張姍姍 劉楊 李晶 孔晨露 鄭珊紅

直腸癌為消化系統(tǒng)高發(fā)的惡性腫瘤，主要生長在乙狀結(jié)腸和直腸交界位置。流行病學研究顯示，直腸癌發(fā)病率僅次胃癌，在胃腸道腫瘤中發(fā)病率可達26%，而直腸癌發(fā)病率在大腸癌中可占70%，對人們的健康和生命造成嚴重威脅[1]。目前，大部分直腸癌在臨床均需要實施手術(shù)治療，而術(shù)前腸道準備是疾病圍手術(shù)期一項重要工作，完善腸道準備不僅能夠有效清潔腸道，使病變位置充分暴露，而且可降低手術(shù)感染率，為手術(shù)順利進行、提升手術(shù)效果提供重要的基礎(chǔ)保障。以往傳統(tǒng)常規(guī)術(shù)前腸道準備護理只是根據(jù)準備操作流程進行相應(yīng)的基礎(chǔ)護理，缺乏針對性，易使腸道內(nèi)殘留糞便殘渣，對手術(shù)造成不良影響。若患者缺乏對腸道準備知識認識，增加腸道準備中不耐受的發(fā)生率，影響手術(shù)順利進行[2]。基于?？谱o理質(zhì)量指標的護理模式是在腸道準備合格基礎(chǔ)上，實施的?？谱o理措施，通過針對性護理目標實施護理干預，具有全面性和科學性。而穴位貼敷可顯著減少腸道準備中患者的不良反應(yīng)，保證腸道準備的順利實施。本次研究將基于?？谱o理質(zhì)量指標的護理模式聯(lián)合中藥穴位貼敷應(yīng)用在直腸癌術(shù)前腸道準備患者中，分析干預效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 納入80 例2019 年4 月-2021 年4 月在泰安市腫瘤防治院實施手術(shù)治療的直腸癌患者作為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)影像學、組織學檢查確診為直腸癌；（2）符合文獻[3]2019.V1版《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》相關(guān)直腸癌診斷標準；（3）年齡18～65 歲；評估每日大便次數(shù)1、2次；（4）簡明精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE）>24 分，能夠根據(jù)要求服用規(guī)定藥量；（5）術(shù)前1 周未服用胃腸動力藥物或瀉藥。排除標準：（1）既往實施腹部手術(shù)，如闌尾炎手術(shù)、膽囊結(jié)石手術(shù)或婦科手術(shù)；2 d 內(nèi)排便次數(shù)<1 次；（2）合并心功能不全，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ、Ⅳ分級；（3）合并腸道其他疾病，包括消化道腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、腸梗阻及消化道出血；（4）長期臥床，血清白蛋白（albumin，Alb）<35 g/L；（5）醫(yī)囑要求低鈉飲食。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意和批準?；颊吆炗喤R床研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理及中藥穴位貼敷：術(shù)前3 d 囑患者清淡、易消化飲食，可適當攝入維生素及纖維素等食物。術(shù)前1 d，應(yīng)囑患者流質(zhì)飲食。術(shù)日遵醫(yī)囑指導患者服用瀉藥，包括藥物的使用注意事項及方法，了解患者負面心理情緒，給予安慰和鼓勵。中藥穴位貼敷：取中藥陳皮、炒菜服子、姜厚樸、麩炒枳實、檳榔顆粒，各3 g，將上述藥物與水混合，研制成糊狀，將其均勻涂抹在敷貼上，要求藥物厚度達5 cm，藥物用量達2 cm×2 cm。術(shù)前1 d，利用生理鹽水對神闕穴進行清理，將藥物貼于穴位上。干預持續(xù)實施1 周。

1.2.2 研究組 在對照基礎(chǔ)上實施基于?？谱o理質(zhì)量指標的護理模式。

1.2.2.1 明確護理?？浦笜?由科室護士長、主治醫(yī)師、主管護師等5 人，根據(jù)草案2013 年《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備指南》為依據(jù)，將關(guān)鍵詞錄入知網(wǎng)、萬方、PubMed 等數(shù)據(jù)庫，對相關(guān)文獻進行查閱，明確腸道準備合格率為?？谱o理指標，其主要內(nèi)容含義為能夠有效清除腸道內(nèi)液體或固體物質(zhì)，而對腸道黏膜不造成損傷；瀉藥服用順利，且無不適癥狀及其他不良反應(yīng)發(fā)生。

1.2.2.2 干預措施制訂（1）制訂標準化飲食單。對患者是否存在便秘及胃腸蠕動差的情況進行評估，若其存在上述癥狀，需在術(shù)前3 d 將患者具體的飲食情況記錄在飲食單上，內(nèi)容包括攝入飲食種類、量及禁止食用的食物（火龍果、青菜、海帶及大棗等）；術(shù)前1 d 無渣流質(zhì)飲食，攝入食物包括菜湯、米湯。若患者不存在上述癥狀，可在飲食單記錄下列信息：術(shù)前1 d 攝入低纖維飲食，主要包括流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，主要攝入易消化食物，如煮爛面條、稀飯或米湯；禁止攝入水果、帶籽的食物及綠色蔬菜。（2）服藥干預：對患者既往病情情況進行評估，可根據(jù)情況不同選取相應(yīng)的清腸劑。臨床主要以聚乙二醇（PEC）電解質(zhì)清腸劑為主，將藥物與相應(yīng)水混合，囑患者在術(shù)前4～6 h 服藥，共2～3 L，第一次服藥后，每10 分鐘服用250 mL，藥物應(yīng)在2 h 內(nèi)服完。對無法耐受藥物口感患者，可利用無色無渣飲品替代白水與藥物混合。（3）階段性知識宣教。①入院時：評估患者飲食情況、有無基礎(chǔ)疾病、便秘、腸道疾病等對腸道準備造成影響因素，同時了解其對腸道準備認知和了解。②術(shù)前1 d：將腸道準備單發(fā)放給每位患者，并進行一對一的知識宣教，宣教內(nèi)容包括腸道準備的目的、重要性、如何控制飲食、瀉藥應(yīng)用方法、腸道清潔大便評估。③初次服藥前宣教：在固定時間，提醒患者遵醫(yī)囑服藥，并觀察排便次數(shù)及時間；教會患者對大便形態(tài)進行觀察；告知其在服藥過程中，可通過間歇性慢跑、散步提升瀉藥效果。在服藥期間，責任護士應(yīng)定時進行床旁檢查，對其服藥情況進行落實。④術(shù)日清晨宣教：囑患者對最后一次排出大便的情況進行觀察，并讓責任護士觀看。將合格糞便情況圖片粘貼在病室?guī)鶅?nèi)，囑患者可自行進行對照。術(shù)前持續(xù)干預1 周。

1.3 觀察指標及評價標準（1）觀察兩組干預前后患者對腸道準備相關(guān)知識知曉情況，利用本院自制腸道準備知識調(diào)查表，表內(nèi)共有4 個項目，包括腸道準備意義、飲食控制、規(guī)范服藥及通過大便判斷腸道清潔度，各項目總分為0～25 分，分數(shù)越高表示患者對相關(guān)知識掌握越好[4]。（2）腸道清潔達標率：主要通過肉眼和阿龍奇克評價量表（Aronchick scale）評分進行評估[5]。肉眼大便觀察：在實施手術(shù)前，觀察患者末次排出水清樣便的性質(zhì)、顏色、形狀及次數(shù)，將其分為4 級，良好、較好、較差、差，肉眼大便合格率=（良好例數(shù)+較好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。Aronchick scale 評分：此評分由內(nèi)鏡工作人員評估及記錄。1 分：表示優(yōu)，腸道內(nèi)僅有少量清澈液體，腸黏膜95%以上均可見；2 分：表示良，腸道內(nèi)可見大量透明液體，但腸黏膜90%以上均可見；3 分：表示一般，腸道內(nèi)可見少量固體糞渣，可清除，但腸黏膜仍存在90%以上可見；4 分：表示差，腸道內(nèi)見大量固體糞渣，無法清除，檢查腸黏膜可見程度≤90%；5 分：表示極差，腸內(nèi)可見大量固體糞渣，應(yīng)重新實施腸道準備。鏡下腸道合格率=（1 分例數(shù)+2 分例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）對腸道準備耐受程度：通過了解腸道準備舒適程度，利用Likert 5 評分法評估。0 分：無不適感受；1 分：僅有輕度不適，可耐受檢查；2 分：耐受尚可，中度不適；3 分：重度不適，可配合，但無法耐受；4 分：出現(xiàn)極度不適，無法配合[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 資料數(shù)據(jù)均錄入統(tǒng)計學軟件SPSS 27.0，符合正態(tài)分布計量資料采用（±s）表示，組間比較進行t檢驗；計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用率（%）表示，組間比較進行χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組性別、年齡、腫瘤距肛門距離、臨床分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組干預前后對腸道準備相關(guān)知識知曉情況評分比較 干預前，兩組對各項腸道準備相關(guān)知識知曉情況評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，研究組對腸道準備意義、飲食控制、規(guī)范服藥及通過大便判斷腸道清潔度等腸道準備相關(guān)知識知曉情況評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組干預前后對腸道準備相關(guān)知識知曉情況評分比較[分，（±s）]

表2 兩組干預前后對腸道準備相關(guān)知識知曉情況評分比較[分，（±s）]

2.3 兩組腸道清潔達標率及患者耐受程度比較 研究組肉眼大便合格率、鏡下腸道合格率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組對腸道準備的耐受程度優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組腸道清潔達標率及患者耐受程度比較[例（%）]

3 討論

腸道準備為直腸癌手術(shù)前重要的環(huán)節(jié)，其通過清除腸道內(nèi)的糞便，為手術(shù)實施提供清晰視野的同時，減少細菌定植，預防術(shù)中、術(shù)后感染，提升手術(shù)安全性[7]。雖然腸道準備對直腸癌手術(shù)具有重要作用和意義，但在腸道準備的過程中患者因素、藥物因素、護理人員因素等均會對腸道清潔度造成不良影響，患者在此過程中也易出現(xiàn)不耐受的情況，增加其痛苦感受的同時，影響手術(shù)順利進行[8]。研究顯示，針對性、科學性護理措施可顯著提升腸道準備的合格率，緩解患者不耐受反應(yīng)[9]。為此，本次研究將基于專科護理質(zhì)量指標的護理模式聯(lián)合中藥穴位貼敷應(yīng)用在直腸癌術(shù)前腸道準備中。

基于專科護理質(zhì)量指標護理模式是針對腸道準備患者具體情況實施的護理干預措施，其結(jié)合循證理論，通過文獻查閱、資料的收集及患者實際情況，制訂針對性腸道準備干預措施，從患者認知、對腸道清潔判斷、遵醫(yī)囑用藥及飲食情況等全方面進行干預，顯著提升干預效果[10-11]。中藥穴位貼敷充分利用中醫(yī)穴位理論方法，選取重要穴位進行貼敷，使藥物自穴位進入機體血液循環(huán)，從而達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血的目的[12-13]。本次研究結(jié)果顯示，相比對照組，研究組對腸道準備意義、飲食控制、規(guī)范服藥及通過大便判斷腸道清潔度等腸道準備相關(guān)知識知曉情況評分均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與葛伏林等[14]研究結(jié)果相似。基于?？谱o理質(zhì)量指標護理模式通過評估患者對腸道準備知識了解，自入院、術(shù)前1 d、初次服藥前、術(shù)日清晨實施階段的腸道準備知識宣教，宣教內(nèi)容涉及飲食、用藥、大便性狀觀察等，強化患者對腸道準備相關(guān)知識了解和認知[15-16]。充分的腸道準備是直腸手術(shù)順利與否的重要評價標準，本研究顯示，研究組患者肉眼大便合格率、鏡下腸道合格率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組對腸道準備的耐受程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示，在直腸癌術(shù)前患者中應(yīng)用基于?？谱o理質(zhì)量指標的護理模式聯(lián)合中藥穴位貼敷，有效改善患者對腸道準備耐受程度，提升腸道準備合格率?；趯？谱o理質(zhì)量指標的護理模式從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等各方面具有全面的護理質(zhì)量檢測，通過建立標準飲食單、規(guī)范合理的用藥、分階段進行腸道知識宣教，減少患者在此過程中的恐懼和焦慮，提高患者配合度的同時，提升依從性，提高腸道清潔合格率[17-18]。穴位貼敷通過中藥制作敷貼，將其貼敷在神闕穴，此穴位存在豐富神經(jīng)和血管，藥物作用此位置易被機體吸收，通過作用消化系統(tǒng)，更好地發(fā)揮藥物的作用，避免腸道刺激引發(fā)的不良反應(yīng)，提升患者耐受度[19-20]。

綜上所述，在直腸癌術(shù)前腸道準備中應(yīng)用基于專科護理質(zhì)量指標的護理模式聯(lián)合中藥穴位貼敷，顯著提升腸道準備合格率，提升患者依從性的同時，提高腸道準備的效果，完善護理質(zhì)量，保證手術(shù)順利進行。