胡瓊花 衛(wèi)毅

分娩疼痛是女性最嚴重的疼痛之一，疼痛及對疼痛的恐懼而導(dǎo)致的宮縮乏力、強烈的應(yīng)激反應(yīng)均不利于胎兒順利娩出及產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，也是女性要求剖宮產(chǎn)的主要原因[1-2]。不同國家地區(qū)之間緩解分娩疼痛的方法存在較大差異，常用方法包括針刺或穴位按摩、分娩球練習(xí)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、硬膜外鎮(zhèn)痛等[3-4]。許多醫(yī)生認為評估分娩鎮(zhèn)痛方案時，疼痛強度的評分并非是唯一重要標(biāo)準(zhǔn)，其對嬰兒結(jié)局、產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)等的影響亦是重要參考因素[5]。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛具有良好的止痛效果及靈活的藥物選擇，但其屬于有一定創(chuàng)傷性的操作[6]。另有調(diào)查研究顯示5.2%的麻醉醫(yī)師認為其會增加剖宮產(chǎn)率[7]。本研究將局部麻醉藥物羅哌卡因及阿片類藥物舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于選擇硬膜外麻醉無痛分娩的產(chǎn)婦中，觀察其鎮(zhèn)痛效果，同時觀察其對母嬰結(jié)局、產(chǎn)婦術(shù)后感染及應(yīng)激反應(yīng)等方面的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月-2021 年10 月于甘肅省人民醫(yī)院分娩的150 例產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎；（2）經(jīng)評估可進行陰道分娩；（3）孕37～42 周；（4）患者精神意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏；（2）存在妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥；（3）嚴重心、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤；（4）凝血功能障礙；（5）無法進行硬膜外麻醉。根據(jù)患者是否選擇無痛分娩進行分組，接受無痛分娩的80 例為無痛組，不接受無痛分娩的70 例為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦知情同意并可配合完成本研究。

1.2 方法 對照組進行常規(guī)分娩管理，低流量鼻導(dǎo)管吸氧，疏導(dǎo)患者緊張、焦慮情緒，并于分娩過程中給予呼吸、發(fā)力指導(dǎo)，常規(guī)觀察生命體征變化。無痛組在上述基礎(chǔ)上給予硬膜外麻醉無痛分娩，待產(chǎn)婦宮口開至約3 cm 時，于L3～4椎間穿刺置管并固定，置管長度3～4 cm，于產(chǎn)婦宮縮間隙注射配置成1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：石藥銀湖制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H14024045，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）3 mL，觀察5 min 無異常后注射配置成0.1%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：瑞典AstraZeneca AB，注冊證號：H20140764，規(guī)格：10 mL∶75 mg）及0.5 μg/mL 舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）混合液7～10 mL，待起效后連接鎮(zhèn)痛泵，以6～8 mL/h 速度泵入上述混合藥物（舒芬太尼50 μg+羅哌卡因100 mg+0.9%氯化鈉溶液配置成100 mL 混合液）維持鎮(zhèn)痛效果，待宮口全開停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組產(chǎn)程時間、剖宮產(chǎn)率及視覺模擬評分法（VAS）評分。對鎮(zhèn)痛前（宮口開至約3 cm 時）、鎮(zhèn)痛后1 h 及胎兒娩出時疼痛情況進行評估，VAS 評分0～10 分，分值越高疼痛越重[8]。（2）比較兩組新生兒出生后1、5 min 時Apgar 評分，根據(jù)皮膚顏色、呼吸、肌張力及運動等進行評分，分值0～10 分，分值越低窒息狀況越重，新生兒評分多在7～10 分[9]。（3）比較兩組腸蠕動恢復(fù)時間及住院期間感染情況。肛門恢復(fù)排氣時間為腸蠕動恢復(fù)時間。（4）比較兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。鎮(zhèn)痛前（宮口開至約3 cm 時）及分娩后即刻檢測產(chǎn)婦血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平，包括促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）及皮質(zhì)醇（Cor）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，其中計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組分娩時間、剖宮產(chǎn)率及疼痛評分比較 無痛組5 例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，對照組12 例，無痛組剖宮產(chǎn)率6.25%低于對照組的17.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.408，P=0.036）。無痛組第一、二產(chǎn)程時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組第三產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。鎮(zhèn)痛前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。鎮(zhèn)痛后1 h 及胎兒娩出時，兩組VAS 評分均低于鎮(zhèn)痛前，且無痛組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組分娩時間、分娩方式及疼痛評分比較（）

表2 兩組分娩時間、分娩方式及疼痛評分比較（）

*與鎮(zhèn)痛前比較，P＜0.05。

2.3 兩種產(chǎn)后母嬰情況比較 出生后1、5 min，兩組Apgar 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。無痛組無麻醉創(chuàng)口感染發(fā)生，1 例發(fā)生尿道感染，感染率為1.33%。對照組1 例發(fā)生尿道感染，2 例呼吸道感染，感染率為5.17%。兩組感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。無痛組腸蠕動恢復(fù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩種產(chǎn)后母嬰情況比較

2.4 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 鎮(zhèn)痛前，兩組ACTH、NE、Cor 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；分娩后，兩組ACTH、NE、Cor 均低于鎮(zhèn)痛前，且無痛組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表4 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

*與鎮(zhèn)痛前比較，P＜0.05。

3 討論

研究表明，與剖宮產(chǎn)相比，經(jīng)陰道分娩中宮縮及產(chǎn)道對胎兒的擠壓更有利于其肺功能發(fā)育，降低呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生，同時有利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)，世界衛(wèi)生組織推薦剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在5%～10%，高于10%的剖宮產(chǎn)率與降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率無關(guān)[8，10-12]。然而，90%～95%的自然分娩產(chǎn)婦存在緊張、恐懼，情緒變化加之疼痛的刺激使應(yīng)激反應(yīng)增加，影響產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中呼吸及宮縮，不利于胎兒正常娩出[13]。目前，藥物及非藥物性鎮(zhèn)痛方法廣泛應(yīng)用于陰道分娩鎮(zhèn)痛中，所用方法需在保障母嬰安全前提下在分娩過程中可持續(xù)快速發(fā)揮作用，減輕疼痛促進陰道分娩。硬膜外麻醉在鎮(zhèn)痛的同時滿足了上述要求，有效緩解分娩疼痛[14]。

羅哌卡因為臨床常用局麻藥物，可逆性阻滯神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，小劑量使用在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛麻醉效果同時僅有局限非進行性運動阻滯作用，對宮縮影響小，同時其不能通過胎盤屏障，對胎兒無損害[13]。舒芬太尼為鎮(zhèn)痛作用明顯且持續(xù)時間較長的鎮(zhèn)痛藥物，研究表明，其作為輔助藥物與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛患者中可明顯提高鎮(zhèn)痛效果[15]。本研究將二者聯(lián)合應(yīng)用于硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛中，結(jié)果顯示接受分娩鎮(zhèn)痛的患者轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率更低，第一、二產(chǎn)程時間更短，疼痛評分更低，與以往研究結(jié)果一致[6，16]，表明其可有效緩解疼痛、縮短產(chǎn)程，更有利于產(chǎn)婦選擇陰道分娩；出生后1、5 min，兩組Apgar 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對新生兒健康狀況并無明顯影響，同時并不增加感染發(fā)生，但以往文獻[6，17]研究表明采用無痛分娩患者感染發(fā)生率更低，本研究兩組感染發(fā)生率均較低但兩組間并無差異，可能與樣本量及研究對象差異有關(guān)；無痛組腸蠕動恢復(fù)時間較對照組短，可能與無痛組疼痛刺激小、產(chǎn)后應(yīng)激反應(yīng)輕有關(guān)。

疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的重要刺激因子，分娩時產(chǎn)婦在心理及生理雙重因素作用下產(chǎn)生的強烈應(yīng)激反應(yīng)影響分娩過程及預(yù)后[18]，ACTH、NE、Cor 均是應(yīng)激反應(yīng)時分泌的重要激素[19]，本研究通過監(jiān)測激素的變化了解產(chǎn)婦機體應(yīng)激反應(yīng)的變化，本研究中兩組鎮(zhèn)痛前ACTH、NE、Cor 無差異，分娩后即刻兩組ACTH、NE、Cor 均降低，且無痛組低于對照組，表明隨著分娩結(jié)束疼痛減輕，應(yīng)激激素降低，而無痛分娩更有利于應(yīng)激反應(yīng)控制，從而減少分娩過程中因子宮血管過度收縮致缺血缺氧宮縮乏力，有利于分娩順利進行[20]。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉無痛分娩有利于縮短產(chǎn)程、減輕分娩疼痛及剖宮產(chǎn)，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，促進產(chǎn)后恢復(fù)。