王武華 丁愛(ài)民 胡凌 龍翔 羅小平

急性腦梗死發(fā)生后，輕度的缺血可誘導(dǎo)復(fù)雜的炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促使炎癥介質(zhì)釋放，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，損傷患者的神經(jīng)功能，引發(fā)偏癱、半身不遂等一系列癥狀。隨著我國(guó)老齡人口的日益增多，急性腦梗死的發(fā)病率也逐年遞增，發(fā)病率及致殘率均較高，對(duì)人類生命健康造成嚴(yán)重威脅，現(xiàn)已成為嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。早期對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確地診斷及預(yù)后評(píng)估對(duì)臨床治療方案的制定具有積極意義。多模式磁共振（magnetic resonance，MR）是利用多個(gè)MR 功能成像序列來(lái)綜合診斷及評(píng)價(jià)病變，包含常規(guī)MR 序列、動(dòng)脈自旋標(biāo)記（anerial spin labeling，ASL）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等多種成像技術(shù)，可為臨床疾病的診斷提供更多信息支撐[3-4]?；诖?，本研究旨在分析ASL 聯(lián)合常規(guī)MR 序列、MRA 對(duì)急性腦梗死進(jìn)行診斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值，以期為臨床治療方案的合理選擇提供定量依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.2 預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)及分組方法 急性腦梗死患者預(yù)后情況采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，MRS）評(píng)估，1 分：無(wú)明顯功能障礙；2 分：輕度殘疾；3 分：中度殘疾，日常生活中需要部分幫助，可獨(dú)立行走；4 分：中重度殘疾，日常生活需要他人幫助，且無(wú)法完成獨(dú)立行走；5 分：重度殘疾，臥床，大小便失禁，日常生活完全依賴他人；6 分：死亡[6]。將分值在0～2 分的患者納入預(yù)后良好組，分值在3～6 分的患者納入預(yù)后不良組。

1.3 檢查方法 于患者治療前采用GE Discovery 750 3.0 TMR 掃描儀，8 通道相控頭頸線圈。所有患者取仰臥位，依次進(jìn)行常規(guī)MR 序列[T1WI、T2WI、FLAIR、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）]、MRA 及ASL 掃描。常規(guī)MR 序列掃描參數(shù)：T1WI，TR 取425 ms，TE 取6.4 ms；T2WI，TR取3 598 ms，TE 取107.3 ms；FLAIR，TR 取9 000 ms，TE 取120 ms；DWI，TR 取4 000 ms，TE 取73.5 ms；常規(guī)MR 序列層厚均設(shè)置為6 mm，層間距為0.9 mm。MRA 掃描參數(shù)：TR 取21 ms，TE 取3.4 ms，層厚為0.65 mm，層間距為0。ASL 掃描參數(shù)：TR 取35.9 ms，TE 取5 000 ms，層厚設(shè)置為3 mm。

1.4 圖像分析 全部圖像由2 名具有20 年以上經(jīng)驗(yàn)神經(jīng)影像診斷醫(yī)師共同進(jìn)行觀察與分析，采用隨機(jī)攜帶ASL 分析軟件包對(duì)ASL 圖上的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）值進(jìn)行連續(xù)測(cè)量。對(duì)DWI、MRA 及ASL 圖像進(jìn)行判讀，分析ASL 技術(shù)獲取的CBF 圖并測(cè)量CBF 值，將CBF 圖灌注均勻部位與病灶最大層面的中心部位作為感興趣區(qū)（region of interest，ROI），ROI 的選擇盡量避開(kāi)腦室，并記錄各ROI 的CBF 和表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值，均測(cè)量3 次，并取平均值。當(dāng)梗死病灶灌注不均勻時(shí)，取不同灌注區(qū)的平均CBF 值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)量資料的顯著性檢驗(yàn)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；繪制患者工作特征曲線圖（ROC），并計(jì)算曲線下面積（AUC），檢驗(yàn)多模式MR 參數(shù)對(duì)急性腦梗死預(yù)后的評(píng)估價(jià)值（AUC 值>0.9 表示評(píng)估價(jià)值較高，0.7

2 結(jié)果

2.1 一般資料 98 例患者中男56 例，女42 例；年齡40～74 歲，平均（59.37±4.53）歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～6 h，平均（3.21±0.41）h；病因類型：小動(dòng)脈閉塞型30 例，大腦動(dòng)脈粥樣硬化型45 例，心源性栓塞型23 例；病變側(cè)：左側(cè)76 例，右側(cè)22 例。

2.2 急性腦梗死患者常規(guī)MR 序列、MRA 及ASL影像學(xué)表現(xiàn) 常規(guī)MR 序列：98 例急性腦梗死患者在DWI 序列上可見(jiàn)斑片狀或不規(guī)則形高信號(hào)，在T1WI 上呈等或稍低信號(hào)，在T2WI 與FLAIR 序列像呈稍高信號(hào)，其中41 例患者在FLAIR 序列上表現(xiàn)為有急性梗死灶及周圍區(qū)域血管高信號(hào)征。MRA：98 例患者腦梗死核心均位于責(zé)任血管供血區(qū)，其中12 例患者在MRA 圖像上顯示正常，考慮為小面積梗死。ASL：98 例患者中有76 例出現(xiàn)DWI 高信號(hào)區(qū)灌注異常，其中4 例為高灌注，72 例為低灌注。另22 例患者灌注無(wú)變化，均為中、小面積梗死，其中小面積梗死有18 例，中面積梗死為4 例。

2.3 不同預(yù)后急性腦梗死患者多模式MR 參數(shù)比較 98 例急性腦梗死患者預(yù)后不良45 例，占比45.92%；預(yù)后良好53 例，占比54.08%。預(yù)后不良組ADC、CBF 值均低于預(yù)后良好組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)后急性腦梗死患者ADC、CBF值比較（±s）

表1 不同預(yù)后急性腦梗死患者ADC、CBF值比較（±s）

2.4 多模式MR 參數(shù)對(duì)急性腦梗死預(yù)后的評(píng)估價(jià)值 將急性腦梗死患者預(yù)后情況作為狀態(tài)變量（1=預(yù)后良好，0=預(yù)后不良），多模式MR 參數(shù)ADC、CBF 值為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，ADC、CBF 值單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估急性腦梗死患者預(yù)后的AUC 均>0.7，具有一定的評(píng)估價(jià)值，且聯(lián)合評(píng)估的價(jià)值更高，見(jiàn)表2，圖1。

表2 多模式MR參數(shù)對(duì)急性腦梗死預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

圖1 多模式MR參數(shù)評(píng)估急性腦梗死預(yù)后的ROC曲線

3 討論

煙霧病、高血壓等因素均可誘發(fā)急性腦梗死，患者起病急，病情進(jìn)展快，腦部可產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，嚴(yán)重可危及患者生命[7]。臨床常采取溶栓療法治療急性腦梗死患者，可溶解患者血栓，減輕患者腦組織損傷[8]。盡管溶栓治療急性腦梗死患者的效果已被臨床證實(shí)，但部分患者經(jīng)溶栓治療后仍預(yù)后不良，遺留不同程度的視神經(jīng)萎縮、外展神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[9]。本研究中，98 例急性腦梗死患者預(yù)后不良45 例，占比45.92%，而韋丹等[10]研究顯示，急性腦梗死患者預(yù)后不良發(fā)生率為48.72%，與本研究存在一定差異，可能與治療時(shí)間窗、樣本量有關(guān)。由此可見(jiàn)，急性腦梗死患者具有較高的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，需引起臨床重視。因此，臨床應(yīng)積極尋找合理、有效的影像學(xué)手段評(píng)估急性腦梗死患者預(yù)后情況，指導(dǎo)臨床治療方案的合理選擇，使患者預(yù)后得到最大限度改善。

多模式MR 包含多種成像技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于評(píng)估腦血管病的灌注。其中MRA 檢查可將成像范圍內(nèi)的主要血管及分支全部顯示出來(lái)，但難以將腦膜淺表血管、脈絡(luò)膜的前動(dòng)脈等小動(dòng)脈清晰顯示出來(lái)，且對(duì)血管血流速度的敏感性較低[11]。ASL 檢查無(wú)需注入對(duì)比劑即可獲取腦灌注成像，采用射頻脈沖對(duì)流入腦組織前的動(dòng)脈血質(zhì)子進(jìn)行磁性標(biāo)記并使其形成內(nèi)源性示蹤劑，使其自旋弛豫狀態(tài)發(fā)生改變，不僅可獲得組織圖像，還可獲取組織內(nèi)已被標(biāo)記的血液圖像，同時(shí)可選擇性地顯示主要血管供血區(qū)及側(cè)支循環(huán)血管供血區(qū)的灌注情況，在掃描時(shí)間、空間分辨率方面顯著優(yōu)于其他無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)[12-13]。ASL 檢查還可在腦梗死前期或短暫性局部腦缺血時(shí)，對(duì)腦血流的功能性改變區(qū)清晰成像，利于診斷醫(yī)師對(duì)腦組織的血流儲(chǔ)備能力進(jìn)行評(píng)估，并利用ASL 技術(shù)，了解腦梗死患者急性期的腦部血流動(dòng)力學(xué)變化情況，為臨床疾病的診治提供更多有價(jià)值的信息支撐[14]。有研究指出，急性腦梗死患者臨床預(yù)后與其發(fā)病24 h 后梗死灶周圍ASL 出現(xiàn)高灌注有關(guān)[15]。

本研究將多模式MR 中常規(guī)MR 序列、MRA、ASL 檢查方法聯(lián)合應(yīng)用于急性腦梗死患者預(yù)后評(píng)估中，結(jié)果顯示，預(yù)后不良組ADC、CBF 值均低于預(yù)后良好組（P<0.05），初步推測(cè)多模式MR 可用于評(píng)估急性腦梗死患者預(yù)后。分析原因在于，在DWI 中常以ADC 描述機(jī)體組織中水分子彌散的快慢程度，并可獲取ADC 圖，進(jìn)而量化評(píng)估ADC 值[16]。ADC值在一定程度上可反映機(jī)體局部組織的微循環(huán)血流灌注情況，ADC 值異常降低表明患者病灶缺血程度較重，可增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[17]。ASL 檢查可將區(qū)域灌注情況與解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合，供血血管內(nèi)的動(dòng)脈水質(zhì)子以動(dòng)脈血內(nèi)水質(zhì)子為內(nèi)源性示蹤劑進(jìn)行標(biāo)記，利用供血血管內(nèi)的動(dòng)脈水質(zhì)子流入成像層面與組織內(nèi)交換所引起的信號(hào)減少獲取圖像，對(duì)標(biāo)記前、后圖像進(jìn)行減影處理，獲得高性能CBF 圖，進(jìn)而定量評(píng)估CBF 值[18]。CBF 值異常降低超過(guò)腦代謝儲(chǔ)備能力，患者易發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的局限性腦組織壞死，引發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，預(yù)后較差。因而多模式MR 檢查中ADC、CBF 值等參數(shù)可用于急性腦梗死患者預(yù)后的評(píng)估。

最后，本研究繪制ROC 曲線觀察多模式MR 中常規(guī)MR 序列、MRA、ASL 檢查聯(lián)合評(píng)估急性腦梗死預(yù)后的價(jià)值，結(jié)果顯示，ADC、CBF 值單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估急性腦梗死預(yù)后的AUC 分別為0.791、0.760、0.869，均>0.7，且聯(lián)合評(píng)估價(jià)值較高。因此，臨床可應(yīng)用多模式MR 對(duì)急性腦梗死預(yù)后進(jìn)行定性評(píng)估。但多模式MR 序列較多，檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，而對(duì)于急性腦梗死患者治療關(guān)鍵在于縮短時(shí)間窗，盡早開(kāi)通阻塞血管。因此，臨床在應(yīng)用多模式MR 評(píng)估急性腦梗死患者預(yù)后時(shí)可對(duì)序列參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，盡可能縮短檢查時(shí)間。

綜上所述，多模式MR 可顯示急性腦梗死患者腦血流灌注狀態(tài)，對(duì)急性腦梗死患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值較高，可為臨床個(gè)體化治療方案制定提供定量依據(jù)，以改善患者預(yù)后。