李潔峰 何中華 吳建平 葉偉賢 張小農(nóng)

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是人類動脈系統(tǒng)中的一種常見疾病。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病患者嚴重疾病類型，患者在早期會出現(xiàn)胸悶、胸痛、緊縮感或壓榨感，并伴有出汗和放射性疼痛等心肌壞死癥狀，持續(xù)時間達10 min 以上一般考慮為急性心肌梗死[1-3]。它的病理是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂，導致一支或多支血管完全閉塞，而且發(fā)病突然，患者容易出現(xiàn)心力衰竭、休克、心律失常及猝死等現(xiàn)象，死亡率比較高[4-5]。當前經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療急性心肌梗死的主要手段，且急性心肌梗死患者發(fā)病較急，多數(shù)選擇在急診進行PCI 介入術。但PCI 并不是冠心病患者的治療終點，術后急診PCI 介入術患者可能會出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心力衰竭、嚴重心律失常等不良心血管事件，甚至威脅患者生命安全[6-7]。大量研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者進行PCI 術后實施科學的心臟康復鍛煉，能夠促進機體血液循環(huán)，從而加快患者功能康復進程，改善預后[8-9]。七步法康復運動是一種循序漸進的康復模式，按照患者的術后康復節(jié)奏，制定相應的康復訓練[10]。因此，為了提升急性心肌梗死PCI 術后預后情況，本研究探討一對一指導七步法康復運動對急性心肌梗死PCI 術后患者預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2021 年8 月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的120 例急性心肌梗死患者，所有患者均行PCI 介入治療。納入標準：（1）所有患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果均符合文獻[11]中華醫(yī)學會心血管病學分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標準；（2）心功能Killip分級為Ⅰ、Ⅱ級；（3）起病12 h 內(nèi)對梗死相關血管成功實施急診PCI 術。排除標準：（1）年齡>70 歲；（2）伴有嚴重并發(fā)癥，如嚴重心力衰竭、休克、心律失常、肝腎功能嚴重受損，存在出血傾向；（3）合并精神疾病、認知溝通能力障礙；（4）術后死亡。將所有患者依照隨機數(shù)字分組法分為觀察組與對照組，每組60 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象對本研究均有一定的了解，自愿參與本研究。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)護理與術后康復指導。（1）生命體征監(jiān)測，PCI 術后患者應給予24 h 心電監(jiān)護，記錄患者的呼吸、血壓、心電圖、胸痛變化的情況，嚴密觀察患者的病情，評估心功能恢復情況，加強血壓、血糖、血脂、心率控制的管理；（2）心理護理，通過加強與患者及家屬的交流，了解其需求、顧慮及負性情緒產(chǎn)生的原因，并提供個性化心理疏導，講解臨床成功的病例，耐心地解答患者問題，消除疑慮，使患者調(diào)整心態(tài)，正確面對疾??；（3）飲食指導，告知患者與照顧者飲食應以低脂、低鹽、低膽固醇、易消化食物為主，嚴禁食用油炸、辛辣刺激性食物，少食多餐，多進食新鮮蔬菜和水果，注意蛋白質(zhì)和維生素攝入，避免發(fā)生便秘，注意控制體重，戒煙戒酒；（4）用藥指導，告知患者及其家屬堅持用藥的重要性，指導患者正確使用各類藥物，詳細講解藥物作用、服藥期間注意事項、可能發(fā)生的不良反應等；（5）鍛煉指導，指導患者與照顧者，使得患者在身體允許的情況下，適當進行身體鍛煉，每天20～30 min，每周鍛煉3 次；（6）健康檔案，在患者出院當天為患者建立電話隨訪教育檔案，并通過電話的形式為患者進行相關健康教育；（7）術后1、3 個月，電話提醒患者到院復查，并及時解答患者提出的問題。護理時間為3 個月。

觀察組以對照組為基礎，增加一對一指導七步法康復運動。（1）建立護理小組，建立一對一指導七步法康復運動小組，小組成員包括主治醫(yī)師1 名，有資質(zhì)的心臟康復護士1 名，護士長1 名，責任護士8 名。由主治醫(yī)師與心臟康復護士負責對責任護士進行培訓，主要培訓內(nèi)容包括急性心肌梗死相關知識、治療知識、PCI 術后相關注意事項、康復運動重要性及七步法等。在培訓后對所有責任護士進行考核，考核合格者方可進入到一對一指導七步法康復運動護理中，所有護理過程由護士長進行統(tǒng)一管理。（2）七步法健康教育，待患者術后病情穩(wěn)定后，由護理人員為患者一對一講述心臟康復和七步法運動的重要性，并使用心內(nèi)科重癥監(jiān)護室床旁的平板電腦為患者播放七步法康復運動的相關視頻，包括相關指征、具體操作、訓練流程及注意事項等。（3）運動前評估，術后8 h 主治醫(yī)生和有資質(zhì)的心臟康復護士對患者進行評估，若沒有新發(fā)或再發(fā)的胸痛、心力衰竭失代償征兆、心肌損傷標志物沒有進一步升高、沒有新發(fā)心律失常或心電圖改變，可以開始進行訓練，患者在遙測心電監(jiān)護下由責任護士一對一指導七步法康復運動。不穩(wěn)定的患者待病情穩(wěn)定后進行。訓練停止指征：在訓練過程中若心率超過130 次/min，血壓出現(xiàn)異常，出現(xiàn)氣短、心律失常、房室傳導阻滯等，需要立即停止訓練。（4）七步法康復運動指導，由責任護士對患者進行一對一七步法康復運動指導，①第一步，術后臥床期間對患者進行主動、被動四肢訓練，20 min/次，2 次/d；②第二步，患者在他人協(xié)助下由臥位改為坐位后，再進行被動、主動四肢訓練，20 min/次，2 次/d；③第三步，在攙扶下緩慢步伐行走距離為30 m；④第四步，進行原地踏步運動，10～15 次/d，并以緩慢的步伐行走50 m；⑤第五步，正常行走100 m，并依照實際情況嘗試爬幾節(jié)樓梯，2 次/d；⑥第六步，嘗試爬半層樓梯，正常行走150 m，2 次/d；⑦第七步，嘗試爬一層樓梯，正常行走150 m，2 次/d?；颊叱鲈汉蟛捎玫蛷姸扔醒踹\動，20～30 min/d，每周運動頻率要保持在5 次以上，運動過程中觀察心率變化，使運動心率達到靶心率，靶心率=（220-年齡-靜態(tài)心率）×（60%～80%）+靜態(tài)心率。護理小組采用電話隨訪、微信隨訪與患者保持聯(lián)系，及時了解患者康復動態(tài)，對于出院后自我效能較低的患者，應給予特別關注，增加隨訪次數(shù)，提供相應指導及幫助，以提高患者的自我管理意識及能力。護理時間為3 個月。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組不良情緒。應用簡明心境量表（POMS-SF）評估兩組患者護理前后負面情緒，問卷共由30 個項目組成，包括了緊張-焦慮（5 個條目）、抑郁-沮喪（5 個條目）、憤怒-敵意（5 個條目）、疲乏-遲鈍（5 個條目）、迷惑-混亂（5 個條目）、精力-活動（5 個條目）共6 個維度，前5 個為消極心理狀態(tài)，分數(shù)越高，心境情緒越糟糕，精力-活動為積極心理狀態(tài)，分數(shù)越高，心態(tài)越好。條目回答分為0～4 分（0 分：幾乎沒有，1 分：有一點，2 分：適中，3 分：相當多、4 分：非常多）[12]。（2）比較兩組術后支架再狹窄、血運重建及心力衰竭發(fā)生情況。（3）比較兩組生活質(zhì)量。護理前后應用生活質(zhì)量問卷（WHOQOL-100）評估，主要包含精神/宗教信仰、獨立性、環(huán)境、社會關系、心理、生理共6 個維度，外加總的生活質(zhì)量評分，采用1～5 分評分，均換算成0～100 分，患者得分越高代表生活質(zhì)量越好[13]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男35 例，女25 例；年齡58～70 歲，平均（62.04±2.51）歲；冠心病病程為1～7 年，平均（3.24±1.54）年；心功能Killip 分級為Ⅰ級21 例，Ⅱ級39 例；學歷：小學以下12 例，初中到高中27 例，大專及以上21 例。觀察組男33 例，女27 例；年齡59～70 歲，平均（62.57±2.61）歲；冠心病病程為2～8 年，平均（3.20±1.53）年；心功能Killip 分級為Ⅰ級的18 例，Ⅱ級的42 例；學歷：小學以下17 例，初中到高中28 例，大專及以上15 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不良情緒比較 護理前，兩組迷惑-混亂、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮、疲乏-遲鈍和精力-活動評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后，兩組迷惑-混亂、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮和疲乏-遲鈍評分均低于護理前，且觀察組均低于對照組，而兩組精力-活動評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組不良情緒比較[分，（±s）]

表1 兩組不良情緒比較[分，（±s）]

表1 （續(xù)）

2.3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 觀察組支架再狹窄、血運重建、心力衰竭發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較 護理前，兩組精神/宗教信仰、獨立性、環(huán)境、社會關系、心理、生理及總的生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后，兩組精神/宗教信仰、獨立性、環(huán)境、社會關系、心理、生理及總的生活質(zhì)量評分均高于護理前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

表3 （續(xù)）

3 討論

PCI 介入術是治療急性心肌梗死、冠心病等疾病的常用手段，但臨床上大量患者出現(xiàn)PCI 術后再狹窄現(xiàn)象，從而影響患者生命安全[14-15]。有研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術后運動不足會增加心血管疾病發(fā)生風險，增加不良心血管事件發(fā)生率[16]。當前國內(nèi)對于急性心肌梗死PCI 術后運動康復干預手段比較單一，多為簡單的運動鍛煉，缺乏系統(tǒng)性[17-18]。王巧[19]研究發(fā)現(xiàn)，對急性心肌梗死介入治療患者采取七步法康復訓練聯(lián)合認知護理配合能夠提升患者心功能，降低心臟不良事件發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。七步法屬于一種階梯式康復訓練方案，可以根據(jù)患者實際情況展開心臟功能康復活動，從而確?；颊呓邮芨侠淼目祻陀柧?，避免訓練過度，影響患者功能康復水平[20]。而許多臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單純的七步法康復運動雖然效果顯著，但由于訓練的時間過長，患者容易出現(xiàn)懈怠現(xiàn)象，影響訓練依從性。因此，本研究選取本院急性心肌梗死PCI 術后患者采取一對一指導七步法康復運動，希望能夠為臨床提供參考。

本研究結果表明，護理前，兩組迷惑-混亂、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮、疲乏-遲鈍和精力-活動評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后，兩組迷惑-混亂、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮和疲乏-遲鈍評分均低于護理前，且觀察組均低于對照組，而兩組精力-活動評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此證明，應用一對一指導七步法康復運動能夠進一步減輕患者迷惑、敵意、抑郁和焦慮等不良情緒。這是因為，通過一對一指導七步康復運動能夠借助一對一手段，讓患者得到足夠的重視，同時在訓練過程中也能夠為患者樹立康復信心，提升了傳統(tǒng)健康教育效果，減少患者不良情緒。另外，通過一對一指導七步法康復運動，能夠提升康復效果，從而提升患者治療信心；觀察組患者支架再狹窄、血運重建、心力衰竭發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。由此證明，應用一對一指導七步法康復運動能夠減少患者術后心血管不良事件發(fā)生率。這可能是因為，通過一對一指導七步法有效的康復運動，能夠改善患者局部肌肉代謝能力，增加基礎代謝，減少患者體內(nèi)血脂水平，使得膽固醇在外周組織中分解代謝，調(diào)節(jié)患者機體血脂狀態(tài)，進而減少術后心血管不良事件發(fā)生率。護理前，兩組精神/宗教信仰、獨立性、環(huán)境、社會關系、心理、生理及總的生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后，兩組精神/宗教信仰、獨立性、環(huán)境、社會關系、心理、生理及總的生活質(zhì)量評分均高于護理前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此證明，應用一對一指導七步法康復運動能夠提升PCI 介入術患者遠期預后情況，提高患者生活質(zhì)量。這是因為，應用合理的康復干預后，患者運動康復功能明顯改善，并增加了患者心肺適應能力，逐漸協(xié)調(diào)四肢恢復，增加患者局部肌肉血氧供給，確?；颊呱砉δ芑謴?，進一步提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對進行心肌梗死PCI 介入術后使用一對一指導七步法康復運動能夠進一步減輕患者術后不良情緒，減少不良心血管事件發(fā)生率與死亡率，患者術后生活質(zhì)量較高，對患者預后具有明顯提升作用。