李志鵬 劉春霞 張凌楠 范志偉 王岳 王文龍 馬向瑞

第三磨牙具有獨(dú)特的解剖位置和生理特點(diǎn)，經(jīng)常伴有冠周炎、齲壞、牙列擁擠和臨牙遠(yuǎn)中齲壞等口腔問(wèn)題，對(duì)其拔除是牙科中最常見(jiàn)的手術(shù)之一[1]。疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺(jué)和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷[2]。一項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，超過(guò)半數(shù)患者由于擔(dān)心疼痛而放棄了牙科治療[3]。因此口腔臨床醫(yī)生越來(lái)越重視拔牙術(shù)中及術(shù)后的疼痛管理。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，用于成年人口腔局部麻醉，如表面麻醉及牙周膜麻醉，效果不佳；而應(yīng)用于上頜局部浸潤(rùn)麻醉、眶下神經(jīng)阻滯麻醉及下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉可得到良好的牙髓麻醉及軟組織麻醉效果[4]。經(jīng)長(zhǎng)期的臨床療效觀察，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科主要采用0.75%羅哌卡因阻滯麻醉聯(lián)合阿替卡因腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉用于拔除下頜多種復(fù)雜阻生第三磨牙，臨床麻醉效果佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年11 月1 日-2021 年1 月31 日濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治的80 例拔牙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)口腔錐形束CT證實(shí)為下頜近中中位阻生第三磨牙；（2）無(wú)意識(shí)障礙或局部皮膚敏感障礙，能準(zhǔn)確表達(dá)主觀感受；（3）治療前1 周內(nèi)未使用任何止痛藥物；（4）依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在第三磨牙冠周炎；（2）存在冠心病、高血壓病、糖尿病等其他拔牙禁忌證；（3）有酰胺類局部麻醉藥物過(guò)敏史。男34 例，女46 例，年齡19～45 歲。根據(jù)麻藥選擇不同將80 例患者分為兩組，每組40 例。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證同意開(kāi)展，患者知曉本研究且簽訂同意書。

1.2 方法 鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg）。鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20045249，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）。阿替卡因腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：法國(guó)碧蘭公司，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20110264，規(guī)格：1.7 mL/支含68 mg 鹽酸阿替卡因+17 μg 酒石酸腎上腺素）。試驗(yàn)組采用羅哌卡因4 mL 聯(lián)合阿替卡因腎上腺素1 mL，對(duì)照組采用利多卡因4 mL 聯(lián)合阿替卡因腎上腺素1 mL。羅哌卡因、利多卡因均由同一名醫(yī)師抽取并進(jìn)行麻醉及手術(shù)，麻醉方法為下牙槽、頰、舌神經(jīng)一次阻滯麻醉。進(jìn)針點(diǎn)位于頰脂墊尖，翼下頜皺襞外側(cè)3～4 mm 處，患者張大口時(shí)注射器置于對(duì)側(cè)口角處（即第一、二前磨牙之間），與中線呈45°角，高于下頜平面1 cm 并與之平行進(jìn)針，進(jìn)針深度約為2～2.5 cm 直抵骨面，回抽無(wú)血后注射麻藥2 mL，針尖后退1 cm 注射麻藥1 mL，針尖后退至肌層、黏膜下時(shí)注射麻藥1 mL，待同側(cè)下唇開(kāi)始麻木后記錄相應(yīng)的血壓、脈搏、麻醉起效時(shí)間后再行阿替卡因腎上腺素多點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉，劑量為1 mL。患者均在血壓及脈搏監(jiān)測(cè)下拔除下頜近中中位阻生第三磨牙1 枚。手術(shù)過(guò)程：切開(kāi)、翻瓣，渦輪機(jī)去骨及分冠分根，挺出患牙，搔刮牙槽窩，縫合，咬棉止血，且均在15～30 min 內(nèi)完成。拔牙當(dāng)日記錄患者姓名、性別、年齡、身高、體重、聯(lián)系方式、麻醉起效時(shí)間、麻醉起效前后血壓及脈搏、術(shù)中疼痛評(píng)分及麻醉不良反應(yīng)；回訪記錄患者術(shù)后不同時(shí)間段的疼痛值、服用止痛藥情況及生活質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組麻醉起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間。羅哌卡因或利多卡因從推藥開(kāi)始至患者同側(cè)下唇開(kāi)始出現(xiàn)麻木感為麻醉藥物起效時(shí)間；開(kāi)始起效至患者同側(cè)下唇麻木感完全消失為麻醉藥物持續(xù)時(shí)間。（2）比較兩組疼痛程度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，記錄患者術(shù)中、麻醉起效后45 min、2、4、8、24 h 對(duì)疼痛的主觀評(píng)估。0 分：無(wú)痛，無(wú)任何疼痛感覺(jué)；1～3 分：輕度疼痛，不影響生活（工作、睡眠），不需口服止痛藥；4～6 分：中度疼痛，影響生活，介于口服止痛藥和不需口服止痛藥之間；7～10 分：重度疼痛，疼痛劇烈，影響生活，必須口服止痛藥。（3）比較兩組麻醉起效前后血壓、脈搏變化。應(yīng)用電子血壓計(jì)（OMRON/HEM-7071）測(cè)量患者麻醉前及麻醉起效后的血壓及脈搏。（4）比較兩組服用止痛藥情況。術(shù)后未常規(guī)給予患者止痛藥，告知其根據(jù)自身疼痛情況決定是否服用止痛藥，1 d 后隨訪并記錄其服用止痛藥情況。（5）比較兩組生活質(zhì)量評(píng)分。拔牙1 d 后隨訪并通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷（疼痛、生活、睡眠）的方式患者主觀評(píng)估個(gè)人生活質(zhì)量，分值范圍3～15 分，得分越低生活質(zhì)量越差。（6）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括過(guò)敏、中毒等不良反應(yīng)。如出現(xiàn)，立即停止手術(shù)并記錄出現(xiàn)的時(shí)間、癥狀，并給予對(duì)癥處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；如符合偏態(tài)分布，采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組麻醉起效前后脈搏及血壓比較 麻醉起效前和麻醉起效后，兩組收縮壓、舒張壓、脈搏比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉起效前后血壓、脈搏比較（）

表2 兩組麻醉起效前后血壓、脈搏比較（）

2.3 兩組藥物麻醉起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間比較 試驗(yàn)組麻醉起效時(shí)間為（173.68±48.33）s，長(zhǎng)于對(duì)照組的（152.28±37.74）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.207，P=0.030）。試驗(yàn)組麻醉持續(xù)時(shí)間為（8.94±1.96）h，長(zhǎng)于對(duì)照組的（3.46±0.82）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.315，P＜0.001）。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組藥物麻醉起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間

2.4 兩組疼痛程度比較 術(shù)中及麻醉起效后45 min，兩組VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉起效后2、4、8、24 h，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3、圖2。

表3 兩組疼痛程度比較[分，M（P25，P75）]

圖2 兩組術(shù)中、術(shù)后疼痛程度

2.5 兩組服用止痛藥情況及生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后1 d 內(nèi)，試驗(yàn)組服用止痛藥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 d，試驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組服用止痛藥情況及生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.6 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組麻醉及手術(shù)過(guò)程兩組患者均未出現(xiàn)過(guò)敏、中毒等不良反應(yīng)。

3 討論

在阻生的下頜第三磨牙分類中，垂直阻生最常見(jiàn)（43.8%），近中阻生（28.5%）其次，其常常伴有冠周炎等多種并發(fā)癥，對(duì)其拔除是口外門診常見(jiàn)的手術(shù)。所以口腔科尋找一種麻醉時(shí)間長(zhǎng)、安全性高、術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好的麻醉藥物是極其必要的。每種局部麻醉藥物都有其自身的特點(diǎn)，酰胺類麻藥由于不形成半抗原，過(guò)敏反應(yīng)少，安全性高而廣泛用于臨床[5]。

利多卡因又名賽羅卡因，是1943 年由Loefgren和Lundquist 合成的第1 代酰胺類局麻藥，血漿蛋白結(jié)合率為65%，平均吸收率為1.0，麻醉持續(xù)時(shí)間為90～120 min，成癮性較低、麻醉效果好且不需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，用藥質(zhì)量濃度一般為1%～2%，是目前臨床中拔除下頜第三磨牙應(yīng)用最廣泛的局麻藥[6-7]。陳關(guān)洲等[8]對(duì)84 例需拔除下頜低位埋伏阻生第三磨牙患者的研究表明，采用利多卡因聯(lián)合阿替卡因腎上腺素在拔除下頜低位阻生第三磨牙時(shí)麻醉效果明顯，鎮(zhèn)痛效果好，能明顯減少患者的痛苦和恐懼感。但需注意，利多卡因具有血管擴(kuò)張的作用，拔牙中常需與腎上腺素合用以延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，同時(shí)減少術(shù)中滲血，保持視野清晰；利多卡因毒性較大，以肝臟內(nèi)代謝為主，每次用量不超過(guò)0.4 g，嚴(yán)重肝病患者應(yīng)慎用此藥[6-7]。

羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，1957 年合成，血漿蛋白結(jié)合率為94%，平均吸收率為1.8，對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性小，麻醉持續(xù)時(shí)間可達(dá)9～11 h[9-10]。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床用藥表明，羅哌卡因?qū)Ω杏X(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯具有明顯分離的特性，尤其在低濃度時(shí)，對(duì)感覺(jué)神經(jīng)纖維阻滯重而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維阻滯輕，這有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)[11]。Ernberg 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，幾乎無(wú)報(bào)告相關(guān)不良反應(yīng)，并且總結(jié)出7.5 mg/L 的羅哌卡因有良好的麻醉效果和鎮(zhèn)痛時(shí)間。耿雪霏等[4]對(duì)150 例需拔除下頜阻生牙患者的研究表明，羅哌卡因麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，較利多卡因有一定優(yōu)勢(shì)。該學(xué)者又將0.5%羅哌卡因應(yīng)用于高血壓患者，血壓在麻藥注射后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)較注射前均無(wú)明顯變化，這與本次試驗(yàn)應(yīng)用0.75%羅哌卡因的結(jié)果基本符合，這說(shuō)明羅哌卡因無(wú)明顯血管收縮或擴(kuò)張作用，不會(huì)大幅度改變患者的血壓，這可能為其廣泛應(yīng)用于高血壓患者或伴隨其它心血管系統(tǒng)疾病的患者提供證據(jù)[13]。

回顧文獻(xiàn)[14-16]，大多數(shù)學(xué)者分別將阿替卡因腎上腺素、羅哌卡因與利多卡因在下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉效果比較，但未發(fā)現(xiàn)本次試驗(yàn)中兩種麻藥聯(lián)合麻醉的比較。本次試驗(yàn)中兩組均獲得良好的麻醉效果，術(shù)中均未出現(xiàn)麻醉失敗導(dǎo)致手術(shù)暫停，這表明兩種麻藥聯(lián)合應(yīng)用具有一定優(yōu)勢(shì)。兩組麻醉起效前后均未出現(xiàn)較高的血壓、心率波動(dòng)，這表明兩種麻藥聯(lián)合均無(wú)明顯的血管收縮及舒張作用，無(wú)明顯的心血管毒性作用。拔牙術(shù)后，羅哌卡因聯(lián)合阿替卡因腎上腺素麻醉下，患者1 d 內(nèi)主動(dòng)服用止痛藥的比例明顯降低，生活質(zhì)量也明顯升高，部分下午拔牙的患者在麻藥未失效前已進(jìn)入睡眠。一次拔牙體驗(yàn)，良好的鎮(zhèn)痛效果必然會(huì)減輕患者對(duì)牙科治療的恐懼，降低心理壓力，減少疼痛并發(fā)癥。

綜上所述，較2%利多卡因阻滯麻醉聯(lián)合阿替卡因腎上腺素局部浸潤(rùn)，0.75%羅哌卡因阻滯麻醉聯(lián)合阿替卡因腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)用于下頜近中中位阻生第三磨牙拔除術(shù)中具有較長(zhǎng)的麻醉持續(xù)時(shí)間和較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，無(wú)明顯麻醉不良反應(yīng)，患者主動(dòng)服用止痛藥比例低且生活質(zhì)量高，可廣泛應(yīng)用于較復(fù)雜的智齒拔除手術(shù)。