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特發(fā)性震顫（essential tremor，ET）也稱原發(fā)性震顫，是臨床最常見的震顫疾病之一。部分患者具有遺傳家族史，年齡、種族和家族史是危險因素[1]。震顫可能從單肢開始，逐漸變成雙側(cè)。最常見的是手部震顫，頻率為4～12 Hz[2]。而最易被人察覺，對外在形象影響最大的是頭部震顫。ET會隨著精神壓力、焦慮、活動而惡化，并隨著酒精攝入而改善或消退[3]。由于日常生活受到嚴(yán)重影響，ET 患者常伴有明顯的焦慮情緒[4]。目前ET 的治療，一線的口服藥物有普萘洛爾、撲米酮、阿羅洛爾等[5]。但根據(jù)臨床觀察，藥物治療改善震顫的作用有限；其次，可選擇肉毒素注射，療效僅能持續(xù)3～6 個月，需要重復(fù)注射以維持療效[6]。最后為手術(shù)治療，例如腦深部刺激術(shù)（DBS）或者丘腦切開術(shù)，但手術(shù)價格昂貴，也存在一定風(fēng)險，普通群眾難以接受[7]。因此需尋找其他有效的治療方案，符合目前醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求?？棺枇τ?xùn)練這種治療方式在最新的原發(fā)性震顫指南中有所提及，可延緩病情進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量[5]。下頜收攏抗阻力（chin tuck against resistance，CTAR）運動，以往用于吞咽障礙的康復(fù)治療[8]。本研究擬詳細(xì)通過下頜抗阻力訓(xùn)練探索ET 患者頭部震顫療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年6-11 月于福建省福州神經(jīng)精神病防治院就診的60 例ET 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《2020 年中國原發(fā)性震顫的診斷和治療指南》中ET 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）頭部震顫分級為3、4 級；（3）年齡18～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）增強的生理性震顫（如焦慮狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)、低血糖、藥源性）、局灶性肌張力障礙、帕金森病所致震顫。（2）智力、聽力或視力障礙，無法配合治療。（3）存在頭頸部外傷，無法耐受CTAR 訓(xùn)練或者存在藥物禁忌。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組服用普萘洛爾片（生產(chǎn)廠家：天津力生制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020151，規(guī)格：10 mg/ 片）治 療，1 片/ 次，2 次/d，口服，如無不良反應(yīng)，逐漸加量至2 片/次，3 次/d。觀察組患者在服用上述藥物的基礎(chǔ)上，接受CTAR 訓(xùn)練，治療前患者需要適當(dāng)活動，保持身體輕微出汗，取臥位或者坐位，用下頜壓縮充氣橡膠球，重復(fù)25 次（即一組）；患者必須在工作日的上、下午各進(jìn)行5 組訓(xùn)練；5 組訓(xùn)練可以連續(xù)進(jìn)行，或者每次動作后放松1～2 min，直到完成5 組動作。周末休息，兩組療程均為4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組治療前后震顫評分。采用Fahn-Tolosa-Marin 震顫評定量表進(jìn)行評估，量表一共包含21 個項目，分別是面肌震顫，舌肌震顫（靜止性、姿勢性），聲音震顫，頭部震顫（靜止性、姿勢性），右上肢遠(yuǎn)端震顫（靜止性、姿勢性、動作性），左上肢遠(yuǎn)端震顫（靜止性、姿勢性、動作性），軀干震顫（靜止性、姿勢性），右下肢遠(yuǎn)端震顫（靜止性、姿勢性、動作性），左下肢遠(yuǎn)端震顫（靜止性、姿勢性、動作性），筆跡，三項圖紙劃線測試（A 樣式、B 樣式、C 樣式；左、右），倒水測試（左、右），發(fā)音震顫測試，進(jìn)食非液體食物，進(jìn)食液體食物，個人衛(wèi)生，個人著裝，書寫，工作。采用0～4 分的5 級評分法，共36 小項，總分144 分，分值越高，震顫程度越重。本研究選取關(guān)于頭面部的評價部分，8 小項，共32 分[9]。（2）比較兩組療效。根據(jù)治療前后的震顫分級進(jìn)行療效評價，無效：3、4 級，有效：2 級，顯效：0 級、1 級，總有效=有效+顯效。震顫臨床分級：根據(jù)美國特發(fā)性震顫研究小組在1996 年提出的分級標(biāo)準(zhǔn)，分級越高，震顫程度越重。4 級：嚴(yán)重震顫，致殘，震顫幅度超過4 cm；3 級：明顯震顫，部分致殘，幅度在2～4 cm；2 級：中度震顫，非致殘，幅度＜2 cm；1 級：輕微震顫，不易被人察覺；0 級：無震顫。（3）比較兩組治療前后漢密爾頓焦慮自評量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分，量表一共包含14 個項目，采用0～4 分的5 級評分法，總分0～56 分，總分超過29 分為嚴(yán)重焦慮；22～29 分，肯定有明顯焦慮；15～21 分，肯定有焦慮；7～14 分，可能有焦慮；小于7 分，沒有焦慮癥狀[10]。（4）比較兩組安全性。在治療的過程中密切觀察患者是否出現(xiàn)低血壓、心動過緩、疲勞等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前后震顫評分比較 治療前，兩組震顫評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組震顫評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后震顫評分比較[分，（）]

表2 兩組治療前后震顫評分比較[分，（）]

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.022，P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組治療前后HAMA 評分比較 治療前，兩組HAMA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組HAMA 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后HAMA評分比較[分，（）]

表4 兩組治療前后HAMA評分比較[分，（）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.131，P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

ET 是神經(jīng)科門診常見的運動障礙疾病，頭部震顫是該病的典型表現(xiàn)之一，對于發(fā)音、吞咽等動作均有明顯影響，由于癥狀明顯，嚴(yán)重影響社交，還容易引發(fā)焦慮情緒。震顫的確切病理生理學(xué)仍不完全清楚，早先有人提出，震顫有三個來源，分別是機(jī)械振動、外周回路和中央振蕩[11]。機(jī)械振動是由肌腱-肌肉-關(guān)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生的復(fù)雜運動造成的，外周回路涉及從肌肉到脊髓及從脊髓到肌肉的路徑，中樞振蕩涉及脊髓和脊髓上結(jié)構(gòu)，包括基底神經(jīng)節(jié)、小腦和大腦皮層[12]。有研究表明，ET 主要與中央振蕩器有關(guān)，部分與外周回路和機(jī)械振動相關(guān)[13]?？棺枇τ?xùn)練治療主要針對外周回路和機(jī)械振動所產(chǎn)生的震顫[14]。電生理研究表明，ET 患者相對帕金森患者來說，屬于高頻震顫，主動肌和拮抗肌幾乎同時爆發(fā)肌肉活動，在抗阻力訓(xùn)練中，上述肌群可以同時受到有效抑制。

在本研究中，兩組患者均使用ET 治療一線用藥普萘洛爾，觀察組在藥物的基礎(chǔ)上配合CTAR訓(xùn)練。治療后，觀察組震顫、HAMA 評分均低于對照組（P＜0.05），說明CTAR 訓(xùn)練在緩解患者頭部震顫程度，改善焦慮情緒方面優(yōu)于單用普萘洛爾；觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明CTAR 訓(xùn)練在治療ET 的臨床效果方面優(yōu)于單用普萘洛爾；本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究結(jié)果表明，CTAR 訓(xùn)練聯(lián)合普萘洛爾治療可改善ET 患者的臨床癥狀，提高總有效率。國內(nèi)關(guān)于CTAR 的研究較少，主要用于吞咽障礙的治療。陳梨花等[15]認(rèn)為抗阻力訓(xùn)練治療能有效改善特發(fā)性震顫患者的震顫癥狀，其臨床療效確切，不良反應(yīng)少，安全性高，但對于不同部位的震顫及所對應(yīng)的抗阻力訓(xùn)練方式并未詳細(xì)闡述。在國外相關(guān)研究也不多，Kavanagh 等[16]認(rèn)為抗阻訓(xùn)練可減少患有特發(fā)性震顫的老年人的運動性震顫，并提高手部靈活性。Keogh 等[17]通過回顧性研究認(rèn)為抗阻力訓(xùn)練能夠改善老年人的上肢姿勢性震顫、力量穩(wěn)定性和靈活性。相對而言，本項研究具有創(chuàng)新性，簡單易行，操作方便。

綜上所述，CTAR 訓(xùn)練主要目的是通過增強頸屈肌力量，改善震顫癥狀，不需要多余的輔助器材，對于場地也沒有要求，適合頭部震顫的ET 患者的輔助治療。該訓(xùn)練可顯著改善ET 患者的頭部震顫癥狀，其臨床療效確切，值得在臨床推廣。