史慧敏，劉曉慧，崔慧敏

寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏 銀川 750004

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處于城市醫(yī)療體系的最基層，在常見病、多發(fā)病的診斷、治療和預(yù)防等方面發(fā)揮著重要作用。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，護(hù)理工作是社區(qū)衛(wèi)生工作的重要組成部分，社區(qū)護(hù)理的工作能力［1］水平是評價社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵所在，開發(fā)一種評價社區(qū)護(hù)理工作能力的工具有現(xiàn)實(shí)意義。

1 研究方法

1.1 指標(biāo)的擬定

“知信行”理論模式（KAP）即知識—信念—行為，是關(guān)于行為改變比較成熟的模式［2］，本研究以KAP為理論框架［3］，采用目的抽樣法，選取銀川市3 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10 名績優(yōu)護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談。訪談提綱為：社區(qū)護(hù)理工作人員應(yīng)具備哪些健康知識、應(yīng)該具備怎樣的態(tài)度、應(yīng)該付諸怎樣的工作行為等。根據(jù)指標(biāo)篩選的原則，對各指標(biāo)的名稱進(jìn)行討論分析，由課題研究小組初步擬定的社區(qū)護(hù)理工作能力評價指標(biāo)條目有一級指標(biāo)3 項，二級指標(biāo)35項。

1.2 指標(biāo)的篩選

本研究采用德爾菲法（Delphi），通過兩輪專家咨詢，確定指標(biāo)是否能真實(shí)反映社區(qū)護(hù)理能力評價的合理性、指標(biāo)的重要性和可行性，并對咨詢結(jié)果進(jìn)行整理和分析，進(jìn)一步篩選指標(biāo)［4］。

1.2.1 專家?guī)斓慕?本研究邀請了來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、護(hù)理教育及臨床護(hù)理3個領(lǐng)域的23名專家建立專家?guī)?。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的專家要求具有?？萍耙陨蠈W(xué)歷，工作5 年以上，熟悉社區(qū)護(hù)理工作的內(nèi)容和流程；對護(hù)理教育及臨床護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜乙缶哂斜究萍耙陨蠈W(xué)歷，從事社區(qū)護(hù)理相關(guān)理論教學(xué)或研究≥10 年。（2）具有中級及以上職稱。（3）愿意參加兩輪咨詢，有能力就各自領(lǐng)域提出全面、合理的意見和建議。專家基本情況見表1。

表1 專家的基本情況（n=23）

1.2.2 首輪專家咨詢 請專家對社區(qū)護(hù)理工作能力評價指標(biāo)體系中的各級指標(biāo)的重要性進(jìn)行評分，并對所熟悉領(lǐng)域的指標(biāo)提出增刪和修改的建議，課題組對首輪專家咨詢結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)和分析。咨詢問卷主要包括5個部分：（1）問卷描述。研究背景、研究內(nèi)容、研究目的、填表要求等。（2）專家一般情況。包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、專業(yè)領(lǐng)域。（3）課題組初步擬定的社區(qū)護(hù)理工作能力評價體系包括3 項一級指標(biāo)，35 項二級指標(biāo)，每個指標(biāo)的重要性采用Likert 5級評分法，分為“很不重要”“不重要”“一般重要”“重要”“很重要”，依次賦1～5 分［5］。（4）專家對各級指標(biāo)的熟悉程度。按5 個等級評分，分為非常熟悉（1.0 分）、熟悉（0.8 分）、一般（0.6 分）、不太熟悉（0.4 分）、很不熟悉（0.2 分）。（5）專家對社區(qū)護(hù)理工作能力評價體系中各級指標(biāo)分為實(shí)踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外資料、直覺判斷4 類作為重要性評分的判斷依據(jù)，影響程度分為大、中、小3 個等級［6］，具體量化值見表2。

表2 判斷依據(jù)及其影響程度量化表 分

1.2.3 第二輪專家咨詢 第二輪專家咨詢時主動向?qū)＜曳答伒谝惠喐骷壷笜?biāo)的重要性評分均值、滿分比、變異系數(shù)（CV）和標(biāo)準(zhǔn)差，請專家對修改后的社區(qū)護(hù)理工作能力評價指標(biāo)體系中的各級指標(biāo)再次進(jìn)行重要性評分，并再次提出增刪及修改意見和建議。兩輪專家咨詢，最終確定社區(qū)護(hù)理工作能力評價指標(biāo)體系條目。

1.2.4 指標(biāo)的篩選 采用“界值法”篩選社區(qū)護(hù)理工作能力評價指標(biāo)體系中各級指標(biāo)。根據(jù)所有專家給出的重要性評分，計算各指標(biāo)的滿分比（Kj）、算術(shù)平均數(shù)（Mj）及CV。Kj、Mj 的界值＝均數(shù)－標(biāo)準(zhǔn)差，得分高于界值則入選；CV 的界值＝均數(shù)＋標(biāo)準(zhǔn)差，得分低于界值則入選。如果某項指標(biāo)的3 個數(shù)值均不符合界值標(biāo)準(zhǔn)，則刪除；若其中有2 個數(shù)值不符，則由課題小組共同商討作出最終決定；若只有1個或沒有數(shù)值不符，則保留。

1.2.5 專家意見的協(xié)調(diào)程度 采用CV 和肯德爾（Kendall）和諧系數(shù)（W）來測評。CV 是用來反映所有專家對某一項評價指標(biāo)的重要性評分的波動程度，數(shù)值越小，專家對此項指標(biāo)的意見越趨于一致。W 則是用來反映所有專家對一組或全部指標(biāo)進(jìn)行重要性評分的一致性，檢驗水平α＝0.05。

1.2.6 指標(biāo)體系的信度檢驗 本研究采用克朗巴赫系數(shù)（Cronbach’sα）檢驗社區(qū)護(hù)理工作能力評價指標(biāo)體系的內(nèi)部一致性信度，值越大，表示指標(biāo)之間的相關(guān)性越好。

1.3 確定指標(biāo)的權(quán)重

本研究采用層次分析法（AHP）確定各級指標(biāo)權(quán)重和組合權(quán)重。根據(jù)已構(gòu)建的質(zhì)量評價指標(biāo)體系來確定層次結(jié)構(gòu)模型，依據(jù)各項指標(biāo)之間重要性評分均數(shù)的差值來確定Saaty 標(biāo)度，構(gòu)造判斷矩陣，最后借助軟件，最終確定各級指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，專家的積極性采用問卷回收率、有效率和提出意見的專家比表示；專家意見的權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示；指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的確定采用層次分析法計算。

2 研究結(jié)果

2.1 專家的積極程度和權(quán)威程度

采用問卷的回收率、有效率和專家提出意見的比例來說明專家的積極程度和權(quán)威程度。本研究中兩輪咨詢問卷回收率、有效率均為100%，其中第一輪回收有專家咨詢表的23 位專家中，有13 位專家提出相關(guān)意見和建議，占56.52%；第二輪回收有專家咨詢表的23位專家中，有6位專家提出相關(guān)意見和建議，占26.09%。采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）來表示專家權(quán)威程度［8］，它主要由判斷系數(shù)（Ca）和熟悉系數(shù)（Cs）兩方面決定，Cr 值為Ca 和Cs 值的算術(shù)平均數(shù)，一般Cr≥0.70 視為可接受程度［9］。兩輪咨詢中專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.914和0.876，見表3。

表3 專家的權(quán)威程度

2.2 咨詢專家意見集中程度

第一輪專家咨詢的35個指標(biāo)中，重要性評分的算術(shù)平均數(shù)為3.25～4.54，其中29 項（2.9%）指標(biāo)的重要性評分均數(shù)＞4.00 分；第二輪專家咨詢的29 個指標(biāo)中，重要性評分算術(shù)平均數(shù)為3.75～4.68，其中25 項（86.2%）指標(biāo)的重要性評分均數(shù)＞4.00 分。兩輪專家咨詢指標(biāo)滿分比分別為0.05～0.68、0.25～0.87，標(biāo)準(zhǔn)差分別為0.32～1.24、0.25～0.67。

2.3 咨詢專家意見的協(xié)調(diào)程度

第一輪專家咨詢結(jié)果顯示，35 項評價指標(biāo)中CV＜0.2的共28 項（80.0%）；第二輪專家咨詢結(jié)果顯示，29 項評價指標(biāo)的CV＜0.2 的共27 項（93.1%）。兩輪專家咨詢的W 及統(tǒng)計學(xué)檢驗見表4。

表4 兩輪專家咨詢的Kendall及其檢驗結(jié)果

2.4 指標(biāo)體系的信度檢驗

兩輪專家咨詢中各級指標(biāo)間的Cronbach’sα系數(shù)均＞0.70，見表5。

表5 兩輪專家咨詢中各級指標(biāo)間的Cronbach’s α系數(shù)

2.5 社區(qū)護(hù)理工作能力評價指標(biāo)體系及權(quán)重

最終構(gòu)建的質(zhì)量評價體系共包括一級指標(biāo)知識［10］、信念［11］、行為3 項，二級指標(biāo)25 項。各級指標(biāo)及其權(quán)重系數(shù)見表6、表7。

表6 一級指標(biāo)及其權(quán)重系數(shù)

表7 二級指標(biāo)及其組合權(quán)重系數(shù)

3 討論

3.1 專家咨詢結(jié)果的可靠性

兩輪咨詢結(jié)果顯示，專家具有系統(tǒng)的理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗，本研究兩輪問卷回收率均為100% ，且分別有13位和6位專家提出相關(guān)意見和建議，專家的積極性較高。在本研究中，兩輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.914 和0.876，通常認(rèn)為專家的權(quán)威系數(shù)Cr≥0.7 為可接受信度，本研究咨詢專家的權(quán)威性高，保證了研究結(jié)果的可靠性。專家協(xié)調(diào)程度是反映專家對指標(biāo)評價意見的集中程度，兩輪指標(biāo)的CV ＜0.2的分別占80.0%和86.2%，Kendall W 分別為0.175 和0.194，說明專家的意見協(xié)調(diào)程度高，咨詢結(jié)果可信。

3.2 指標(biāo)權(quán)重的客觀性和科學(xué)性

本研究在Delphi法的基礎(chǔ)上，運(yùn)用AHP確立各級指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重。Delphi 法能對社區(qū)護(hù)理工作能力評價指標(biāo)體系中大量非技術(shù)性、無法定量分析的指標(biāo)作出重要性的定量評價，但同時也受專家主觀判斷的影響。AHP 可以量化質(zhì)量評價指標(biāo)體系中各指標(biāo)的相對重要性，減少專家主觀判斷的影響。以上兩種方法的結(jié)合使用，能使指標(biāo)體系中各級指標(biāo)的權(quán)重結(jié)果更加科學(xué)、準(zhǔn)確［12］。

3.3 評價指標(biāo)體系對社區(qū)護(hù)理工作的指導(dǎo)意義

從3 項一級指標(biāo)來看，行為維度的權(quán)重系數(shù)最高，說明績優(yōu)社區(qū)護(hù)理實(shí)踐最重要［13］，在護(hù)理的實(shí)踐工作中，只有踏實(shí)的將護(hù)理理念付諸于行動，才具有成為優(yōu)秀護(hù)士的可能。在知識維度，組合權(quán)重系數(shù)前3 位的分別的是護(hù)理專業(yè)實(shí)踐知識、護(hù)理專業(yè)臨床理論知識和通用知識，說明在工作中，具體的實(shí)踐對社區(qū)護(hù)士的工作能力可產(chǎn)生很大的影響，已經(jīng)掌握的護(hù)理臨床理論知識是儲備庫，為實(shí)踐知識的積累提供支撐作用，通用能力是與服務(wù)對象接觸的潤滑劑，也值得護(hù)理管理者引起重視。在信念維度組合權(quán)重系數(shù)前3 位的分別的是服務(wù)對象的認(rèn)可度、端正工作作風(fēng)和家庭支持系統(tǒng)，說明家庭支持保證了護(hù)理工作無后顧之憂，服務(wù)對象的認(rèn)可是護(hù)理人員重要的動力源泉，端正工作作風(fēng)為護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)的工作提供前提和基礎(chǔ)。在行為維度組合權(quán)重系數(shù)前3 位的分別的是喜歡重復(fù)實(shí)踐、醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量高和主動承擔(dān)工作，提示我們績優(yōu)護(hù)士通常具有承擔(dān)工作的積極性，能夠保質(zhì)保量的執(zhí)行醫(yī)囑并熱愛護(hù)理實(shí)踐。

4 結(jié)論

本研究構(gòu)建的3 項一級指標(biāo)、25 項二級指標(biāo)的社區(qū)護(hù)理工作能力評價指標(biāo)體系可靠、客觀，能反應(yīng)社區(qū)護(hù)理人員工作能力，可為社區(qū)護(hù)理人員工作能力的績效評價考核提供參考依據(jù)。