秦優(yōu)優(yōu)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形外科，黑龍江 哈爾濱 150001

下瞼袋是下瞼部的眶隔脂肪向前膨出而形成的袋狀結(jié)構(gòu)。隨著年齡增加，下眼瞼皮膚膠原蛋白的流失和眼輪匝肌的松弛，淚槽韌帶和眼輪匝肌支持韌帶的退行性變及顴脂肪墊的萎縮或者下移，使眶下緣軟組織容量減少，形成下瞼袋以及淚槽畸形和瞼—頰結(jié)合部的局部凹陷，是眶周及面中部老化的重要標(biāo)志之一［1-2］。以往經(jīng)典的下瞼袋成形術(shù)常常導(dǎo)致下瞼凹陷畸形，并且不能糾正淚槽畸形；傳統(tǒng)的眶隔脂肪釋放術(shù)，雖可以矯正淚槽畸形，但需離斷淚槽韌帶，手術(shù)操作復(fù)雜，也常常會發(fā)生下瞼外翻、局部血腫等一系列并發(fā)癥［3］。本研究在下瞼袋整復(fù)術(shù)中將眶隔脂肪修剪成1 mm 顆粒脂肪，游離移植填充于眶骨膜表面及眼輪匝肌下，用以矯正淚槽畸形，手術(shù)操作簡單，臨床效果好，并發(fā)癥較少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年6 月—2021 年6 月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形外科接受診治的40例下瞼袋伴不同程度淚槽畸形患者作為研究對象，所有患者均為女性，年齡30～65歲，平均年齡為45.6歲。患者均有明顯的瞼袋膨出，存在不同程度的淚溝畸形；無下瞼其他手術(shù)史，其中淚槽畸形Ⅰ級：4 例，Ⅱ級：27 例，Ⅲ級：9 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能障礙、凝血功能障礙、糖尿病及其他慢性疾病等手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前評估及設(shè)計(jì) 常規(guī)進(jìn)行以下術(shù)前評估：（1）下瞼復(fù)位試驗(yàn)。醫(yī)生用拇指向下牽拉患者下瞼使其瞼球分離，觀察其恢復(fù)時(shí)間，如恢復(fù)時(shí)間小于1 s提示正常。（2）下瞼牽拉試驗(yàn)。醫(yī)生用拇指及食指向前牽拉患者下瞼，瞼球分離＜3 mm 提示正常。（3）推壓試驗(yàn)。向深處按壓患者淚槽韌帶以下，向上輕推，觀察淚槽畸形改善狀態(tài)，可以模擬淚溝填充后的效果［4］。前兩者用來評估下瞼支持力量，如力量較弱，則不適合傳統(tǒng)眶隔脂肪釋放術(shù)。囑患者取站立位，分別用亞甲藍(lán)溶液標(biāo)記脂肪明顯膨出部位及淚溝明顯凹陷部位。囑患者再取仰臥位，令患者雙眼向上看，距下瞼緣1.0 mm處平行于下瞼緣標(biāo)記切口線，內(nèi)側(cè)不超過淚小點(diǎn)，外側(cè)至外眥向外下方走行3～5 mm延伸。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者仰臥位，常規(guī)碘伏消毒鋪無菌孔巾，1%利多卡因10 mL + 1∶200 000 鹽酸腎上腺素進(jìn)行眶下孔神經(jīng)阻滯麻醉（每側(cè)0.3 mL）及局部浸潤麻醉，按照術(shù)前設(shè)計(jì)線沿下瞼緣由內(nèi)至外切開至外眥角外緣3～5 mm 處。去除多余皮膚，保留眼輪匝肌，沿下緣眼輪匝肌淺層組織剪鈍性分離眼輪匝肌，顯示眶隔膜，于眶隔上作一小切口，分別找到內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)脂肪團(tuán)，適量去除疝出的脂肪團(tuán)，注意避免損傷血管產(chǎn)生血腫，針式電凝止血。用組織剪將切除的脂肪組織修剪成直徑為1 mm 左右的脂肪顆粒，將其置于1 mL注射器中，再利用20 mL注射器針頭將脂肪顆粒注射移植于淚槽畸形下的眶骨膜表面間隙內(nèi)，直至淚槽畸形消失，填充時(shí)可填充至稍飽滿狀以補(bǔ)充術(shù)后脂肪的部分吸收。7-0可吸收線縫合眼輪匝肌切口。視患者下瞼皮膚松弛情況，再次去除多余皮膚，7-0 尼龍線縫合切口。術(shù)后用無菌拉合膠覆蓋切口，3M 膠帶適當(dāng)壓力加壓包扎術(shù)區(qū)，防止術(shù)區(qū)血腫。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后24 h內(nèi)給予患者冰袋對術(shù)區(qū)進(jìn)行冷敷數(shù)次，30 min/次；保持切口干燥，第3 d 切口換藥，5～7 d后拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

對所有患者定期進(jìn)行隨訪，共隨訪12～24 個(gè)月，照相存檔，并與術(shù)前進(jìn)行比較。術(shù)后評價(jià)采用Likert 量表收集患者和3 位未參加手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)效果的滿意度，對滿意度進(jìn)行判定。滿意度評價(jià)分級，分為非常滿意、滿意、一般、不理想、十分不理想。非常滿意：術(shù)后下瞼袋皺紋消失，淚溝飽滿，切口瘢痕不影響美觀，無手術(shù)并發(fā)癥；滿意：術(shù)后下瞼袋皺紋得到改善，眼輪匝肌稍微臃腫，淚溝平坦，未出現(xiàn)明顯的手術(shù)并發(fā)癥；一般：術(shù)后下瞼袋皺紋部分改善，淚溝欠平坦；不理想：術(shù)后下瞼袋及其周圍皮膚松弛，淚溝改善不明顯；十分不理想：伴下瞼外翻、睫毛脫落、切口明顯等并發(fā)癥。滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

40例患者術(shù)后恢復(fù)良好，下瞼袋改善，淚槽畸形得到糾正，無下瞼緣外翻并發(fā)癥發(fā)生。隨訪12～24個(gè)月，患者瞼袋無復(fù)發(fā)。38例患者獲得滿意效果，Ⅲ級淚槽畸形（9例）中7 例轉(zhuǎn)為I 級，所有Ⅰ級（4 例）、Ⅱ級（27 例）淚槽畸形均消失，術(shù)后復(fù)查見下瞼平整，無袋狀膨出、下瞼外翻及瞼球分離，淚溝處無明顯凹陷，非常滿意31 例，滿意7例，總體滿意為率95.0%；另外2 例患者淚溝改善效果不明顯，Ⅲ級淚槽畸形中2 例轉(zhuǎn)為Ⅱ級，效果一般，3 個(gè)月后再次手術(shù)行自體脂肪填充淚溝糾正淚槽畸形，達(dá)到滿意效果。2例患者在術(shù)后1 d出現(xiàn)切口少量出血，給予冰敷止血，無術(shù)區(qū)腫脹。所有患者切口均甲級愈合，無血腫和感染發(fā)生。

3 典型病例

某患者，女性，53歲，術(shù)前診斷雙側(cè)下瞼袋，皮膚及軟組織松弛，淚槽畸形Ⅱ度，淚槽中度容量缺失，頰中上部低平。局麻下行采用經(jīng)下瞼緣切口的下瞼袋修復(fù)術(shù)+眶隔脂肪游離移植填充淚溝術(shù)，適當(dāng)去除眶隔脂肪，不離斷淚槽韌帶，將眶隔脂肪游離填充于淚溝，適當(dāng)向頰部過渡，增加組織容量。術(shù)后12 個(gè)月回訪時(shí)，下瞼皮膚緊致，淚溝平整，瞼頰部過渡平滑，淚槽畸形改善效果好，無下瞼外翻等并發(fā)癥發(fā)生，見圖1。

圖1 術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月比較情況

4 討論

下瞼袋俗稱“眼袋”，由于眼瞼皮膚軟組織和眼輪匝肌的松弛，以及眶隔的松弛或者眶隔脂肪的疝出而形成。淚槽是下瞼眼輪匝肌的眶部和瞼部交界處的局部凹陷，從內(nèi)眥向外下傾斜延伸，由內(nèi)眥到瞳孔中央線的部分稱為淚槽，外側(cè)部分稱為“瞼頰溝”。當(dāng)衰老引起顴脂肪墊的萎縮或者下移，使眶下緣軟組織容量減少，淚溝明顯凹陷，而形成淚槽畸形。下瞼袋及淚槽畸形常伴隨出現(xiàn)，是眶周及面中部老化的重要標(biāo)志之一，給人以衰老憔悴的外觀，是整形外科常見的患者群體［5-6］。

Hirmand［7］認(rèn)為淚槽畸形可分為3 度：Ⅰ度為淚槽容量輕度不足，輕微凹陷；Ⅱ度為淚槽中度容量缺失，頰中上部低平；Ⅲ度為完全凹陷，伴顴骨凸顯。隨著年齡增長，瞼袋的下垂突出程度與淚槽畸形凹陷程度逐漸加深，而淚溝的加深又會更加突顯瞼袋程度，所以在處理下瞼袋的同時(shí)，應(yīng)該一并處理淚槽畸形以改善下瞼形態(tài)［8］。傳統(tǒng)下瞼袋手術(shù)僅僅切除了膨出的眶隔脂肪，雖然解決了下瞼膨隆問題，改善了下瞼松弛及下瞼細(xì)紋，但是并沒有糾正淚溝處的凹陷，使得術(shù)后下瞼眶緣處仍遺留有凹陷，不能完美的改善衰老憔悴的容貌。而眶隔脂肪釋放手術(shù)，在行下瞼成形術(shù)時(shí)將淚槽韌帶松解打斷，保留眶隔脂肪并將其縫合固定于淚溝處，利用其矯正淚槽畸形、瞼頰溝凹陷，可以糾正淚槽畸形。將下瞼眶隔脂肪組織轉(zhuǎn)移填充法適用于合并明顯下瞼瞼袋膨出伴淚槽和瞼頰溝畸形者，該法在解決膨出瞼袋的同時(shí)，將形成瞼袋的脂肪組織帶蒂轉(zhuǎn)移至淚槽和瞼頰溝凹陷部位，可以改善淚槽畸形［9-10］，但此手術(shù)方法復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后常常伴發(fā)下瞼外翻、血腫形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致角膜潰瘍，影響視力等。如不能徹底打開淚槽韌帶，則不能夠?qū)⒅竟潭ǖ綔I溝處，使術(shù)后瞼袋及淚槽畸形不能夠徹底改善。另外，臨床上還廣泛應(yīng)用多種保留與重置眶隔脂肪的方法，如打開淚槽韌帶，將眶隔脂肪穿越皮膚外固定法固定于淚槽凹陷處等［11］，但以上方法卻常常伴有下瞼外翻等并發(fā)癥，所以應(yīng)將評估下瞼彈回試驗(yàn)作為術(shù)前常規(guī)檢查，如為陽性結(jié)果則提示下瞼組織彈性弱；若彈回較緩慢，提示下瞼退行性變嚴(yán)重，需加強(qiáng)下瞼張力，否則下瞼外翻的可能較大。而且此類方法術(shù)后易形成下瞼區(qū)局部不平整， 結(jié)節(jié)感，個(gè)別出現(xiàn)固定線松脫、脂肪移位，造成眼袋不對稱、假性眼袋及脂肪肉芽腫等并發(fā)癥［12］。

單純自體脂肪顆粒移植目前常常應(yīng)用于糾正淚槽畸形，此術(shù)式適用于不伴有明顯瞼袋膨出的淚槽畸形和瞼頰溝畸形。自體脂肪具有易于獲取、無排異性、操作簡便等特點(diǎn)，常選取大腿或腹部的脂肪，經(jīng)過分離純化后進(jìn)行填充，也能取得較好的效果。但此術(shù)式需取患者身體其他部位脂肪，增加手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)，且存在脂肪吸收，成活率低等問題，常需二次或多次手術(shù)。

本研究采用將眶隔脂肪顆粒游離移植填充于淚溝的方法矯正淚槽畸形，在瞼袋整復(fù)術(shù)中將眶隔脂肪游離移植對淚槽畸形進(jìn)行矯正，適用于下瞼袋膨出伴淚溝畸形的患者。本術(shù)式不需打開淚槽韌帶，不需抽取身體其他部位脂肪，只是將膨出的多余眶隔脂肪組織剪碎后回收再次利用，眶隔脂肪移植后吸收率低，成活率高。利用組織剪將眶隔脂肪剪碎，最大程度地減少了對脂肪組織的損傷［13］。以上措施增加了移植脂肪的成活率。另外，此方法手術(shù)操作簡單，易于掌握，注射方法可以使脂肪顆粒均勻平鋪骨膜表面淚槽溝區(qū)域，改善淚槽畸形。通過隨訪結(jié)果顯示，應(yīng)用瞼袋整形術(shù)同期行眶隔脂肪游離移植，整形效果理想，并發(fā)癥少。

對于本術(shù)式，本研究認(rèn)為，首先要篩選手術(shù)適應(yīng)證，對于下瞼皮膚松弛張力較弱，同時(shí)伴有下瞼袋及淚槽畸形的患者適用于本術(shù)式；術(shù)前需完善術(shù)前檢查并且需給予患者準(zhǔn)確的評估，若膨出的眶隔脂肪量不足以填充淚溝處的凹陷，則需另外將身體其他部位的脂肪補(bǔ)充于此處。采用20 mL 注射器針頭進(jìn)行脂肪填充，因粗細(xì)適中，可減少脂肪誤入血管的情況發(fā)生。在填充過程中，應(yīng)將脂肪顆粒均勻的平鋪于骨膜上肌肉下，層次寧深勿淺，避免引起局部結(jié)節(jié)與凹陷。雖然本手術(shù)方式血管栓塞發(fā)生率極低，但仍需小心謹(jǐn)慎，內(nèi)眥外側(cè)骨膜前是安全的層次所在［14］。

綜上所述，在下瞼袋整復(fù)術(shù)中經(jīng)下瞼緣切口將眶隔脂肪游離移植填充于淚溝處，對淚槽畸形的矯正，具有操作簡單，微創(chuàng)，近期及遠(yuǎn)期效果好，不易復(fù)發(fā)以及較少的并發(fā)癥等諸多優(yōu)勢，可以廣泛推廣應(yīng)用于臨床。