汪鑫 謝志勇 楊鵬

骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合（Kummell ?。┦桥R床上一種較為特殊的疾病[1]，其主要指臨床中部分骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）患者，輕微外傷導(dǎo)致脊柱隱匿性損傷后，患者會(huì)出現(xiàn)胸腰背部疼痛不適，可能短期內(nèi)疼痛癥狀消失，但數(shù)月或者數(shù)年后，胸腰背部疼痛明顯加重，繼而出現(xiàn)脊柱后凸畸形，患者活動(dòng)明顯受限，甚至可能出現(xiàn)脊髓神經(jīng)受壓癱瘓[2-3]。在Kummell 病患者治療中，通常以經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）治療為主，常用為單側(cè)PVP 術(shù)，可以緩解疼痛，穩(wěn)定骨折椎體，但由于骨水泥注入患者椎體裂縫，術(shù)后出現(xiàn)骨水泥滲漏的發(fā)生率較高，加之骨水泥團(tuán)塊狀局限分布，同周邊骨小梁錨定結(jié)合穩(wěn)定性不夠高，增加患者出現(xiàn)骨水泥移位等風(fēng)險(xiǎn)影響治療[4-5]。雙側(cè)PVP 術(shù)治療后骨水泥分布更均勻，理論上可以穩(wěn)定同周邊骨小梁錨定結(jié)合，但當(dāng)前關(guān)于其在Kummell 病應(yīng)用研究鮮有報(bào)道。本研究以新余袁河醫(yī)院收治70 例Kummell 病患者為觀察對(duì)象，意在分析此類患者采用雙側(cè)穿刺骨水泥錨定椎體成形術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月10日-2021年6月30日新余袁河醫(yī)院收治的70 例Kummell 病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸腰背部疼痛癥狀；（2）經(jīng)過X 射線、CT 等影像學(xué)檢查顯示椎體內(nèi)有橫行透光區(qū)或凹陷區(qū)改變，出現(xiàn)特征性椎體內(nèi)真空裂隙征，椎體后壁完整；（3）骨密度檢測(cè)T-score<-2.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腎等器質(zhì)性疾病；（2）合并神經(jīng)癥狀；（3）骨折椎體壓縮程度>75%；（4）合并認(rèn)知障礙；（5）Cobb 角40°以上，脊柱局部后凸嚴(yán)重畸形；（6）合并代謝性骨病；（7）合并其他骨折。依據(jù)治療方式將患者分對(duì)照組和雙側(cè)組，每組35 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組行單側(cè)穿刺骨水泥錨定椎體成形術(shù)?；颊呷「┡P位，常規(guī)消毒、鋪巾，將導(dǎo)針插入，使用C 臂機(jī)鎖定患者病椎，后于椎棘突旁局部麻醉。麻醉成功后，調(diào)整C 臂機(jī)，把控頭視角，使兩側(cè)椎弓根顯影形狀對(duì)稱。于椎弓根外上側(cè)緣進(jìn)針，穿刺針針尖固定于此位置，后調(diào)整C 臂機(jī)至側(cè)位，根據(jù)術(shù)中患者具體情況適當(dāng)調(diào)整穿刺針針尖角度，穿刺針緩慢擊入，經(jīng)過椎弓根內(nèi)，到椎體前中1/3 處停止，調(diào)整C 臂機(jī)至正位。確定穿刺針針尖穿過椎體中線后，將調(diào)制的骨水泥使用注射器注入，整個(gè)注射過程均在C 臂機(jī)監(jiān)測(cè)下完成，根據(jù)彌散情況適當(dāng)調(diào)整穿刺針位置，待骨水泥填充滿意后，將針芯插入，調(diào)整C 臂機(jī)至正位，觀察骨水泥分布情況，滿意后將穿刺針拔出，術(shù)畢。

雙側(cè)組行雙側(cè)穿刺骨水泥錨定椎體成形術(shù)?；颊呷「┡P位，麻醉準(zhǔn)備等同對(duì)照組。進(jìn)針點(diǎn)兩個(gè)，左側(cè)椎弓根外上側(cè)緣十點(diǎn)鐘方向，右側(cè)弓根外上側(cè)緣兩點(diǎn)鐘方向。待穿刺針針尖固定于進(jìn)針位置后，調(diào)整C 臂機(jī)至側(cè)位，根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)調(diào)整穿刺針針尖內(nèi)角度，穿刺針緩慢擊入，讓其經(jīng)過椎弓根內(nèi)，到椎體前中1/3 處停止，針尖斜面朝內(nèi)，C 臂機(jī)正位透視針尖影無需過中線，將調(diào)制的骨水泥使用注射器注入，整個(gè)注射過程均在C 臂機(jī)監(jiān)測(cè)下完成其余操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、骨水泥情況、椎體前緣高度改變情況、Cobb 角改變情況、手術(shù)時(shí)間。（1）VAS 評(píng)分。于術(shù)前3 d、術(shù)后3 d 和術(shù)后3 個(gè)月評(píng)估。根據(jù)患者疼痛情況行評(píng)定，從無痛到極痛評(píng)定0～10 分，分?jǐn)?shù)越高則患者疼痛癥狀越嚴(yán)重。（2）骨水泥情況。術(shù)后3 d 統(tǒng)計(jì)兩組患者骨水泥分布情況、骨水泥注入量、骨水泥椎間滲漏率，其中骨水泥分布情況根據(jù)術(shù)后CT 圖像骨水泥分布形態(tài)評(píng)定，以水平面、冠狀面的各個(gè)區(qū)域內(nèi)內(nèi)骨水泥分布面積大于50%定位骨水泥分布均勻，骨水泥分布均勻率=分布均勻例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）椎體前緣高度、Cobb角改變情況。于術(shù)前和術(shù)后3 d 評(píng)估。通過X 線或CT 檢查等，對(duì)兩組患者椎體前緣高度、Cobb 角進(jìn)行觀察與記錄。Cobb 角正常值<20°。（4）手術(shù)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組患者從進(jìn)入手術(shù)室到出手術(shù)室時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組女26 例，男9 例，年齡62～83 歲，平均（70.36±1.85）歲；病程6～17 個(gè)月，平均（10.96±2.02）個(gè)月；多數(shù)骨折發(fā)生在胸腰段，T9椎體2 例，T11椎體1 例，T12椎體11 例，L1椎體18 例，L2椎體2 例，L3椎體1 例。雙側(cè)組女27 例，男8 例，年齡62～83 歲，平均（70.43±1.91）歲；病程6～17 個(gè)月，平均（10.88±2.14）個(gè)月；多數(shù)骨折發(fā)生在胸腰段，T9椎體1 例，T11椎體2 例，T12椎體13 例，L1椎體15 例，L2椎體2 例，L3椎體2 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS 評(píng)分、手術(shù)時(shí)間比較 雙側(cè)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前3 d、術(shù)后3 d 和術(shù)后3 個(gè)月，兩組VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表1 兩組VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間比較（±s）

2.3 兩組骨水泥情況比較 雙側(cè)組的骨水泥分布均勻率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組骨水泥椎間滲漏率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雙側(cè)組骨水泥注入量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組骨水泥情況比較

2.4 兩組椎體前緣高度、Cobb 角比較 術(shù)前，兩組椎體前緣高度、Cobb 角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，雙側(cè)組椎體前緣高度、Cobb 角均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組椎體前緣高度、Cobb角比較（±s）

表3 兩組椎體前緣高度、Cobb角比較（±s）

3 討論

Kummell 病發(fā)病后，呈現(xiàn)性進(jìn)行發(fā)展，發(fā)病初期患者椎體受外傷影響，可能會(huì)出現(xiàn)骨小梁微骨折，整體骨折程度較輕，稍微出現(xiàn)塌陷，在CT、X 射線等檢查下，無明顯異常[6-7]。后期隨著Kummell 病的發(fā)展，微骨折對(duì)椎體血管造成損傷，骨小梁缺少血供，出現(xiàn)缺血性壞死，微骨折修復(fù)受阻[8]。反復(fù)的輕微外力作用，會(huì)使得微骨折不斷發(fā)展，最終可能導(dǎo)致塌陷性骨折，逐漸發(fā)展為脊柱后凸畸形等[9-10]。目前，臨床上針對(duì)Kummell 病患者多采用PVP 術(shù)進(jìn)行治療。

PVP 是一種有效、安全、簡(jiǎn)單治療骨質(zhì)疏松骨折的方法，通過向椎體內(nèi)注入適量骨水泥，達(dá)到改善椎體強(qiáng)度，穩(wěn)定椎體、改善疼痛的目的[11]。骨水泥本身屬于化學(xué)物質(zhì)的一種，具有細(xì)胞毒性，可以依靠細(xì)胞毒性破壞末梢神經(jīng)，緩解疼痛[12-13]。同時(shí)將其注入患者椎體內(nèi)，在其凝固過程中，產(chǎn)生大量熱量降低椎體疼痛敏感性，也可達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[14]。單側(cè)骨水泥填入后，可以提升椎體剛度與強(qiáng)度，防止其繼續(xù)壓縮，減少主體內(nèi)微小骨折引發(fā)的疼痛。單側(cè)PVP 術(shù)注入骨水泥量有限，而采用PVP 術(shù)治療，骨水泥注入量會(huì)對(duì)骨水泥分布均勻等情況產(chǎn)生影響[15-16]。骨水泥在椎體內(nèi)中分布方式為不連續(xù)分布，可以通過點(diǎn)式支撐、平面支撐、立體支撐等不同支撐方式，改善椎體穩(wěn)定性，但骨水泥量不足時(shí)，其對(duì)椎體產(chǎn)生的影響有限，支撐作用有限，穩(wěn)定性改善作用受限[17-19]。雙側(cè)PVP 術(shù)骨水泥注入量多，可以為椎體提供更為穩(wěn)定的支撐平臺(tái)，確保椎體穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示雙側(cè)組骨水泥注入量多于對(duì)照組；雙側(cè)組骨水泥分布均勻率高于對(duì)照組（P<0.05），在治療后雙側(cè)組骨水泥可以為椎體提供更為穩(wěn)定的平臺(tái)，提升椎體穩(wěn)定性，改善椎體前緣高度和Cobb 角，這與王一凡等[20]的研究基本相符。采用雙側(cè)椎弓根不同椎體穿刺，于椎體上下部?jī)筛┐提?，一根穿刺針進(jìn)入椎體骨小梁，一根穿刺針進(jìn)入椎體內(nèi)腔隙，使骨水泥在裂隙和周圍骨組織中充分彌散，進(jìn)而形成海綿狀骨水泥，確保骨水泥與骨組織充分錨定，增加其穩(wěn)定性，有效預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)松動(dòng)等情況。

綜上所述，針對(duì)Kummell 病患者，在治療中可以采用雙側(cè)穿刺骨水泥錨定椎體成形術(shù)進(jìn)行治療，穩(wěn)定椎體，改善患者椎體前緣高度、Cobb 角，確?；颊咧委熜Ч?，緩解患者疼痛，應(yīng)用價(jià)值較高。