現(xiàn)暫時性免疫抑制所致，但目前尚未有相關研究報道。CD4+、CD8+在機體免疫調節(jié)過程中發(fā)揮重要作用，其數(shù)量的變化代表患者免疫力的高低，術后3 個月，觀察組CD4+、CD8+水平均高于對照組，可能是因為腹腔鏡手術對患者損傷小，有利于老年患者腸道功能恢復，患者術后可以較早下床活動，同時促進胃腸功能的恢復，更早飲食，進一步促進患者身體功能恢復，保護免疫功能。與洪燕等[4]研究相似，均提示腹腔鏡手術方式可以保護老年結腸癌患者免疫功能，對于免疫力較低的老年患者是一個較好的選擇。B 組復發(fā)率和生存率與A組并無明顯差異，且并發(fā)癥發(fā)生率低，提示腹腔鏡手術患者預后較好。手術操作均會給患者帶來創(chuàng)傷，術中對患者臟器的牽拉及對患者身體內環(huán)境的破壞等，都會引起并發(fā)癥，與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術對患者創(chuàng)傷明顯小，暴露臟器的機會較低，這是腹腔鏡手術并發(fā)癥較低的一個重要原因。本研究通過對老年結腸癌患者進行腹腔鏡手術，并對患者臨床指標、炎癥因子、免疫因子等進行分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術是老年結腸癌患者的一個較好選擇，為老年結腸癌患者的治療提供了可靠的經(jīng)驗，另外也促進了本院結腸癌手術治療水平的提升。

綜上所述，腹腔鏡手術可明顯改善老年結腸癌患者臨床指標、血清炎癥因子、免疫指標水平，并降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，且其生存率、復發(fā)率與開腹手術并無明顯差異。同時，隨著腹腔鏡技術的持續(xù)完善及醫(yī)生手術操作熟練程度的增加，腹腔鏡有可能成為治療老年結腸癌的主要方式。另外，老年患者多合并較多基礎疾病，如糖尿病、高血壓等，合理控制患者伴隨疾病也是促進患者身體康復的重要因素。本研究由于時間等限制難免存在一定不足，怎樣促進患者的恢復，還需要不斷努力。