張姍姍 劉楊 李晶 孔晨露 鄭珊紅

直腸癌為消化系統(tǒng)高發(fā)的惡性腫瘤，主要生長(zhǎng)在乙狀結(jié)腸和直腸交界位置。流行病學(xué)研究顯示，直腸癌發(fā)病率僅次胃癌，在胃腸道腫瘤中發(fā)病率可達(dá)26%，而直腸癌發(fā)病率在大腸癌中可占70%，對(duì)人們的健康和生命造成嚴(yán)重威脅[1]。目前，大部分直腸癌在臨床均需要實(shí)施手術(shù)治療，而術(shù)前腸道準(zhǔn)備是疾病圍手術(shù)期一項(xiàng)重要工作，完善腸道準(zhǔn)備不僅能夠有效清潔腸道，使病變位置充分暴露，而且可降低手術(shù)感染率，為手術(shù)順利進(jìn)行、提升手術(shù)效果提供重要的基礎(chǔ)保障。以往傳統(tǒng)常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備護(hù)理只是根據(jù)準(zhǔn)備操作流程進(jìn)行相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理，缺乏針對(duì)性，易使腸道內(nèi)殘留糞便殘?jiān)?，?duì)手術(shù)造成不良影響。若患者缺乏對(duì)腸道準(zhǔn)備知識(shí)認(rèn)識(shí)，增加腸道準(zhǔn)備中不耐受的發(fā)生率，影響手術(shù)順利進(jìn)行[2]?；趯?zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的護(hù)理模式是在腸道準(zhǔn)備合格基礎(chǔ)上，實(shí)施的專(zhuān)科護(hù)理措施，通過(guò)針對(duì)性護(hù)理目標(biāo)實(shí)施護(hù)理干預(yù)，具有全面性和科學(xué)性。而穴位貼敷可顯著減少腸道準(zhǔn)備中患者的不良反應(yīng)，保證腸道準(zhǔn)備的順利實(shí)施。本次研究將基于專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的護(hù)理模式聯(lián)合中藥穴位貼敷應(yīng)用在直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備患者中，分析干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 納入80 例2019 年4 月-2021 年4 月在泰安市腫瘤防治院實(shí)施手術(shù)治療的直腸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)、組織學(xué)檢查確診為直腸癌；（2）符合文獻(xiàn)[3]2019.V1版《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》相關(guān)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡18～65 歲；評(píng)估每日大便次數(shù)1、2次；（4）簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE）>24 分，能夠根據(jù)要求服用規(guī)定藥量；（5）術(shù)前1 周未服用胃腸動(dòng)力藥物或?yàn)a藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往實(shí)施腹部手術(shù)，如闌尾炎手術(shù)、膽囊結(jié)石手術(shù)或婦科手術(shù)；2 d 內(nèi)排便次數(shù)<1 次；（2）合并心功能不全，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ、Ⅳ分級(jí)；（3）合并腸道其他疾病，包括消化道腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、腸梗阻及消化道出血；（4）長(zhǎng)期臥床，血清白蛋白（albumin，Alb）<35 g/L；（5）醫(yī)囑要求低鈉飲食。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意和批準(zhǔn)。患者簽訂臨床研究知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理及中藥穴位貼敷：術(shù)前3 d 囑患者清淡、易消化飲食，可適當(dāng)攝入維生素及纖維素等食物。術(shù)前1 d，應(yīng)囑患者流質(zhì)飲食。術(shù)日遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用瀉藥，包括藥物的使用注意事項(xiàng)及方法，了解患者負(fù)面心理情緒，給予安慰和鼓勵(lì)。中藥穴位貼敷：取中藥陳皮、炒菜服子、姜厚樸、麩炒枳實(shí)、檳榔顆粒，各3 g，將上述藥物與水混合，研制成糊狀，將其均勻涂抹在敷貼上，要求藥物厚度達(dá)5 cm，藥物用量達(dá)2 cm×2 cm。術(shù)前1 d，利用生理鹽水對(duì)神闕穴進(jìn)行清理，將藥物貼于穴位上。干預(yù)持續(xù)實(shí)施1 周。

1.2.2 研究組 在對(duì)照基礎(chǔ)上實(shí)施基于專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的護(hù)理模式。

1.2.2.1 明確護(hù)理專(zhuān)科指標(biāo) 由科室護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師、主管護(hù)師等5 人，根據(jù)草案2013 年《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》為依據(jù)，將關(guān)鍵詞錄入知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行查閱，明確腸道準(zhǔn)備合格率為專(zhuān)科護(hù)理指標(biāo)，其主要內(nèi)容含義為能夠有效清除腸道內(nèi)液體或固體物質(zhì)，而對(duì)腸道黏膜不造成損傷；瀉藥服用順利，且無(wú)不適癥狀及其他不良反應(yīng)發(fā)生。

1.2.2.2 干預(yù)措施制訂（1）制訂標(biāo)準(zhǔn)化飲食單。對(duì)患者是否存在便秘及胃腸蠕動(dòng)差的情況進(jìn)行評(píng)估，若其存在上述癥狀，需在術(shù)前3 d 將患者具體的飲食情況記錄在飲食單上，內(nèi)容包括攝入飲食種類(lèi)、量及禁止食用的食物（火龍果、青菜、海帶及大棗等）；術(shù)前1 d 無(wú)渣流質(zhì)飲食，攝入食物包括菜湯、米湯。若患者不存在上述癥狀，可在飲食單記錄下列信息：術(shù)前1 d 攝入低纖維飲食，主要包括流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，主要攝入易消化食物，如煮爛面條、稀飯或米湯；禁止攝入水果、帶籽的食物及綠色蔬菜。（2）服藥干預(yù)：對(duì)患者既往病情情況進(jìn)行評(píng)估，可根據(jù)情況不同選取相應(yīng)的清腸劑。臨床主要以聚乙二醇（PEC）電解質(zhì)清腸劑為主，將藥物與相應(yīng)水混合，囑患者在術(shù)前4～6 h 服藥，共2～3 L，第一次服藥后，每10 分鐘服用250 mL，藥物應(yīng)在2 h 內(nèi)服完。對(duì)無(wú)法耐受藥物口感患者，可利用無(wú)色無(wú)渣飲品替代白水與藥物混合。（3）階段性知識(shí)宣教。①入院時(shí)：評(píng)估患者飲食情況、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、便秘、腸道疾病等對(duì)腸道準(zhǔn)備造成影響因素，同時(shí)了解其對(duì)腸道準(zhǔn)備認(rèn)知和了解。②術(shù)前1 d：將腸道準(zhǔn)備單發(fā)放給每位患者，并進(jìn)行一對(duì)一的知識(shí)宣教，宣教內(nèi)容包括腸道準(zhǔn)備的目的、重要性、如何控制飲食、瀉藥應(yīng)用方法、腸道清潔大便評(píng)估。③初次服藥前宣教：在固定時(shí)間，提醒患者遵醫(yī)囑服藥，并觀察排便次數(shù)及時(shí)間；教會(huì)患者對(duì)大便形態(tài)進(jìn)行觀察；告知其在服藥過(guò)程中，可通過(guò)間歇性慢跑、散步提升瀉藥效果。在服藥期間，責(zé)任護(hù)士應(yīng)定時(shí)進(jìn)行床旁檢查，對(duì)其服藥情況進(jìn)行落實(shí)。④術(shù)日清晨宣教：囑患者對(duì)最后一次排出大便的情況進(jìn)行觀察，并讓責(zé)任護(hù)士觀看。將合格糞便情況圖片粘貼在病室?guī)鶅?nèi)，囑患者可自行進(jìn)行對(duì)照。術(shù)前持續(xù)干預(yù)1 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）觀察兩組干預(yù)前后患者對(duì)腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)知曉情況，利用本院自制腸道準(zhǔn)備知識(shí)調(diào)查表，表內(nèi)共有4 個(gè)項(xiàng)目，包括腸道準(zhǔn)備意義、飲食控制、規(guī)范服藥及通過(guò)大便判斷腸道清潔度，各項(xiàng)目總分為0～25 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握越好[4]。（2）腸道清潔達(dá)標(biāo)率：主要通過(guò)肉眼和阿龍奇克評(píng)價(jià)量表（Aronchick scale）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[5]。肉眼大便觀察：在實(shí)施手術(shù)前，觀察患者末次排出水清樣便的性質(zhì)、顏色、形狀及次數(shù)，將其分為4 級(jí)，良好、較好、較差、差，肉眼大便合格率=（良好例數(shù)+較好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。Aronchick scale 評(píng)分：此評(píng)分由內(nèi)鏡工作人員評(píng)估及記錄。1 分：表示優(yōu)，腸道內(nèi)僅有少量清澈液體，腸黏膜95%以上均可見(jiàn)；2 分：表示良，腸道內(nèi)可見(jiàn)大量透明液體，但腸黏膜90%以上均可見(jiàn)；3 分：表示一般，腸道內(nèi)可見(jiàn)少量固體糞渣，可清除，但腸黏膜仍存在90%以上可見(jiàn)；4 分：表示差，腸道內(nèi)見(jiàn)大量固體糞渣，無(wú)法清除，檢查腸黏膜可見(jiàn)程度≤90%；5 分：表示極差，腸內(nèi)可見(jiàn)大量固體糞渣，應(yīng)重新實(shí)施腸道準(zhǔn)備。鏡下腸道合格率=（1 分例數(shù)+2 分例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）對(duì)腸道準(zhǔn)備耐受程度：通過(guò)了解腸道準(zhǔn)備舒適程度，利用Likert 5 評(píng)分法評(píng)估。0 分：無(wú)不適感受；1 分：僅有輕度不適，可耐受檢查；2 分：耐受尚可，中度不適；3 分：重度不適，可配合，但無(wú)法耐受；4 分：出現(xiàn)極度不適，無(wú)法配合[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料數(shù)據(jù)均錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 27.0，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用率（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較 兩組性別、年齡、腫瘤距肛門(mén)距離、臨床分期等基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后對(duì)腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)知曉情況評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組對(duì)各項(xiàng)腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)知曉情況評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，研究組對(duì)腸道準(zhǔn)備意義、飲食控制、規(guī)范服藥及通過(guò)大便判斷腸道清潔度等腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)知曉情況評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后對(duì)腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)知曉情況評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組干預(yù)前后對(duì)腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)知曉情況評(píng)分比較[分，（±s）]

2.3 兩組腸道清潔達(dá)標(biāo)率及患者耐受程度比較 研究組肉眼大便合格率、鏡下腸道合格率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組對(duì)腸道準(zhǔn)備的耐受程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腸道清潔達(dá)標(biāo)率及患者耐受程度比較[例（%）]

3 討論

腸道準(zhǔn)備為直腸癌手術(shù)前重要的環(huán)節(jié)，其通過(guò)清除腸道內(nèi)的糞便，為手術(shù)實(shí)施提供清晰視野的同時(shí)，減少細(xì)菌定植，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后感染，提升手術(shù)安全性[7]。雖然腸道準(zhǔn)備對(duì)直腸癌手術(shù)具有重要作用和意義，但在腸道準(zhǔn)備的過(guò)程中患者因素、藥物因素、護(hù)理人員因素等均會(huì)對(duì)腸道清潔度造成不良影響，患者在此過(guò)程中也易出現(xiàn)不耐受的情況，增加其痛苦感受的同時(shí)，影響手術(shù)順利進(jìn)行[8]。研究顯示，針對(duì)性、科學(xué)性護(hù)理措施可顯著提升腸道準(zhǔn)備的合格率，緩解患者不耐受反應(yīng)[9]。為此，本次研究將基于專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的護(hù)理模式聯(lián)合中藥穴位貼敷應(yīng)用在直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備中。

基于專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)護(hù)理模式是針對(duì)腸道準(zhǔn)備患者具體情況實(shí)施的護(hù)理干預(yù)措施，其結(jié)合循證理論，通過(guò)文獻(xiàn)查閱、資料的收集及患者實(shí)際情況，制訂針對(duì)性腸道準(zhǔn)備干預(yù)措施，從患者認(rèn)知、對(duì)腸道清潔判斷、遵醫(yī)囑用藥及飲食情況等全方面進(jìn)行干預(yù)，顯著提升干預(yù)效果[10-11]。中藥穴位貼敷充分利用中醫(yī)穴位理論方法，選取重要穴位進(jìn)行貼敷，使藥物自穴位進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血的目的[12-13]。本次研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，研究組對(duì)腸道準(zhǔn)備意義、飲食控制、規(guī)范服藥及通過(guò)大便判斷腸道清潔度等腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)知曉情況評(píng)分均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與葛伏林等[14]研究結(jié)果相似?；趯?zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)護(hù)理模式通過(guò)評(píng)估患者對(duì)腸道準(zhǔn)備知識(shí)了解，自入院、術(shù)前1 d、初次服藥前、術(shù)日清晨實(shí)施階段的腸道準(zhǔn)備知識(shí)宣教，宣教內(nèi)容涉及飲食、用藥、大便性狀觀察等，強(qiáng)化患者對(duì)腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)了解和認(rèn)知[15-16]。充分的腸道準(zhǔn)備是直腸手術(shù)順利與否的重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究顯示，研究組患者肉眼大便合格率、鏡下腸道合格率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組對(duì)腸道準(zhǔn)備的耐受程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示，在直腸癌術(shù)前患者中應(yīng)用基于專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的護(hù)理模式聯(lián)合中藥穴位貼敷，有效改善患者對(duì)腸道準(zhǔn)備耐受程度，提升腸道準(zhǔn)備合格率?；趯?zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的護(hù)理模式從結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果等各方面具有全面的護(hù)理質(zhì)量檢測(cè)，通過(guò)建立標(biāo)準(zhǔn)飲食單、規(guī)范合理的用藥、分階段進(jìn)行腸道知識(shí)宣教，減少患者在此過(guò)程中的恐懼和焦慮，提高患者配合度的同時(shí)，提升依從性，提高腸道清潔合格率[17-18]。穴位貼敷通過(guò)中藥制作敷貼，將其貼敷在神闕穴，此穴位存在豐富神經(jīng)和血管，藥物作用此位置易被機(jī)體吸收，通過(guò)作用消化系統(tǒng)，更好地發(fā)揮藥物的作用，避免腸道刺激引發(fā)的不良反應(yīng)，提升患者耐受度[19-20]。

綜上所述，在直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備中應(yīng)用基于專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的護(hù)理模式聯(lián)合中藥穴位貼敷，顯著提升腸道準(zhǔn)備合格率，提升患者依從性的同時(shí)，提高腸道準(zhǔn)備的效果，完善護(hù)理質(zhì)量，保證手術(shù)順利進(jìn)行。