杜天天

漯河市中心醫(yī)院泌尿外科，河南 漯河 462000

腎細胞癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，外科手術(shù)根治性切除是臨床推薦首選治療方案，盡管腹腔鏡在腎癌切除術(shù)中的應用越來越多，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復更快，但疾病本身、手術(shù)和麻醉應激反應，以及老年患者基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，給臨床和護理工作增加了困難［1-2］。常規(guī)專科護理主要涵蓋監(jiān)測生命體征變化、規(guī)律性翻身拍背、疼痛管理、引流管管理、液體管理、尿量監(jiān)測、指導飲食、睡眠管理、大便管理、血生化監(jiān)測、口服用藥等［3］。安全、科學的圍術(shù)期護理管理是保證術(shù)后快速康復的重要條件，但是手術(shù)護理是一門實踐性較強的學科，對于經(jīng)驗尚淺的責任護士，除了需要具備理論知識外，還需要熟練的在體操作技能［4］。床旁帶教路徑在人體模型的基礎(chǔ)上，將護理重點和要點進行梳理，形成相互銜接的完整流程，并根據(jù)不同的疾病特點和手術(shù)方式突出護理的特色和不同點，以提高護理的舒適性和優(yōu)質(zhì)的護理質(zhì)量［5-6］。此外，腎癌手術(shù)涉及術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多種用藥，在臨床藥學查房的結(jié)合下以提高用藥的安全性，已成為臨床藥學發(fā)展的新趨勢［7-8］。臨床藥師參與疾病治療和具體藥物應用的研究不斷增多，尤其是老年長期慢性疾病患者需要同時應用多種藥物，需要綜合評估用藥的安全性［9］。本研究首次提出將臨床藥學查房和帶教路徑引入腎癌圍術(shù)期的護理管理中，有一定的創(chuàng)新性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年10 月—2020 年10 月漯河市中心醫(yī)院收治的80例行腎細胞癌根治術(shù)患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組各40 例。納入標準：（1）年齡18～75 歲。（2）符合腎細胞癌的病理診斷和手術(shù)根治指征。（3）手術(shù)順利完成，并康復出院。（4）知情同意并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過，臨床資料完整。（5）能夠配合護士完成相應的護理操作。排除標準：（1）需要同時進行其他手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。（2）住院時間短于72 h。（3）嚴重肝腎功能障礙，神經(jīng)精神性疾病。兩組患者的一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 護理管理方法

所有患者由同一手術(shù)和護理團隊完成，責任護士均具備至少1 年的工作經(jīng)驗，熟悉圍術(shù)期的工作流程，具有高度責任感。

對照組采用常規(guī)?？谱o理管理，主要包括協(xié)助完善術(shù)前抽血檢查和備皮，監(jiān)測術(shù)后生命體征變化，規(guī)律性翻身拍背（預防褥瘡、墜積性肺炎），疼痛管理（鎮(zhèn)痛泵應用），引流管管理（引流量、色、味、性狀以及引流管位置和評估拔除時機），液體管理，尿量監(jiān)測，指導飲食（評估術(shù)后胃腸功能恢復情況，合理選擇進食時間，進食應以全流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到正常飲食，膳食應以高蛋白、高纖維、低糖低脂為主），睡眠管理（注意營造安靜、光線適宜的病房環(huán)境，同病房間宜安排相同病情的患者，陪護建議只留1 人，對于難以入睡或睡眠質(zhì)量欠佳者，經(jīng)嚴格評估后可少量給予輔助鎮(zhèn)靜的藥物如艾司唑侖），大便管理（腹部按摩、早期床上或床旁活動以促進腸蠕動，合理的飲食控制，適量的液體輸入，預防便秘發(fā)生，對于輕度大便干結(jié)者可給予通便飲食如香蕉，通便藥物如開塞露），血生化（包括血常規(guī)、肝腎功能等，及時了解機體內(nèi)環(huán)境變化，對于異常結(jié)果應及時告知醫(yī)生，給予對癥處理），口服用藥等［10］。

觀察組應用臨床藥學查房和帶教路徑相結(jié)合的護理管理，具體流程為：（1）成立新型護理工作小組。由1 名經(jīng)驗豐富的主管護師任小組長，負責各項管理規(guī)章制度的落實，對責任護士的工作進行恰當?shù)莫剳凸芾恚撠熣{(diào)查患者的護理反饋工作，對不足之處進行及時整改。（2）常規(guī)護理操作同對照組。（3）臨床藥學查房工作首先需要1 名經(jīng)驗豐富的藥師駐點本科室，指導責任護士全面掌握患者的用藥情況，結(jié)合不同患者的病情特點和身體狀況綜合評估藥物的安全性，尤其是術(shù)前合并腎小球濾過率低下或者術(shù)后急性腎損傷的患者尤其需要注意用藥用量，必要時需要監(jiān)測血藥濃度。充分發(fā)揮臨床藥師對藥物應用的安全性，包括適應癥、禁忌證、藥物劑量、應用方式和時間、藥物相互配伍禁忌、用藥后不良反應預防等；臨床藥師對開立醫(yī)囑進行審核，結(jié)合患者的疾病特點、手術(shù)方式、基礎(chǔ)代謝情況、既往用藥史等評估用藥的合理性；針對用藥不合理者或出現(xiàn)藥物不良反應者應及時書面陳述用藥依據(jù)，直到醫(yī)師及時整改，必要時上報醫(yī)院，提供警示作用［11］。（4）帶教路徑由主管護師或經(jīng)驗豐富的責任護士選擇典型病例，于患者床旁手把手指導護理的完整流程，然后讓學習者演示一遍，發(fā)現(xiàn)不足，及時改進；結(jié)合患者的具體病情和手術(shù)方式，講解共同點和不同點，提出護理的重點和難點，如造瘺口清潔消毒，導尿管、引流管和微量泵操作，輸液先后順序以及輸液原則，留置針管理等，注意預防并發(fā)癥［12］。

1.3 觀察指標和評價方法

觀察兩組患者的臨床用藥情況、護理反應情況、 護理質(zhì)量情況。（1）臨床用藥情況。臨床用藥合理的定義為遵循藥物說明書或根據(jù)臨床實際情況擴展應用范圍，但不出現(xiàn)明顯不適反應或副作用，對提高疾病康復具有積極促進作用。（2）護理反應情況。護理舒適定義為護理流程簡潔，無過多無意義的操作，動作熟練，態(tài)度和善，無明顯護患糾紛發(fā)生；護理差錯包括護理操作與患者不匹配、輸液名稱錯誤、輸液劑量不符、護理文書書寫不規(guī)范或錯誤。（3）護理質(zhì)量情況。護理質(zhì)量評分采用調(diào)查量表評估，包括服務形象與意識、工作能力、病區(qū)管理、健康教育、關(guān)愛與溝通共5 部分20 個條目，總分100 分，其中80～100 分為十分滿意，60～79 分為一般滿意，＜60 分為不滿意。滿意度=（十分滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床用藥情況

觀察組患者臨床用藥合理情況高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組藥物不良反應情況低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床用藥情況 例（%）

2.2 兩組患者護理反應情況

兩組患者護理反應情況比較，觀察組患者護理舒適性情況高于對照組，差錯和護患糾紛情況低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理反應情況 例（%）

2.3 兩組患者護理質(zhì)量評分及護理滿意度情況

觀察組患者護理質(zhì)量評分為（85.6±9.3）分，高于對照組的（80.4±11.2）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.006，P＜0.05）；觀察組患者護理滿意度為95.00%，高于對照組的87.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理滿意度情況 例（%）

3 討論

常規(guī)手術(shù)護理主要強調(diào)術(shù)前準備、評估手術(shù)和麻醉風險；術(shù)中監(jiān)測生命體征、記錄引流量、保溫；術(shù)后早期促蘇醒、安全拔管、回病房后的綜合護理管理，直至過渡到康復鍛煉。工作中心集中在疾病管理、配合手術(shù)進行輸液和侵入管路看護以及康復指導。傳統(tǒng)護理不能很好適應“疾病—心理—社會”新醫(yī)學模式的發(fā)展，忽略了患者作為疾病整體對健康的訴求和護理的高要求［13］。

既往關(guān)于腎癌圍術(shù)期護理管理從不同側(cè)面進行了探討，如持續(xù)質(zhì)量改進、個性化管理、心理管理、健康教育等［14-15］。本研究重點探討了以臨床藥學查房和帶教路徑相結(jié)合的新型護理管理模式在腎癌圍術(shù)期管理中的應用。臨床藥學查房是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的新模式，充分發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)知識，發(fā)現(xiàn)臨床用藥中存在的不足［16］，如是否過度用藥、藥物適應癥是否匹配、用藥方式和時間是否恰當、藥物相互配伍禁忌以及用藥后不良反應預防等。護士是執(zhí)行醫(yī)囑的主體，在臨床藥師的參與下，可提高用藥安全性，及時發(fā)現(xiàn)用藥過程中出現(xiàn)的不適反應。實際工作中，以常規(guī)預防性應用抗生素問題最集中［17］，盡管腎癌手術(shù)可能存在污染風險，但是針對開腹和腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的切口通常為無菌性，抗生素應用需有一定的指征，如術(shù)后發(fā)熱、外周血象出現(xiàn)白細胞計數(shù)增多、血生化C 反應蛋白（CRP）水平持續(xù)升高等。此外，預防性抗生素種類也有一定的要求，早期宜選擇廣譜高效抗生素，以降低細菌耐藥率。臨床藥師對開立醫(yī)囑進行審核，結(jié)合患者的疾病特點、手術(shù)方式、基礎(chǔ)代謝情況、既往用藥史等評估用藥的合理性；針對用藥不合理者或出現(xiàn)藥物不良反應者應及時書面陳述用藥依據(jù)，直到醫(yī)師及時整改，必要時上報醫(yī)院，提供警示作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床用藥合理率高于對照組，藥物總不良反應發(fā)生率明顯下降，證實了臨床藥學查房對提高腎癌手術(shù)護理管理的安全性具有重要的意義。

護理帶教路徑是在傳統(tǒng)護理教學和實踐管理的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，參照臨床路徑的優(yōu)點，即針對特定病種設(shè)計針對性的護理操作流程，簡化了護理程序，有利于護士完整操作，避免遺漏［18］。由主管護師選擇典型病例，在患者床旁手把手指導護理的完整流程，然后讓學習者演示一遍，發(fā)現(xiàn)不足，及時改進；結(jié)合患者的具體病情和手術(shù)方式，講解護理要點，注意預防并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明，觀察組護理舒適性高于對照組，差錯情況低于對照組，護患糾紛也顯著降低，證實了護理帶教路徑能夠提高責任護士的技能水平，提高患者的護理體驗舒適性，符合現(xiàn)代護理的發(fā)展理念，同時也增加了患者和家屬的治療依從性，對促進術(shù)后快速康復具有積極的促進作用［19］。觀察組護理質(zhì)量評分高于對照組，滿意度提升。以患者滿意度為核心的護理措施是體現(xiàn)現(xiàn)代護理模式改變的關(guān)鍵［20］，疾病本身可能增加患者的焦慮、恐懼和不安，需要盡力疏導負面情緒，展現(xiàn)各項治療的重要性和治療預期，對患者的各項合理要求應盡力解決。帶教路徑能夠讓新進科室和低年資的護士盡快熟悉工作環(huán)境，對各種實際環(huán)境中的醫(yī)療和護理環(huán)境盡快熟悉，積極、正確應對各種突發(fā)狀況，共同維護和提高科室護理工作環(huán)境和服務質(zhì)量。

綜上所述，以臨床藥學查房和帶教路徑相結(jié)合的新型護理管理模式應用于腎癌圍術(shù)期患者，能夠有效提高臨床用藥合理性，提高責任護士操作技能，改善護理服務水平，有較好的推廣應用價值，這些經(jīng)驗為今后工作提供了借鑒意義。