鄧慶榮 韓麗君 胡珊山 翟 浩 陳立光

廣東省深圳市保健委員會(huì)辦公室PET/CT中心 518020

非霍奇金淋巴瘤(NHL)是一種源于免疫系統(tǒng)的高度異質(zhì)性腫瘤，主要累及淺表及深部淋巴結(jié)，其占全部惡性淋巴瘤的90%左右，早期的診斷與治療至關(guān)重要[1]。肺癌、胃癌、宮頸癌、卵巢癌等廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(WLNMC)的影像學(xué)表現(xiàn)與NHL具有一定的相似性，故臨床易出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象。臨床常用的X射線、B超、CT等基于病灶形態(tài)及密度的診斷方法存在一定局限性[2]。18氟—氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT顯像可將腫瘤代謝信息及形態(tài)信息相結(jié)合，在淋巴瘤的診斷、分期及預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用[3]。本研究將患者術(shù)前18F-FDG PET/CT顯像與病理結(jié)果對(duì)比，探究前者在WLNMC與NHL診斷鑒別中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月—2021年3月到我中心就診的經(jīng)病理檢查確診的WLNMC、NHL患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為原發(fā)病灶且伴多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均經(jīng)病理檢查確診者；術(shù)前行18F-FDG PET/CT檢查者；術(shù)前未接受化療治療者；患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)短徑<3mm者[4]；合并其他惡性腫瘤者；臨床資料不完善或配合度不佳者。最終納入WLNMC患者32例，男18例，女14例，平均年齡28～75(51.42±18.37)歲，共觀察302個(gè)淋巴結(jié)；NHL患者30例，男16例，女14例，年齡18～80(48.26±17.45)歲，共觀察310個(gè)淋巴結(jié)。

1.2 檢查方法 所有患者術(shù)前均接受18F-FDG PET/CT常規(guī)檢查，檢查前至少禁食6h，血糖控制在4.5～9.0mmol/L，平靜狀態(tài)下按照體質(zhì)量(3.70～5.55MBq/kg)靜脈注射18F-FDG(本中心西門子Eclipse RD型回旋加速器生產(chǎn))，注射后叮囑患者臥床休息60min，期間叮囑患多飲用清水，排尿后行PET/CT檢查；采用PET/CT儀(Siemens Biography 64排，TruePoint型)行體位Tomogram定位掃描，參數(shù)設(shè)置：電壓120kV，電流35mA，掃描時(shí)間10.2～15.6s，掃描層厚0.6mm；而后行體位CT掃描，掃描范圍從顱頂至大腿中上段電流170mA，電壓120kV，掃描時(shí)間18.67～21.93s，掃描層厚2mm；然后行PET顯像，矩陣128×128，采集6～7個(gè)床位，每個(gè)床位2.0～3.0min，處理PET數(shù)據(jù)與CT圖像一同形成最終顯像。

1.3 圖像分析及病理檢查 (1)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的PET/CT診斷師共同閱片，于CT平掃橫斷面上測(cè)量目標(biāo)淋巴結(jié)短徑，觀察淋巴結(jié)形態(tài)密度、分布及邊緣清晰狀況；在橫斷面PET/CT融合圖像上沿淋巴結(jié)邊緣勾畫ROI，測(cè)量淋巴結(jié)SUVmax，為確保測(cè)量準(zhǔn)確性，將目標(biāo)淋巴結(jié)短徑<3mm的患者排除。(2)根據(jù)目標(biāo)淋巴結(jié)的大小、距離等信息開展病理檢查，將最終的病理診斷結(jié)果與影像學(xué)結(jié)果比較。

1.4 觀察指標(biāo) 將兩組患者的PET/CT顯像的診斷結(jié)果與病理檢查診斷結(jié)果相比較，分析顯像與病理檢查對(duì)WLNMC、NHL的診斷一致性(Kappa值為0.00～0.20表示極低一致性，0.21～0.40表示一般一致性，0.41～0.60表示中等一致性，0.61～0.80表示高度一致性，0.81～1.00表示幾乎完全一致)[5]；根據(jù)PET/CT顯像結(jié)果比較兩組確診患者的淋巴結(jié)大小(以短徑表示)[6]及SUVmax值；比較兩組患者的淋巴結(jié)密度(密度均勻、密度不均但無壞死、中心壞死呈低密度)、分布(對(duì)稱、不對(duì)稱)、形態(tài)(腎形、類圓形、不規(guī)則)、邊界(清晰、模糊)、融合病灶(是、否)及累及部位(頸部、腋窩、鎖骨上窩、縱隔區(qū)、肺門區(qū)、腹股溝、盆腔內(nèi)髂血管旁、其他)。

2 結(jié)果

2.1 PET/CT顯像與病理檢查對(duì)WLNMC、NHL的診斷一致性 分析納入的62例患者的PET/CT顯像資料，將影像診斷為NHL陽(yáng)性定義為+，將影像診斷為WLNMC陽(yáng)性定義為-；PET/CT顯像診斷NHL真陽(yáng)性22例，WLNMC真陽(yáng)性26例，與病理檢查結(jié)果呈中等一致性(Kappa值=0.547)，見表1。

表1 PET/CT顯像與病理結(jié)果診斷一致性比較(n)

2.2 兩組不同累及部位病變淋巴結(jié)大小及SUVmax值情況 兩組淋巴結(jié)累及部位(頸部、腋窩、鎖骨上窩、縱隔區(qū)、肺門區(qū)、腹股溝、盆腔內(nèi)髂血管旁、其他)平均淋巴結(jié)大小及SUVmax值情況，見表2。

表2 兩組不同累及部位病變淋巴結(jié)大小及SUVmax值情況

2.3 兩組淋巴結(jié)大小及SUVmax均值比較 NHL組患者的SUVmax顯著高于WLNMC組(P<0.05)；而兩組間淋巴結(jié)大小比較無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組淋巴結(jié)大小及SUVmax均值比較

2.4 兩組淋巴結(jié)PET/CT顯像特征比較 兩組患者淋巴結(jié)密度(密度均勻、密度不均但無壞死、中心壞死呈低密度)、分布(對(duì)稱、不對(duì)稱)、形態(tài)(腎形、類圓形、不規(guī)則)、邊界(清晰、模糊)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，而兩組是否有融合病灶比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組比較NHL組淋巴結(jié)主要表現(xiàn)為腎形(43.87%)，密度多均勻(51.61%)，邊緣清晰(28.71%)，不常合并壞死，且對(duì)稱性高(54.52%)；WLNMC組淋巴結(jié)主要表現(xiàn)為類圓形(53.64%)，密度多不均(58.28%)，邊緣多模糊(79.80%)，易合并壞死，分布對(duì)稱性不高(60.26%)，見表4、圖1。

表4 兩組淋巴結(jié)PET/CT顯像特征比較[n(%)]

圖1 NHL與WLNMC患者的18F-FDG PET/CT顯像圖比較a為NHL患者，腹膜后多發(fā)代謝活性增高的淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊狀，并侵犯左腎實(shí)質(zhì) b為胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，胃小彎側(cè)胃壁增厚伴代謝活性增高，腹腔腹膜后多發(fā)代謝活性增高的淋巴結(jié)

2.518F-FDG PET/CT顯像中SUVmax鑒別診斷WLNMC及NHL的ROC曲線分析 SUVmax臨界值為7.995時(shí)鑒別WLNMC及NHL的效能最高，AUC為0.796，敏感度為0.767，特異性為0.750，約登指數(shù)為0.517，95%CI為0.683～0.908，見圖2。

圖2 18F-FDG PET/CT顯像SUVmax值鑒別診斷WLNMC及NHL的ROC曲線

3 討論

NHL是臨床常見的惡性淋巴瘤，早期發(fā)病較隱蔽，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，易與WLNMC誤診。18F-FDG PET/CT技術(shù)可將三維立體成像及代謝成像相結(jié)合，有效彌補(bǔ)CT、MRI等傳統(tǒng)影像學(xué)檢查的局限性，在發(fā)現(xiàn)淋巴病灶、辨別壞死組織、疾病分期鑒定及療效診斷方面具有較高的敏感度及特異性[7]。同時(shí)PET/CT可實(shí)現(xiàn)全身無創(chuàng)掃描，總體評(píng)估患者全身受累情況，以指導(dǎo)活檢及病情診斷[8]。

本次兩組患者的淋巴結(jié)PET/CT顯像結(jié)果提示，其淋巴結(jié)密度(密度均勻、密度不均但無壞死、中心壞死呈低密度)、分布(對(duì)稱、不對(duì)稱)、形態(tài)(腎形、類圓形、不規(guī)則)、邊界(清晰、模糊)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而兩組是否有融合病灶比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。NHL淋巴結(jié)多表現(xiàn)為腎形(43.87%)，WLNMC多表現(xiàn)為類圓形(53.64%)，這可能與腫瘤浸潤(rùn)程度相關(guān)。當(dāng)淋巴結(jié)門受到惡性病變浸潤(rùn)時(shí)會(huì)逐漸變窄，甚至?xí)В?dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于皮質(zhì)或被膜下時(shí)，淋巴結(jié)門可不受累[9]。從淋巴結(jié)密度及分布來看，NHL淋巴結(jié)密度多均勻(51.61%)，分布對(duì)稱性較WLNMC高，且累及范圍廣，不遵循淋巴引流途徑，而WLNMC淋巴結(jié)密度差異明顯，分布范圍局限，多按照淋巴引流方向分布。這是由于NHL的惡性淋巴細(xì)胞的起源一致、組分單一，而WLNMC癌細(xì)胞的來源多樣，且于淋巴結(jié)內(nèi)呈巢團(tuán)狀分布，其血供以周邊型及無血流型為主，故密度不均易中心壞死[10]。關(guān)于融合趨勢(shì)，NHL多表現(xiàn)為邊界清晰(28.71%)，WLNMC多邊界模糊(79.80%)，這可能與腫瘤組織突破淋巴包膜，對(duì)周圍器官及血管侵犯相關(guān)。但邊界是否清晰尚不能作為鑒定NHL及WLNMC的依據(jù)，因?yàn)椴糠諲HL會(huì)在短時(shí)間內(nèi)廣泛增殖，促進(jìn)淋巴結(jié)融合[11]。另外，本研究中NHL組、WLNMC組患者的淋巴結(jié)大小比較無顯著差異，說明惡性腫瘤淋巴結(jié)直徑大小可一定程度上反映腫瘤侵犯時(shí)間及惡性程度，但無法指導(dǎo)惡性腫瘤鑒別診斷。

18F-FDG是PET/CT常用的顯像劑，其攝取程度與腫瘤細(xì)胞內(nèi)葡糖糖代謝率呈正相關(guān)關(guān)系，即18F-FDG攝取值越高，則腫瘤增殖活性越強(qiáng)[12]。標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)代表腫瘤組織及機(jī)體正常組織對(duì)18F-FDG攝取的放射活度，其易受ROI勾勒范圍、顯像時(shí)間等諸多因素影響[13]。故本研究中選取腫瘤病灶ROI內(nèi)最高攝取值SUVmax為評(píng)價(jià)指標(biāo)。與SUV相較，SUVmax受容積影響效用較小。有研究指出，高度惡性淋巴瘤的SUVmax明顯高于低度惡性淋巴瘤，侵襲性淋巴瘤的SUV高于惰性淋巴瘤[14]。本研究中兩組患者的SUVmax有明顯差異，NHL組SUVmax顯著高于WLNMC組，說明NHL的腫瘤惡性程度及代謝程度高于WLNMC組。進(jìn)一步ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，SUVmax為7.995時(shí)鑒別WLNMC及NHL的效能最高為0.796，且18F-FDG PET/CT診斷與病理學(xué)檢查結(jié)果的Kappa值為0.547，呈中等一致性關(guān)系。提示18F-FDG PET/CT在WLNMC及NHL的鑒別中具有一定的診斷價(jià)值，但對(duì)于具體病例仍需結(jié)合其他檢查綜合分析[15]。因18F-FDG PET/CT僅能反映腫瘤疾病發(fā)展的暫時(shí)狀態(tài)，而不能反映腫瘤變化生長(zhǎng)的全過程，且本研究中樣本量較少，故結(jié)論仍需進(jìn)一步完善。

綜上所述，18F-FDG PET/CT顯像分析發(fā)現(xiàn)NHL與WLNMC的淋巴結(jié)密度、分布、形態(tài)及SUVmax存在明顯差異；SUVmax對(duì)NHL與WLNMC的鑒別診斷具有良好的指導(dǎo)意義。臨床中應(yīng)根據(jù)放射性顯像及其他檢查結(jié)果給予患者綜合治療指導(dǎo)。