馬 聰 韓玉斌 陳云卿 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院普通婦科 528000

宮頸癌是目前唯一病因明確而且可以預(yù)防的癌癥，但仍然是全球范圍內(nèi)威脅婦女健康的最常見癌癥之一[1]。有數(shù)據(jù)顯示全球每年約有57萬人新患宮頸癌，約31萬病例死亡，其中超過85%的新發(fā)病例及近90%的死亡負(fù)擔(dān)由中低收入國(guó)家承擔(dān)[2]。在我國(guó)，宮頸癌發(fā)病率僅次于乳腺癌，居常見女性惡性腫瘤第2位，成為中國(guó)女性癌癥相關(guān)死亡的主要原因。盡管已經(jīng)普及人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗接種予以預(yù)防，但通過早期篩查及早發(fā)現(xiàn)癌前病變依然是降低宮頸癌發(fā)生率和死亡率的關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)干預(yù)措施。近年來，我國(guó)對(duì)宮頸癌篩查項(xiàng)目投入逐年增加，然而城市婦女宮頸癌篩查的覆蓋率仍偏低[3]。鑒于篩查行為受多種因素影響，因此有必要確定這些因素之間的相互關(guān)聯(lián)及作用途徑。本研究通過建立結(jié)構(gòu)方程模型，對(duì)佛山市社區(qū)婦女參加宮頸癌篩查行為的影響因素和作用方式進(jìn)行分析，為社區(qū)婦女宮頸癌篩查的干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 在佛山市轄的禪城、順德、南海、三水、高明等5個(gè)區(qū)采取整群隨機(jī)抽樣的方法隨機(jī)抽取主要街道上的1個(gè)社區(qū)，每個(gè)社區(qū)中隨機(jī)抽取1個(gè)住宅區(qū)作為重點(diǎn)調(diào)查區(qū)域，并以該區(qū)域內(nèi)所有25～65歲的婦女作為觀察對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。最終共發(fā)放問卷1 000份，回收問卷942份，有效問卷910份。

1.2 調(diào)查方法 參閱文獻(xiàn)并征求專家意見擬定佛山市婦女宮頸癌篩查相關(guān)問題的調(diào)查問卷。內(nèi)容主要包括被訪者的年齡、學(xué)歷、職業(yè)、婚姻狀況及家庭年收入等一般情況、宮頸癌防治知識(shí)認(rèn)知情況、對(duì)宮頸癌篩查的態(tài)度及參加宮頸癌篩查的行為意向等?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格后上崗，與各級(jí)婦聯(lián)組織結(jié)合后開展調(diào)查工作，采用面對(duì)面訪談收集相關(guān)資料并現(xiàn)場(chǎng)回收問卷，所有被訪對(duì)象均知曉本研究意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData3.2軟件建立數(shù)據(jù)庫，采取雙盲雙錄方法進(jìn)行問卷錄入，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。本研究通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型來研究佛山市婦女參加宮頸癌篩查行為的相關(guān)影響因素和作用方式。使用SPSS22.0和AMS23.0軟件分析數(shù)據(jù)，χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于分析參加宮頸癌篩查者與未篩查者之間的一般情況差異。結(jié)構(gòu)方程模型分析分兩步：測(cè)量模型測(cè)試和結(jié)構(gòu)模型測(cè)試。探索性因子分析用于構(gòu)建潛變量，基于最大似然法的驗(yàn)證性因子分析用于模型構(gòu)建中的參數(shù)估計(jì)。按照α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)篩選具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量重新構(gòu)建模型。采用擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)、相對(duì)擬合指數(shù)(CFI)、增值擬合指數(shù)(IFI)、近似誤差均方根(RMSEA)等多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)模型擬合效果。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 最終納入分析的910名觀察對(duì)象中，498名受訪婦女曾參加過宮頸癌篩查，占54.7%；381名受訪婦女3年內(nèi)參加過宮頸癌篩查，占41.9%；412名受訪婦女從未參加過宮頸癌篩查，占45.3%。文化程度和婚姻狀況不同，是否參加宮頸癌篩查差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 觀察對(duì)象一般情況比較

2.2 宮頸癌防治知識(shí)認(rèn)知 本文采用6項(xiàng)宮頸癌相關(guān)信息評(píng)價(jià)受訪者對(duì)宮頸癌防治知識(shí)的認(rèn)知水平。調(diào)查結(jié)果顯示，全部認(rèn)知錯(cuò)誤的占3.4%，至少1項(xiàng)認(rèn)知正確的占96.6%，其中有2項(xiàng)或3項(xiàng)認(rèn)知正確的占37.6%，4項(xiàng)或5項(xiàng)認(rèn)知正確的占29.1%，6項(xiàng)全部認(rèn)知正確的僅占19.6%。

2.3 測(cè)量模型測(cè)試 本文根據(jù)研究目的及參考文獻(xiàn)提取了22個(gè)顯變量來構(gòu)建潛變量。最終歸納為：社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、宮頸癌知識(shí)認(rèn)知、家庭/社會(huì)支持、健康信念、促成因素、自我效能及篩查態(tài)度等共7個(gè)潛變量，以婦女參加宮頸癌篩查的行為意向作為應(yīng)變量?？死拾凸禂?shù)為0.86，量表信度良好。

2.4 結(jié)構(gòu)模型測(cè)試 婦女宮頸癌篩查影響因素與參加宮頸癌篩查行為意向之間的傳導(dǎo)路徑及具體結(jié)構(gòu)關(guān)系見圖1。路徑系數(shù)指示關(guān)聯(lián)的方向和大小。結(jié)果顯示，對(duì)宮頸癌知識(shí)認(rèn)知、家庭/社會(huì)支持、自我效能及篩查態(tài)度與佛山市婦女參加宮頸癌篩查的行為意向呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，而健康信念與佛山市婦女參加宮頸癌篩查的行為意向呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。雖然社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、促成因素與參加宮頸癌篩查行為意向呈正相關(guān)，但差異不顯著(P>0.05)。

圖1 宮頸癌篩查影響因素與參加宮頸癌篩查行為意向之間的傳導(dǎo)路徑及結(jié)構(gòu)關(guān)系圖*P<0.05，正值表示正相關(guān)，負(fù)值表示負(fù)相關(guān)

2.5 模型擬合優(yōu)度評(píng)價(jià) 本文采用多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)模型擬合效果，結(jié)果見表2。參考擬合優(yōu)度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，選用的評(píng)估指標(biāo)均顯示出模型對(duì)數(shù)據(jù)較好的擬合。

表2 佛山婦女宮頸癌篩查影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型擬合效果

3 討論

宮頸癌病因明確，且病程發(fā)展緩慢，使得早期預(yù)防和早期篩查在其防治中發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。有證據(jù)表明，近90%的宮頸癌可以通過有組織的高質(zhì)量篩查實(shí)現(xiàn)有效預(yù)防[5]。中國(guó)人口約占世界的1/5，我國(guó)的宮頸癌負(fù)擔(dān)對(duì)全球目前及未來癌癥負(fù)擔(dān)估計(jì)產(chǎn)生重大影響[6]。依據(jù)先前研究，宮頸癌篩查覆蓋率達(dá)到70%才能有效降低宮頸癌的發(fā)生和死亡率[7]，然而我國(guó)近3億需要進(jìn)行宮頸癌篩查的適齡婦女在現(xiàn)階段的篩查覆蓋率僅為25%[8]，遠(yuǎn)未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。本文以廣東省佛山市的適齡婦女作為調(diào)查對(duì)象，基于結(jié)構(gòu)方程模型探討了可能影響婦女參加宮頸癌篩查行為意向的多方面因素。

本次調(diào)查中，僅有381名婦女3年內(nèi)參加過宮頸癌篩查，占41.9%，該項(xiàng)數(shù)據(jù)高于梁霽等[9]基于上海社區(qū)婦女3年內(nèi)參加宮頸癌篩查的調(diào)查結(jié)果(23.9%)，但低于梁偉堅(jiān)等[10]基于廣州市社區(qū)婦女(48.3%)的調(diào)查結(jié)果。對(duì)宮頸癌知識(shí)認(rèn)知的正確率隨著題目數(shù)量的增多而降低，6項(xiàng)知識(shí)全部認(rèn)知正確的僅占19.6%。本文構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型顯示，宮頸癌知識(shí)認(rèn)知、家庭/社會(huì)支持、自我效能及篩查態(tài)度對(duì)婦女參加宮頸癌篩查的行為意向產(chǎn)生正向影響。許多研究已經(jīng)揭示了對(duì)宮頸癌知識(shí)認(rèn)知的進(jìn)步有助于認(rèn)識(shí)其可預(yù)防性[7]。與這些研究一致，本文結(jié)果同樣支持認(rèn)知不足是婦女參加篩查的重要障礙，對(duì)宮頸癌的了解程度低可能是目前包括我國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家宮頸癌相關(guān)發(fā)病率和死亡率的最大促成因素。而另一項(xiàng)在年輕亞裔美國(guó)女性中的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)HPV及宮頸癌知識(shí)的認(rèn)知并不足以對(duì)其參加篩查的行為意向產(chǎn)生重要影響[11]。本文并未對(duì)調(diào)查對(duì)象按年齡分層后進(jìn)行亞組分析，由于宮頸癌的發(fā)病逐步呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，后續(xù)有必要在大樣本研究中關(guān)注青少年及年輕婦女。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生、家人和朋友在促進(jìn)婦女參加宮頸癌篩查發(fā)揮重要的作用，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致，他們的建議和支持被認(rèn)為是進(jìn)行宮頸癌篩查的重要推動(dòng)力量[12]。提示在今后的宮頸癌篩查項(xiàng)目推廣中應(yīng)當(dāng)重視家庭/社區(qū)的作用，尤其是要發(fā)揮男性家庭成員的積極作用，在社區(qū)創(chuàng)造促進(jìn)婦女參加篩查積極氛圍，以提高篩查覆蓋率。另外，本文結(jié)果還顯示了自我效能及篩查態(tài)度對(duì)參加宮頸癌篩查行為意向的正向作用。一些婦女既往參加過篩查的成功經(jīng)驗(yàn)、通過觀看他人參加篩查行為結(jié)果的替代經(jīng)驗(yàn)及他人的言語勸說均會(huì)使自我效能提高，從而積極參加篩查。

健康行為理論和實(shí)證研究已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)感知是人們進(jìn)行癌癥篩查的重要因素。本文將X14(感覺自身狀況良好，沒有察覺到健康問題)、X15(擔(dān)心篩查結(jié)果不好)及X16(覺得做宮頸涂片會(huì)令人尷尬/不好意思)兩個(gè)顯變量歸納成一個(gè)潛變量健康信念，結(jié)果表明健康信念對(duì)婦女參加宮頸癌篩查行為意向產(chǎn)生負(fù)向影響。Gu等[13]對(duì)中國(guó)大陸地區(qū)的167名女性進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國(guó)婦女普遍對(duì)自己可能罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)出不切實(shí)際的樂觀，均認(rèn)為自己患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)較低。另有研究指出，對(duì)篩查結(jié)果的恐懼、尷尬/不好意思等不良情感反應(yīng)會(huì)降低自我效能，影響篩查態(tài)度，阻礙婦女參加宮頸癌篩查。因此，提高婦女的風(fēng)險(xiǎn)感知同時(shí)提高相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)舒適度對(duì)有效提高篩查覆蓋率也能產(chǎn)生重要影響。雖然有研究報(bào)道了婚姻狀況、文化程度、家庭收入等因素會(huì)對(duì)婦女參加宮頸癌篩查產(chǎn)生影響[14]，但在本文中構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型并未顯示社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)婦女參加宮頸癌篩查行為意向產(chǎn)生顯著作用，這可能與樣本選擇、國(guó)內(nèi)外醫(yī)療水平及保險(xiǎn)狀況有關(guān)。

綜上所述，佛山市婦女宮頸癌篩查覆蓋率有待提升，迫切需要進(jìn)行教育和干預(yù)以提高婦女對(duì)宮頸癌的認(rèn)識(shí)及其接受篩查的意愿。政府、社區(qū)及其他相關(guān)單位應(yīng)利用有利因素，采取合理有效的措施，例如在社區(qū)增加多種途徑來提高婦女對(duì)宮頸癌知識(shí)認(rèn)知及風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，同時(shí)注重同伴教育，產(chǎn)生帶動(dòng)效應(yīng)，最終形成良性循環(huán)，為廣大女性的生命健康續(xù)航。