馬胡晶 朱康 王曉桐 尹金旺 鮑啟忠 邢桂武 曲曉勇

跟骨骨折占全身骨折的2%左右，多由高處墜落及車(chē)禍引起。相關(guān)報(bào)道指出，跟骨骨折如處理不當(dāng)，可引起畸形愈合、感染甚至致殘[1]。故選擇合適的治療方法至關(guān)重要。由于跟骨骨折血供較差，且對(duì)跟骨關(guān)節(jié)的損傷較大，易出現(xiàn)畸形愈合現(xiàn)象，故多選擇手術(shù)治療。外側(cè)擴(kuò)大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的常用術(shù)式，具有骨折線顯露清晰等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腓腸神經(jīng)的損傷較小[2]。跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)相比于傳統(tǒng)手術(shù)，具有手術(shù)切口較小、骨端愈合快等優(yōu)點(diǎn)，已成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)[3]。但目前對(duì)于其與傳統(tǒng)術(shù)式的選擇尚存在爭(zhēng)議。故本研究對(duì)比了兩種術(shù)式治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果，旨在探究何種術(shù)式治療的臨床效果更佳，為該疾病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年3 月-2020 年4 月北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)脊柱科95 例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]關(guān)于跟骨骨折的診斷，并經(jīng)X線片確診；（2）單側(cè)跟骨骨折；（3）SandersⅡ、Ⅲ型；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并距骨性關(guān)節(jié)炎；（2）開(kāi)放性跟骨骨折；（3）合并嚴(yán)重凝血功能異常；（4）重要臟器功能不全；（5）既往有跟骨手術(shù)史。根據(jù)手術(shù)方法的不同將其分為對(duì)照組（46 例）和觀察組（49 例）。本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者于入院后完善血常規(guī)、生化常規(guī)等術(shù)前檢查，拍攝足側(cè)、跟骨軸位X線片及CT 片，并給予消腫藥物治療。

手術(shù)方法：（1）觀察組行跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)治療，硬膜外麻醉，患者取仰臥位，先行2 cm跗骨竇切口，然后從后關(guān)節(jié)面頂部將切口延伸至跟骨前突，暴露距下關(guān)節(jié)面，在跟骨結(jié)節(jié)處鉆入克氏針固定，暴露視野，跟骨關(guān)節(jié)復(fù)位，觀察骨角度滿(mǎn)意后，鉆入空心導(dǎo)針及空心螺釘。暴露后距跟關(guān)節(jié)面，用克氏針撬拔復(fù)位至Gissane 角度復(fù)位滿(mǎn)意后，在克氏針兩側(cè)鉆入空心導(dǎo)針，擴(kuò)張后置入2 枚空心螺釘，拔除克氏針沖洗傷口，逐層縫合皮膚，負(fù)壓引流，石膏托固定。（2）對(duì)照組行外側(cè)擴(kuò)大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)，足跟外側(cè)切口，分離腓骨長(zhǎng)短肌腱，剝離骨、腓骨長(zhǎng)短肌腱，顯露跟骨關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，將股外側(cè)壁骨折塊掀開(kāi)后進(jìn)行復(fù)位，經(jīng)C 臂機(jī)顯示骨端角度復(fù)位后，選用合適鋼板固定，術(shù)閉。

術(shù)后處理：兩組患者于術(shù)后6 h 去枕平臥，患肢抬高30°，并給予消腫補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療，術(shù)后2 周拆線，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，于術(shù)后1、3、6個(gè)月行X 線片復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）手術(shù)療效：根據(jù)術(shù)后3 個(gè)月AOFAS 評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果，主要包括疼痛、功能和自主活動(dòng)、支撐情況等9 項(xiàng)，分值范圍為0～100 分，≥90 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，<50 分為差[5]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間。（3）疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后24、48 h、7 d 的疼痛程度，應(yīng)用一根10 cm的標(biāo)尺進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍為0～10 分，得分越高表示患者疼痛越嚴(yán)重[6]。（4）跟骨解剖結(jié)構(gòu)：采用X 線片測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個(gè)月的Bohler角、Gissane 角及跟骨寬度。（5）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于術(shù)日前1 d 及術(shù)后2 d 采集患者空腹靜脈血3 mL，采用免疫擴(kuò)散法檢測(cè)患者C 反應(yīng)蛋白（C reaction protein，CRP）水平，試劑盒購(gòu)自晶美生物技術(shù)有限公司；取1.6 mL 靜脈血置于含有50 U 的肝素抗凝管中，充分混勻，應(yīng)用希森美康醫(yī)用電子有限公司MONITOR型自動(dòng)血沉分析儀測(cè)定紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）。（6）并發(fā)癥：于末次隨訪時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后皮緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組中男31 例，女15 例；年齡23～59 歲，平均（40.31±6.51）歲；左側(cè)28 例，右側(cè)18 例；Sanders 分型：Ⅱ型25 例，Ⅲ型21 例；致傷原因：高空墜落傷28 例，交通意外傷7 例，其他11 例；術(shù)前AOFAS 評(píng)分26～41 分，平均（36.34±2.62）分。觀察組中男33 例，女16例；年齡22～57 歲，平均（40.15±6.43）歲；左側(cè)30 例，右側(cè)19 例；Sanders 分型：Ⅱ型26 例，Ⅲ型23 例；致傷原因：高空墜落傷30 例，交通意外傷9 例，其他10 例；術(shù)前AOFAS 評(píng)分25～42 分，平均（36.05±2.75）分。兩組患者上述資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)療效比較 兩組手術(shù)優(yōu)良率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.453，P=0.501），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)療效比較

2.3 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組（P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

2.4 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后24 h 的VAS 評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后48 h、7 d 的VAS 評(píng)分均低于術(shù)后24 h，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

*與術(shù)前比較，P<0.05；#與術(shù)后24 h 比較，P<0.05。

2.5 兩組手術(shù)前后跟骨結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后1、3、6 個(gè)月的Bohler 角均大于術(shù)前，Gissane 角及跟骨寬度值均小于術(shù)前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后跟骨結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組手術(shù)前后跟骨結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較（±s）

*與術(shù)前比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.6 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組術(shù)前CRP 及ESR 對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后2 d 的CRP 及ESR 均高于術(shù)前，觀察組術(shù)后2 d 的CRP 及ESR 均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

*與術(shù)前比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.028，P=0.040），見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

跟骨為不規(guī)則結(jié)構(gòu)，解剖形態(tài)特殊，體部骨小梁稀少，受縱向的強(qiáng)大外力刺激時(shí)易發(fā)生骨折。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折均為有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，目前多采用手術(shù)進(jìn)行治療，傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的常用方法，該術(shù)式治療具有骨折線顯露清晰等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中切口較大，術(shù)后傷口裂開(kāi)危險(xiǎn)性較高，易并發(fā)軟組織感染[7]。跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)治療是近年來(lái)較為常用的跟骨骨折治療方法，其具有手術(shù)切口小、視野暴露充分等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)軟組織的損傷較小，易于術(shù)后恢復(fù)[8-9]。相關(guān)研究指出，相比于傳統(tǒng)術(shù)式，應(yīng)用跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的臨床效果較高[10-11]。但本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)優(yōu)良率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明兩種術(shù)式治療的臨床效果相當(dāng)，與上述研究結(jié)果存在差異，這可能與本研究樣本量少有關(guān)，故后期需進(jìn)一步分析兩種術(shù)式對(duì)近期臨床療效的影響。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)治療的切口長(zhǎng)度短，出血量及引流量少，提示該方法治療更利于術(shù)后恢復(fù)，這主要與該術(shù)式治療的手術(shù)切口小有關(guān)。

跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)治療在撬拔復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面后，與內(nèi)、外側(cè)骨關(guān)節(jié)面對(duì)合，并吻合距骨下關(guān)節(jié)面，不僅能有效整合關(guān)節(jié)面，還能恢復(fù)其與周?chē)菈K的結(jié)構(gòu)關(guān)系[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、3、6 個(gè)月的Bohler 角均大于對(duì)照組，Gissane 角及跟骨寬度值均小于對(duì)照組，說(shuō)明跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)治療有利于跟骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種患者術(shù)后VAS 評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且觀察組低于對(duì)照組，表明跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)治療可降低術(shù)后疼痛感，這主要與采用傳統(tǒng)術(shù)式治療的創(chuàng)傷較大，術(shù)后易產(chǎn)生劇烈疼痛，且植入的鋼板與距下關(guān)節(jié)面形成撞擊，也會(huì)增加患者疼痛有關(guān)[14-15]。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2 d 的CRP 及ESR 低于對(duì)照組，表明跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)治療能減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，這可能與該術(shù)式的切口較小，且對(duì)周?chē)M織的損傷較輕有關(guān)。而炎癥因子可導(dǎo)致慢性疼痛的發(fā)生，這可能也是對(duì)照組患者術(shù)后疼痛較劇烈的原因[16-18]。

本研究在術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者僅出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1 例，而對(duì)照組患者出現(xiàn)3 例皮緣壞死，1 例感染，2 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，表明外側(cè)擴(kuò)大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的并發(fā)癥總發(fā)生率較高，這主要是因?yàn)橥鈧?cè)擴(kuò)大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)術(shù)野中關(guān)節(jié)面線顯露困難，對(duì)跟骨外側(cè)血供破壞較大，易出現(xiàn)切口皮緣壞死，且術(shù)中切口較大，術(shù)后傷口裂開(kāi)危險(xiǎn)性較高，易并發(fā)軟組織感染[19-20]。

綜上所述，相比于外側(cè)擴(kuò)大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)，應(yīng)用跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)治療更有助于跟骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，并能減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，緩解術(shù)后疼痛感，且并發(fā)癥少。