魏小華，代永科

河南省胸科醫(yī)院心血管外科，河南 鄭州 450008

由冠狀動脈粥樣硬化所引發(fā)的心臟病在臨床上稱之為冠心病，是一種世界范圍內(nèi)常見心血管疾病。2016年美國心臟協(xié)會發(fā)布的年報顯示，冠心病已經(jīng)成為心血管疾病死亡的主要原因［1-2］。研究顯示，進行手術治療的冠心病患者通常對疾病缺乏了解，圍術期負性情緒較為突出，高達50%以上的患者都存在焦慮、抑郁、緊張的負性情緒，睡眠障礙問題也比較普遍，因此圍術期對患者進行護理干預，對于促進患者身心康復意義重大［3］。目前，臨床護理多局限于滿足患者生理方面需求，雖然有一定的心理護理內(nèi)容，但是臨床重視程度仍不足，專業(yè)性不強?！半p心醫(yī)學”的概念近些年被臨床逐漸認識和接受，是研究心血管疾病和心理障礙的一個新的交叉學科?！半p心醫(yī)學”是一種體現(xiàn)了“以人為本”診療理念的護理模式，通過提供生理及心理方面的護理服務，促進患者心臟及心理的雙重健康，該模式指導下的護理干預更加強調(diào)生物—心理—社會綜合治療模式，加強對患者焦慮抑郁的心理干預，達到“身心同治”的目的，也更有利于促進患者術后的早期康復［4-5］。因此，本研究旨在探討“雙心醫(yī)學”模式干預對冠狀動脈旁路移植術術后患者心功能和抑郁情緒的影響，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年10 月—2020 年5 月河南省胸科醫(yī)院收治的158 例進行冠狀動脈旁路移植術的患者作為研究對象，根據(jù)圍術期應用的護理方案將患者分為對照組（n=79）及試驗組（n=79）。對照組，男49 例，女30 例，年齡32～76歲， 平 均 年 齡（64.87 ± 8.54） 歲； 左 室 射 血 分 數(shù)（LVEF）＜30%的3 例；合并高血壓65 例，糖尿病25 例。試驗組，男47 例，女32 例，年齡33～80 歲，平均年齡（65.32±7.68）歲；左室射血分數(shù)（LVEF）＜30%的4 例；合并高血壓63 例，糖尿病24 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標準：經(jīng)冠脈造影確診；年齡30～80 歲；無冠狀動脈旁路移植術手術史者；伴有典型的胸悶痛等冠心病臨床癥狀；美國紐約心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；既往無冠狀動脈搭橋病史及精神病史。排除標準：有手術禁忌證；合并急性心肌梗死、活動性心肌炎；血壓、血糖控制不佳；聽力障礙無法正常溝通交流等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均采用冠狀動脈旁路移植術進行治療。

對照組患者圍術期接受院內(nèi)科室的常規(guī)治療和護理措施，密切觀察患者的病情，加強圍術期腎功能的監(jiān)測護理，術后預防靜脈血栓、壓瘡，可協(xié)助患者進行翻身起床活動，使用彈力繃帶加壓包扎等。指導患者有效咳嗽、咳痰，進行腹式深呼吸，防治肺部并發(fā)癥，同時給予針對性的飲食指導。

試驗組患者在對照組護理的基礎上聯(lián)合“雙心醫(yī)學”模式的干預，建成雙心護理干預小組，小組成員討論分析冠心病患者的心理以及進行冠狀動脈旁路移植術后可能存在的精神問題，同時心理醫(yī)師定期對小組成員培訓心理學相關方面的知識，以便于相關的護理人員充分掌握，并能夠?qū)颊叽嬖诘膯栴}呢進行有效的心理干預。具體措施如下：（1）認知干預。通過開展健康科普知識講座或是發(fā)放健康知識手冊，并重新利用微信群、微博等對患者進行冠心病及相關健康知識的普及，同時告知患者關于冠狀動脈旁路移植術目前的技術水平，微創(chuàng)優(yōu)勢等，患者普遍的預后情況，讓患者更多地了解自己的病情，提高自我管理行為和能力。（2）心理干預。針對患者進行個性化高效的心理干預，在心理醫(yī)師的協(xié)助下，充分掌握每位患者存在的心理問題和狀態(tài)，并制定干預方案，實施過程中，要耐心傾聽和疏導，并及時安慰，對患者的病情表示理解，提供高效的心理支持。同時，要在溝通中進一步了解患者不良情緒的原因，并及時調(diào)整干預方案。對性格內(nèi)向，說話較少，溝通意愿不高的患者要格外留意，通過增加交流的次數(shù)，多親近患者，鼓勵患者說出心里的真實情緒，并給予接納和包容、理解，同時進行引導，幫助患者正確認識疾病和客觀存在的問題，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）適當運動。通過放松訓練、肌肉放松、個體化有氧運動等改善其身心狀態(tài)。制定的運動計劃要根據(jù)患者自身的情況，注意合理性和科學性。病情好轉(zhuǎn)的患者建議每周進行2～3次的跑步，以緩解患者焦慮狀態(tài)，注意運動強度的大小，一定要循序漸進，若出現(xiàn)心慌氣短或心絞痛，要立即停止運動，以免加重病情。（4）放松療法?？山ㄗh患者適當傾聽一些旋律優(yōu)美的音樂，每天養(yǎng)成讀書的習慣，或是做些家務，以分散患者的注意力，減少對疾病和術后產(chǎn)生的恐懼心理，緩解焦慮、抑郁情緒。（5）焦慮、抑郁程度較重者可使用抗焦慮、抗抑郁藥物，如氟哌噻噸美利曲辛片，每日清晨、中午口服，10 mg /次，鹽酸帕羅西汀片每日口服1 次，20 mg /次。療程共為4周。

1.3 觀察指標

（1）于術前、術后6 個月，采用美國彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和心排血量（CO）等指標。（2）分別于干預前后應用焦慮自評量表（SAS）［6］與抑郁自評量表（SDS）［7］評價兩組患者的心理狀態(tài)，量表均采取標準得分，以50分為有無焦慮、抑郁的分界，分值越高，表明焦慮或者抑郁越嚴重。（3）術后2 周，采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)［8］評估患者的自我管理水平，包括7 個維度27 個項目，得分和患者的自我管理行為水平呈正相關。（4）并發(fā)癥發(fā)生率情況分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心功能指標變化情況

術后6 個月，兩組患者LVEF、CO 均較術前升高，LVEDD 減小，且術后6個月試驗組心功能指標改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心功能指標變化情況（±s）

表1 兩組患者心功能指標變化情況（±s）

a表示與術前比，P＜0.05。

組別對照組（n=79）試驗組（n=79）t值P值LVEF（%）術前42.56±3.25 42.85±4.15 0.489 0.626術后6個月50.26±3.08a 54.26±3.58a 7.528 0 LVEDD（mm）術前50.59±4.15 49.86±3.97 1.130 0.260術后6個月42.16±3.52a 45.62±4.15a 5.651 0 CO（L/min）術前3.85±0.41 3.79±0.25 1.111 0.268術后6個月4.15±0.39a 4.97±0.54a 10.942 0

2.2 兩組患者SAS、SDS評分情況

干預后，兩組患者均較干預前降低，且干預后試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者SAS、SDS評分情況（±s） 分

表2 兩組患者SAS、SDS評分情況（±s） 分

a表示與術前比，P＜0.05。

組別對照組（n=79）試驗組（n=79）t值P值SAS評分干預前62.26±7.16 63.15±8.12 0.731 0.466干預后47.12±5.85*35.26±7.75*10.856 0干預后48.56±6.55*32.28±5.37*17.084 0 SDS評分干預前57.25±6.66 58.18±7.68 0.813 0.417

2.3 兩組患者自我管理能力情況

干預后2 周CSMS 評分比較，試驗組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者自我管理能力評分情況（±s） 分

表3 兩組患者自我管理能力評分情況（±s） 分

組別對照組（n=79）試驗組（n=79）t值P值疾病知識管理30.15±6.89 46.85±4.96 17.484 0情緒變化管理42.16±3.98 48.78±4.62 8.192 0生活方式管理59.86±4.52 68.41±5.46 10.721 0

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

抑郁、恐懼、焦慮、緊張、失眠等是心血管疾病患者的常見心理障礙，抑郁、焦慮是缺血性心臟病發(fā)生的獨立危險因素，合并抑郁癥的心血管疾病患者在臨床上越來越普遍，且住院率高，康復時間長，且焦慮的患者發(fā)生心絞痛的幾率是非焦慮患者的2 倍，再梗死率、病死率也有明顯增加。冠狀動脈旁路移植術是目前國際上治療缺血性心臟病最有效的方法，臨床亦稱為冠狀動脈搭橋術，但是由于患者通常年齡較大，病情復雜，冠狀動脈旁路移植術后可出現(xiàn)多種內(nèi)科合并癥，如肺部感染、胃腸道功能紊亂、譫妄等，影響患者預后恢復。同時冠狀動脈旁路移植術為一種創(chuàng)傷性操作，再加上患者普遍年齡較大，對疾病及手術不了解，通常會過度擔心手術療效而產(chǎn)生焦慮情緒。有研究顯示［9］，手術患者多存在一定程度的心理障礙，可引發(fā)術后心理應激，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)激活興奮，機體大量釋放兒茶酚胺，患者出現(xiàn)血壓升高，心率增快，加重心肌缺血，同時也可造成炎癥瀑布反應，延緩術后恢復進程，影響治療效果。

隨著臨床醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，臨床護理在關注患者圍術期間生理方面的護理內(nèi)容和需求的同時，越來越重視患者的心理健康，現(xiàn)代護理工作的基本要求已經(jīng)逐漸向?qū)崿F(xiàn)生理、心理雙重健康的方向轉(zhuǎn)變。“雙心醫(yī)學”，臨床上亦稱之為精神心臟病學，是研究人的情緒與心血管系統(tǒng)之間的深層聯(lián)系，是一種以患者為中心的護理模式，在治療心血管疾病的同時，要求相關護理人員關心患者的心理健康，為患者提供生理及心理方面的護理服務，確保心臟及心理的雙重健康，以促進心血管疾病轉(zhuǎn)歸［10］。目前，在我國雙心疾病發(fā)病率高，但識別率和治療率低。一項問卷調(diào)查結果提示，目前我國綜合醫(yī)院對心身疾病的識別能力不高，普遍存在重視軀體疾病的診治，忽略精神、心理疾病的現(xiàn)象，醫(yī)務人員接受的精神衛(wèi)生培訓較少，成為日前乃至今后醫(yī)療活動中亟待解決的問題。本研究中，術后6 個月試驗組心功能指標改善情況均優(yōu)于對照組，SAS、SDS 評分低于對照組，CSMS 評分高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。提示無論是患者的客觀心功能改善情況，并發(fā)癥的發(fā)生情況分析，還是患者的潛在的不良心理及對疾病的管理能力方面，應用“雙心醫(yī)學”模式干預的試驗組患者各項指標均優(yōu)于對照組，充分證實該項護理措施的有效性?！半p心醫(yī)學”的實質(zhì)是在治療心臟疾病時，關注的不單是患者自身的疾病，而是“患病的人”，關注患者心理問題，通過對患者情緒障礙的有效干預，降低患者術后的應激反應，使心臟治療與心理護理和諧統(tǒng)一，調(diào)動患者戰(zhàn)勝疾病的主觀能動性，達到身心健康的目的［11］。

綜上所述，與常規(guī)護理干預相比，進行冠狀動脈旁路移植術的患者應用“雙心醫(yī)學”模式干預可更有效地改善心臟功能，改善患者抑郁情緒，提升患者的自我管理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應用價值顯著。心血管醫(yī)生是“雙心醫(yī)學”的最佳啟動者和推廣者，加強臨床醫(yī)生的心理衛(wèi)生培訓，并努力識別，并進行綜合診治，在院內(nèi)可增設心理咨詢機構，一切以患者利益為出發(fā)點，完善各相關科室間的協(xié)作，達到“雙心都治，雙心互治”。