龍波 楊代和 楊麗君

術(shù)后疼痛為患者接受手術(shù)術(shù)后的常見(jiàn)表現(xiàn)，也被認(rèn)為是困擾諸多患者以及醫(yī)務(wù)人員的一個(gè)難題，對(duì)患者的預(yù)后生活質(zhì)量及心理狀態(tài)均造成了較大的影響。目前，西醫(yī)以藥物鎮(zhèn)痛為主要治療手段，但副作用多，無(wú)法進(jìn)一步應(yīng)用。近年來(lái)，中醫(yī)腕踝針在治療術(shù)后疼痛上憑借優(yōu)勢(shì)較多，成本低廉，安全可靠等方面，得到了更多的認(rèn)可[1-2]。本次研究通過(guò)觀察腕踝針與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果，并測(cè)定血漿β-內(nèi)啡肽（β-EP）、P 物質(zhì)（SP）含量，探討腕踝針鎮(zhèn)痛的機(jī)制[3-4]。研究腕踝針與鎮(zhèn)痛藥物機(jī)制上的互補(bǔ)作用，對(duì)比不良反應(yīng)發(fā)生率，旨在減少鎮(zhèn)痛藥物劑量，提高鎮(zhèn)痛有效率和患者滿意度，為多模式鎮(zhèn)痛提供依據(jù)[2]?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年7 月在福建省第二人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦，年齡18～35 歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)，符合剖宮產(chǎn)操作標(biāo)準(zhǔn)；（2）能良好地交流，能夠配合治療和術(shù)后隨訪；（3）未使用鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物或無(wú)藥物成癮；（4）無(wú)麻醉禁忌證；（5）無(wú)暈針病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病，妊娠合并內(nèi)科疾病，妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病，椎管內(nèi)禁忌證等；（2）有慢性疼痛；（3）凝血功能障礙；經(jīng)絡(luò)部位皮膚感染；（4）試驗(yàn)過(guò)程中腕踝針意外脫落，不能留針至試驗(yàn)所需時(shí)間；（5）依從性差。隨機(jī)分為靜脈鎮(zhèn)痛組（30 例）、多模式鎮(zhèn)痛組（30 例）。本次試驗(yàn)經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法 兩組患者入手術(shù)室后在其左側(cè)上肢成功建立通道，在右側(cè)上肢實(shí)施無(wú)創(chuàng)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。之后均給予腰硬聯(lián)合麻醉處理，具體操作方法：調(diào)整孕婦的體位為左側(cè)臥位，選擇L2～3或L3～4椎間隙穿刺，隨后注射0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20173193，規(guī)格：20 mL∶150 mg）3.5 mL。手術(shù)方式：待麻醉起效孕婦得到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后，擺放仰臥位，隨后進(jìn)行常規(guī)消毒處理，并擺放好手術(shù)巾。在孕婦的恥骨上方作一長(zhǎng)約10 cm 的橫行切口，逐層切開(kāi)進(jìn)腹，娩出胎兒，探查結(jié)束后縫合子宮，關(guān)閉腹腔。（1）靜脈鎮(zhèn)痛組：術(shù)前和術(shù)中常規(guī)監(jiān)護(hù)和麻醉，手術(shù)結(jié)束之后接通靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）泵[舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）2 μg/kg+0.9%氯化鈉溶液至100 mL]，背景維持劑量為2 mL/h，沖擊劑量為0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。（2）多模式鎮(zhèn)痛組：在靜脈鎮(zhèn)痛組的基礎(chǔ)上實(shí)施腕踝針操作鎮(zhèn)痛，在手術(shù)結(jié)束后取雙側(cè)下1、2 區(qū)，行常規(guī)碘伏消毒后，用三指持針柄刺入皮膚后，壓低針體與皮膚平行，沿縱行向皮下進(jìn)針，之后保證皮下留針3～3.5 cm。使用不透明膠布對(duì)針尾固定，外科敷貼36 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）觀察兩組鎮(zhèn)痛效果，疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），由醫(yī)生用直尺在紙上劃出一長(zhǎng)約10 cm 的直線，左側(cè)為0，表示完全不痛，右側(cè)為10，表示難以忍受的劇痛，由患者根據(jù)自身的情況標(biāo)示出自認(rèn)為所經(jīng)歷的疼痛狀態(tài)，然后由醫(yī)生使用游標(biāo)卡尺進(jìn)行評(píng)分，滿分為10 分[5]。記錄患者的術(shù)后3、12、36 h 主動(dòng)活動(dòng)下所經(jīng)歷最嚴(yán)重的疼痛情況。（2）記錄鎮(zhèn)痛泵的舒芬太尼用量。（3）測(cè)定記錄患者術(shù)前及術(shù)后3、12、36 h 血漿中β-EP、SP 含量情況?？崭菇?jīng)肘靜脈用EDTA抗凝管采集血樣標(biāo)本4 mL，輕緩搖勻，于4 ℃3 000 r/min 離心20 min，取血漿并置于-20 ℃冰箱保存待測(cè)。嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測(cè)定。（4）觀察術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、下肢靜脈栓塞等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采取t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 靜脈鎮(zhèn)痛組年齡20～29歲，平均（25.24±2.14）歲；孕周37～42 周，平均（39.15±1.05）周；體重指數(shù)22.14～25.23 kg/m2，平均（23.25±1.08）kg/m2。多模式鎮(zhèn)痛組年齡21～30歲，平均（25.10±2.20）歲；孕周38～41 周，平均（39.23±1.12）周；體重指數(shù)22.25～25.10 kg/m2，平均（23.31±1.10）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后3、12、36 h VAS 評(píng)分比較 術(shù)前兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與靜脈鎮(zhèn)痛組相比，多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后3、12、36 h VAS 評(píng)分均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后3、12、36 h VAS評(píng)分比較[分，（）]

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后3、12、36 h VAS評(píng)分比較[分，（）]

2.3 兩組鎮(zhèn)痛泵的麻醉用藥量及舒芬太尼追加劑量比較 多模式鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛泵的舒芬太尼用藥量為（15.61±0.63）μg，少于靜脈鎮(zhèn)痛組的（24.99±0.48）μg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=64.847，P=0.000）。

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后3、12、36 h 血漿中β-EP、SP 含量比較 術(shù)前兩組血漿中β-EP、SP 含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與靜脈鎮(zhèn)痛組相比，多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后3、12、36 h 血漿中β-EP 含量均較高、SP 含量均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3、12、36 h血漿中β-EP、SP含量比較（）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3、12、36 h血漿中β-EP、SP含量比較（）

表2（續(xù)）

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 與靜脈鎮(zhèn)痛組相比，多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

多模式鎮(zhèn)痛作為一種新型的鎮(zhèn)痛模式，通過(guò)利用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法，以此通過(guò)利用不同的時(shí)相及靶位阻斷疼痛的生理病理通道，同時(shí)還可減少外周和中樞敏感化，發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用效果[6]。另外，多模式鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用，避免了單一用藥所產(chǎn)生的副作用，安全性也更高，被認(rèn)為是術(shù)后鎮(zhèn)痛的一個(gè)重要發(fā)展方向[7]。當(dāng)前臨床上應(yīng)用最廣泛的一種可用于剖宮產(chǎn)后的鎮(zhèn)痛方法為靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），其作用優(yōu)勢(shì)在于起效速度較快，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果突出，且作用可持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不會(huì)對(duì)機(jī)體循環(huán)帶來(lái)負(fù)面影響，操作技術(shù)要求也相對(duì)較為簡(jiǎn)單，患者可自行操作[8-9]。不過(guò)在實(shí)際臨床工作中，靜脈自控鎮(zhèn)痛需要較高的用藥劑量，不過(guò)此時(shí)也增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。因此，選擇一種更加安全有效的鎮(zhèn)痛方法至關(guān)重要。

中醫(yī)認(rèn)為，針灸是相對(duì)安全的鎮(zhèn)痛方法，尤其是采用皮下淺刺法的腕踝針具有較為突出的鎮(zhèn)痛效果，也被認(rèn)為是可進(jìn)入多模式鎮(zhèn)痛的方法之一[12-13]。腕踝針在操作時(shí)針刺取穴部位固定，僅限于四肢腕踝部，針刺成功后留針即可，操作較為簡(jiǎn)單，無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全性也較高[14-15]。本次研究結(jié)果顯示，與靜脈鎮(zhèn)痛組相比，多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后3、12、36 h VAS 評(píng)分較低，麻醉用藥量及舒芬太尼追加劑量較少，術(shù)后不良反應(yīng)率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜合說(shuō)明了腕踝針聯(lián)合PCIA 泵鎮(zhèn)痛作用的臨床優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，據(jù)調(diào)查資料顯示，SP 被認(rèn)為是機(jī)體傳統(tǒng)疼痛的重要介質(zhì)，通過(guò)將痛覺(jué)信息傳入到中樞內(nèi)，經(jīng)過(guò)神經(jīng)反射，誘發(fā)疼痛的出現(xiàn)，在外周，SP 還可促進(jìn)血管擴(kuò)張，血漿滲出以及平滑肌收縮等過(guò)程，對(duì)炎性介質(zhì)產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激作用，增加各種致痛、致炎因子的釋放[16-17]。而β-EP 作為一種能夠誘發(fā)疼痛的介質(zhì)，可對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生較強(qiáng)的促進(jìn)作用，同時(shí)還可對(duì)SP 的釋放產(chǎn)生抑制效果，阻礙痛覺(jué)的傳遞[18-19]。本次結(jié)果顯示，與靜脈鎮(zhèn)痛組相比，多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后3、12、36 h 血漿中β-EP 含量均較高、SP 含量均較低（P＜0.05），間接性地說(shuō)明了腕踝針聯(lián)合PCIA 泵的突出鎮(zhèn)痛效果，與既往研究報(bào)道基本一致[20-21]。

綜上所述，腕踝針聯(lián)合PCIA 泵用于剖宮產(chǎn)術(shù)后可發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，同時(shí)還可調(diào)節(jié)血漿中β-EP、SP 含量，降低術(shù)后不良反應(yīng)。在今后的研究中可進(jìn)一步的擴(kuò)大研究樣本量進(jìn)行分析及處理。