鐘源林 韓文雅 王梅芳

塵肺病是我國危害最嚴(yán)重且最常見的職業(yè)病[1]。截至2018 年，我國報告的職業(yè)病病例總數(shù)為97 500 例，其中90%為塵肺病[2]。在塵肺病合并呼吸衰竭患者的治療過程中，呼吸支持是十分重要的一環(huán)，包括常規(guī)氧療、機械通氣。常規(guī)氧療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管/面罩吸氧，氧氣濕化效果有限，患者容易出現(xiàn)鼻咽干燥不適[3]。同時，對患者氧合障礙改善程度有限[4]。目前無創(chuàng)正壓輔助通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）是改善塵肺合并呼吸衰竭患者呼吸功能的首選方法[1]。有研究表明，NIPPV 可改善呼吸衰竭患者的臨床癥狀、肺功能、降低氣管插管率及死亡率[5-7]。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，NIPPV 使用過程中會出現(xiàn)幽閉感、鼻面部損傷、口咽干燥及胃脹氣等并發(fā)癥，其中塵肺合并急性呼吸衰竭患者尤其是塵肺合并中重度呼吸衰竭患者，呼吸頻率過快，導(dǎo)致人機配合度差，一定程度上限制了NIPPV 的臨床使用[8]。經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是近年來興起的一種新型呼吸支持方式，能為患者提供高流量、恒溫、恒濕且氧濃度可準(zhǔn)確調(diào)節(jié)的吸入氣體，迅速改善患者氣血交換及肺通氣功能[9]；同時，其具有良好的氣道加溫濕化能力，可有效保護(hù)患者呼吸道黏液纖毛清除系統(tǒng)功能，有助于患者痰液稀釋排出，降低下呼吸道感染發(fā)生率[10]。有研究表明，HFNC 也能有效改善急性呼吸衰竭患者的臨床癥狀，降低死亡率及再插管率[6，11]。但目前關(guān)于HFNC 治療塵肺合并呼吸衰竭的資料較少，因此本研究討論鼻導(dǎo)管氧療、HFNC、NIPPV 治療塵肺合并輕中度Ⅰ型呼吸衰竭患者的效果，以期為塵肺病合并呼吸衰竭患者提供一種有效、舒適度高及依從性高的呼吸支持方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月-2021 年6 月在十堰市太和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的60 例塵肺病合并呼吸衰竭患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有明確的職業(yè)接觸史，塵肺病的診斷符合文獻(xiàn)[12]《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ70-2015）標(biāo) 準(zhǔn)；（2）年 齡>18 歲；（3）神志清楚能合作，PaCO2<45 mmHg，無嚴(yán)重低氧血癥的呼吸衰竭患者（100 mmHg≤氧合指數(shù)（OI）<300 mmHg）[13]；（4）患者本人或家屬簽署HFNC或NIPPV 治療知情同意書；（5）均保留完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定；（2）一般狀態(tài)差沒有咳痰能力；（3）面部畸形無法應(yīng)用口鼻面罩/鼻塞；（4）嚴(yán)重肺氣腫或氣胸；（5）合并冠心病等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。根據(jù)呼吸支持方式將患者分為A、B、C 組，每組20 例。本研究已通過醫(yī)院倫理審批，審批編號為：2022KS003。

1.2 方法 按照文獻(xiàn)[1]2018 版《塵肺病治療中國專家共識》，入院后給予三組患者常規(guī)治療，包括抗感染、祛痰、支氣管舒張劑等對癥治療。除此之外，A 組予以鼻導(dǎo)管氧療，B 組予以HFNC 治療，C 組予以NIPPV 治療。三組治療過程均密切監(jiān)測患者生命體征，重點觀察呼吸頻率、心率及氧合指數(shù)等指標(biāo)。若患者鼻導(dǎo)管氧療或HFNC、NIPPV 治療中出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙、咳嗽無力、難以糾正的缺氧或呼吸、心搏停止等情況，及時改行氣管插管有創(chuàng)機械通氣等治療措施。三組患者相關(guān)護(hù)理、病情監(jiān)測、院內(nèi)檢查均相同。A 組予以鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)濕化瓶濕化，根據(jù)血氧飽和度（SpO2）逐漸調(diào)整吸氧濃度，維持SpO2≥92%，入院后持續(xù)使用。B 組使用HNFC 設(shè)備（斯百瑞OH-70C），通過鼻塞導(dǎo)管予以HFNC，初始設(shè)置參數(shù)：溫度34～36 ℃，起始流量30 L/min，流量每次遞增5 L/min，最高可達(dá)70 L/min，相對濕度100%，根據(jù)血氧飽和度SpO2逐漸調(diào)整吸氧濃度，維持SpO2≥92%，入院后持續(xù)使用。C 組使用無創(chuàng)呼吸機設(shè)備（PHILIPS V40），初始設(shè)置參數(shù)：吸氣壓力（inspiratory pressure，IPAP）8～14 cmH2O，呼氣壓力（expiratory pressure，EPAP）4～6 cmH2O，備用頻率14 次/分，根據(jù)血氧飽和度SpO2逐漸調(diào)整吸氧濃度，維持SpO2≥92%，吸呼比（I︰E）=1.5～2.5，壓力上升時間0.1 s，除進(jìn)食水、咳痰外的時間均使用NIPPV。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 目前，塵肺患者主要根據(jù)胸片X 線小陰影總體密集度及分布進(jìn)行分期[1]，評估其病情嚴(yán)重程度。近年來，筆者課題組研究發(fā)現(xiàn)塵肺分期與肺功能存在不匹配情況，且有研究發(fā)現(xiàn)，肺氣腫低衰減區(qū)的容積百分比（low attenuation volume，LAV%）與患者肺功能關(guān)系密切[14-15]。（1）比較三組治療前一般資料，包括LAV%比例、塵肺分期、年齡及體重指數(shù)（body mass index，BMI）。（2）比較三組治療前（未吸氧）和治療6、24、72 h 的OI、心率（heart rate，HR）和呼吸頻率（respiratory rate，RR）。（3）比較三組治療24 h 的口咽干燥程度、咳痰難易程度、配合度及舒適度。以患者主觀感受（0～10 分）分別對口咽干燥程度、咳痰難度、配合度及舒適度評分?？谘矢稍锍潭仍街氐梅衷礁?；痰越難咳出評分越高；配合度、舒適度越好，評分越高[4，6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組內(nèi)比較采用配對t檢驗，三組比較采用方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，若1≤期望值<5，則采用連續(xù)校正檢驗；若期望值<1，則用Fisher 確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究中塵肺患者分期典型影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

表1 三組一般資料比較

圖1 塵肺典型影像表現(xiàn)

2.2 三組治療前與治療6、24、72 h 的HR、RR 及OI 比較 治療前，三組HR、RR 及OI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療6、24、72 h，隨著治療的推進(jìn)，三組患者HR、RR 均呈下降趨勢。治療前和治療6、24、72 h，B 組與C 組HR、RR、OI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療6、24、72 h，三組OI 均高于治療前，HR、RR 均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療6、24、72 h，B 組與C 組的OI 均高于A 組，HR、RR 均低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 三組HR、RR及OI比較（±s）

表2 三組HR、RR及OI比較（±s）

表2 （續(xù)）

2.3 三組治療24 h 后口咽干燥程度、咳痰難度、配合度及舒適度比較 治療24 h 后，三組口咽干燥程度、咳痰難度、配合度及舒適度評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B 組口咽干燥程度、咳痰難度評分均低于C 組和A 組，舒適度評分高于C 組和A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B 組及A 組配合度評分均高于C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。C 組與A 組患者口咽干燥程度及咳痰難度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 三組口咽干燥程度、咳痰難度、配合度及舒適度比較[分，（±s）]

表3 三組口咽干燥程度、咳痰難度、配合度及舒適度比較[分，（±s）]

*與A 組比較，P<0.05；#與C 組比較，P<0.05。

3 討論

呼吸衰竭是塵肺患者常見的并發(fā)癥之一，呼吸支持是塵肺病合并呼吸衰竭患者治療過程中不可或缺的一環(huán)。目前NIPPV 是改善塵肺合并呼吸衰竭患者肺通氣量的首選方法[1]。但NIPPV 使用過程中會出現(xiàn)并發(fā)癥如幽閉感、口咽干燥、誤吸等，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[8]。HFNC 是近年來興起的一種新型氧療方式，能為患者提供恒溫、恒濕且氧濃度可準(zhǔn)確調(diào)節(jié)的吸入氣體，能為患者提供有效的呼吸支持[16]。研究表明，HFNC 能達(dá)到無創(chuàng)正壓通氣相當(dāng)治療效果，且舒適度、依從性等方面優(yōu)于無創(chuàng)正壓通氣[17]。

本研究結(jié)果顯示：治療前和治療6、24、72 h，B 組與C 組HR、RR、OI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療6、24、72 h，三組OI 均高于治療前，HR、RR 均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療6、24、72 h，B 組與C 組的OI均高于A 組，HR、RR 均低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與文獻(xiàn)[6]報道一致。HFNC 改善患者HR、RR 及OI 的機制是多方面的：首先，HFNC 輸出的高流速氣體，可以維持一定水平的呼氣末正壓（PEEP）效應(yīng)，有利于呼氣末肺泡復(fù)張，促進(jìn)肺換氣的進(jìn)行[18]。其次，HFNC 提供的恒溫恒濕的高流速氣體，具有減少患者生理無效腔的作用，一定程度上增加了患者肺泡有效通氣量[9]。再次，HFNC 輸送的經(jīng)充分加溫濕化的氣體，可有效保護(hù)患者呼吸道黏液纖毛清除系統(tǒng)功能，有助于患者痰液稀釋排出，利于肺換氣的進(jìn)行[10]。最后，HFNC提供的高流量氣體減少了呼吸頻率、呼吸流速等因素對吸入氧氣濃度的影響，配合度好，為患者提供準(zhǔn)確可控的氧氣濃度，有利于患者OI 的改善[19]。因此B 組患者OI 改善程度高于A 組患者。

本研究結(jié)果顯示：B 組口咽干燥程度評分低于C 組，舒適度及配合度評分均高于C 組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示HFNC 治療產(chǎn)生的濕化效果更佳。HFNC 輸出恒溫、恒濕氣體更符合人體生理情況下呼吸道的溫度和濕度。而鼻導(dǎo)管氧療及NIPPV 使用過程中，提供的氧氣僅通過濕化瓶被動濕化，進(jìn)入患者呼吸道的氣體無法得到有效濕化[20]，因此HFNC 產(chǎn)生的濕化效果較好，B 組患者口咽干燥程度評分均低于C 組及A 組。由于HFNC裝備的高流量鼻塞質(zhì)地柔軟，佩戴舒適度可，并且不影響患者進(jìn)食水、咳痰等，同時無鼻面部的壓迫感；B 組治療過程中，受患者呼吸頻率及呼吸流速等影響相對較小[19]。而NIPPV 治療過程中，塵肺患者呼吸頻率過快，配合會變得困難，患者易出現(xiàn)恐懼感等不適，因此患者使用HFNC 治療的舒適度及配合度較NIPPV 治療的患者更佳。

綜上所述，對塵肺病合并輕中度Ⅰ型呼吸衰竭的患者，HFNC 與NIPPV 療效均高于鼻導(dǎo)管氧療，兩者具有相似的治療效果。但使用HFNC 治療的患者舒適度更佳，氣道濕化效果更好。因此，HFNC可作為塵肺病合并輕中度Ⅰ型呼吸衰竭的另一通氣方式。但本研究樣本量有限，可能存在一定誤差。HFNC 作為一種新型呼吸支持方式，其推廣使用需要更多高質(zhì)量研究提供依據(jù)，值得臨床關(guān)注和后續(xù)深入研究。