喬卿洲 鄧松旺 王 勛 曾凡高 杜 準

河南省南陽市骨科醫(yī)院 1 脊柱微創(chuàng)科 2 脊柱科 3 足踝科 4 創(chuàng)傷科 473000

脊柱結核是現(xiàn)臨床綜合治療中難點之一，由于脊柱結核病灶椎旁易出現(xiàn)炎性、肉芽組織或局部骨質破壞產生后凸畸形、關節(jié)脫位等，可對脊髓造成壓迫，并發(fā)嚴重神經功能障礙，甚至引發(fā)截癱[1]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，脊柱結核流行病學特點、病因學、診斷及治療均已被明確，予以手術治療可明確病灶嚴重程度及診治[2]。

相關研究發(fā)現(xiàn)，骨代謝指標在脊髓損傷中具有重要作用[3]。其中Ⅰ型膠原羧基末端肽(Carboxy terminal peptide of type Ⅰ collagen，CTX-Ⅰ)和骨堿性磷酸酶(Bone alkaline phosphatase，BAP)是國際推薦使用的全身性骨代謝的指標，對反映骨代謝水平具有較高的敏感性[4]。而相關研究發(fā)現(xiàn)，肺結核和脊柱結核患者中25-羥基維生素D[25-Hydroxy vitamin D,25(OH)D]缺乏會增加脊柱結核易感、復發(fā)和進展風險[5]。此外，既往學者對脊柱結核伴截癱患者進行研究發(fā)現(xiàn)，結核分枝桿菌感染者需予以多種抗結核藥物治療，長期使用會影響患者進食，導致鈣元素攝入降低，影響預后[6]。故本文就骨代謝指標、血鈣及25(OH)D在脊柱結核伴截癱患者中表達及意義進行分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2018年6月于本院進行就診治療的84例脊柱結核伴截癱患者(研究組)作為研究對象，其中男45例，女39例，年齡29～72歲，平均年齡(55.21±9.37)歲。納入標準：(1)所有患者經臨床確診為脊柱結核，并根據(jù)美國脊髓損傷學會(ASIA)修訂的Frankel截癱分級[7]顯示均為D級以下；(2)臨床資料完整且真實。排除標準：(1)非骨結核病變導致截癱或神經功能障礙者；(2)存在甲亢、庫欣綜合征、慢性腎臟病、白血病等影響骨密度及骨代謝疾病者；(3)長期口服免疫抑制劑及糖皮質激素等藥物影響骨代謝者；(4)嚴重精神疾患或癡呆等無法配合本研究者。選取同期進行健康檢查的正常人群作為對照組，共96例，其中男61例，女35例，年齡27～71歲，平均年齡(55.72±8.51)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 收集所有患者臨床資料，比較骨代謝指標、血鈣及25(OH)D水平在兩組間變化情況并記錄脊柱結核伴截癱患者在隨訪時間內預后情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 預后：采用美國脊髓損傷學會(ASIA)修訂的Frankel截癱分級[7]評定標準評估預后。

1.3.2 BAP、CTX-Ⅰ、25(OH)D及血鈣水平：所有研究對象在檢測當日于清晨空腹抽取靜脈全血5ml，采用3 000r/min高速離心10min后分離血清，在-80℃冰柜中待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測BAP、CTX-Ⅰ、25(OH)D；采用全自動生化儀檢測血鈣；所有操作均按照試劑盒上操作步驟進行。

1.4 隨訪方法 本研究隨訪從患者治療開始，為期2年，截止于2020年6月?；颊叩碾S訪時間分布在2～24個月，平均隨訪時間為(15.71±5.93)個月。對患者隨訪的方式主要采用電話隨訪、微信隨訪及患者來院復查為主。

2 結果

2.1 研究組與對照組患者骨代謝指標、血鈣及25(OH)D水平對比 研究組患者血鈣、CTX-Ⅰ、BAP水平明顯高于對照組，25(OH)D水平低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 研究組與對照組患者骨代謝指標、血鈣及25(OH)D水平比較

2.2 脊柱結核伴截癱患者預后情況 84例患者治療后2年隨訪顯示，F(xiàn)rankel分級水平較治療前明顯好轉，其中，處于D、E級患者57例(67.86%)，處于D級以下患者27例(32.14%)，根據(jù)患者Frankel分級情況將D、E級患者分為預后良好組，將D級以下患者分為預后不良組。見表2。

表2 脊柱結核伴截癱患者Frankel分級預后情況

2.3 影響脊柱結核伴截癱患者預后不良因素分析 結果顯示，預后良好組和預后不良組積極治療、早期康復治療、血鈣、25(OH)D、CTX-Ⅰ、BAP水平等占比比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 影響脊柱結核伴截癱患者預后不良因素分析

2.4 影響脊柱結核伴截癱患者預后不良的多因素分析 多因素分析結果顯示，患者無早期康復治療、無積極治療，以及血鈣、CTX-Ⅰ、BAP水平異常升高和25(OH)D水平異常降低為脊柱結核伴截癱預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響脊柱結核伴截癱患者預后不良的多因素分析

3 討論

脊柱結核是骨關節(jié)結核中治療難點之一，由于該類患者病情的復雜，可伴有貧血、心肺功能不全、低蛋白血癥等癥狀，一旦發(fā)生截癱，不僅加大治療難度，還會影響患者預后[8-9]。

近年來，隨著臨床對脊柱結核的深入研究，越來越多的學者發(fā)現(xiàn)，脊柱結核可繼發(fā)骨量減少或骨質疏松[10]。CTX-Ⅰ是Ⅰ型膠原羧基末端的降解產物，來源于破壞成熟的骨質中，是Ⅰ型膠原特異成分，對反映骨吸收情況具有較高的特異性[11]。而BAP作為堿性磷酸酶同工酶之一，由成骨細胞分泌，是成骨細胞活性增加的重要標志，有利于骨的形成[12]。相關研究對強直性脊柱炎患者骨代謝生化指標進行研究發(fā)現(xiàn)，強直性脊柱炎患者存在普遍的骨代謝異常，檢測骨代謝生化標志物是一種有前景的非侵襲技術，能夠動態(tài)地反映強直性脊柱炎患者的骨代謝水平，對判斷該病病情與預后具有一定參考價值[13]。類似的，相關學者對脊柱結核半截癱患者破骨細胞標志物血清β-CTX水平檢測顯示，其β-CTX水平明顯高于外傷性脊柱骨折伴截癱組、脊柱結核不伴截癱組及正常健康組人群[14]。這與本研究結果相似，且CTX-Ⅰ、BAP水平是影響脊柱結核伴截癱患者預后不良的獨立危險因素，說明CTX-Ⅰ、BAP水平與脊柱結核伴截癱患者病情進展及預后關系密切，CTX-Ⅰ、BAP的檢測在脊柱結核伴截癱患者預后評估中有著一定的潛在價值[15]。

維生素D的表達與骨骼代謝、炎癥、感染及免疫等方面有著密不可分的關系[16]。相關研究指出，脊柱結核伴截癱患者由于戶外活動的減少及其他加劇體內因素的作用，導致皮膚合成維生素D含量下降；同時由于結核分枝桿菌感染，導致患者治療中需口服多種抗結核藥物，易出現(xiàn)腸道不適，影響進食，使患者食物中維生素D及鈣元素攝入缺乏[17]。研究表示[18]，25(OH)D 可增強肺結核患者固有免疫反應,對肺結核患者體內結核桿菌的增殖有著一定的抑制作用。而本研究中，研究組患者 25(OH)D 水平顯著低于對照組，考慮與體內 25(OH)D 水平降低導致體內免疫保護及免疫損傷失衡，免疫損傷作用增強，而免疫保護作用減弱，造成脊柱局部組織的過度損傷、病變程度加重有關。有研究表示[19-20]，脊柱結核伴截癱患者血清鈣水平仍維持在正常水平，與體內甲狀旁腺激素和降鈣素相輔相成維持著血鈣水平的相對恒定有關。與本研究存在一定存出入，但關于血鈣在脊柱結核伴截癱疾病進展中的具體機制尚無定論，后續(xù)仍將繼續(xù)深入研究。此外，本組研究發(fā)現(xiàn)患者無早期康復治療、無積極治療、血鈣、CTX-Ⅰ、BAP水平異常升高、25(OH)D水平異常降低為脊柱結核伴截癱預后不良的獨立危險因素，另外血鈣、CTX-Ⅰ、BAP、25(OH)D水平參與機體免疫應答機制可能加速疾病進展，故在臨床工作中，加強對合并危險因素患者的干預，對改善預后具有積極作用。

綜上所述，骨代謝指標、血鈣及25(OH)D在脊柱結核伴截癱患者中呈異常表達狀態(tài)，且與患者預后關系密切，可作為預測脊柱結核伴截癱患者預后的分子標志物和治療的潛在靶點。