倪土 蘇冬明 張文智 張旭

軟組織血管平滑肌瘤是一種少見的良性腫瘤，由血管壁和成熟的平滑肌束組成，約占良性軟組織腫瘤的4.4%[1]。彩色多普勒超聲檢查是診斷淺表軟組織腫瘤的主要手段，血管平滑肌瘤與許多軟組織腫瘤聲像圖表現(xiàn)有相似之處[2]，而不同的軟組織腫瘤治療方案不同，因此提高超聲檢查對軟組織血管平滑肌瘤的診斷準(zhǔn)確率尤為重要。近年來，超聲造影技術(shù)已逐漸應(yīng)用于淺表軟組織疾病的診斷[3]。本研究回顧了30例軟組織血管平滑肌瘤的超聲檢查結(jié)果，探討彩色多普勒超聲及超聲造影聲像圖特征，旨在進(jìn)一步提高超聲檢查診斷準(zhǔn)確率。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年8月至2020年10月杭州市紅十字會醫(yī)院就診并經(jīng)手術(shù)病理檢查證實的軟組織血管平滑肌瘤患者30例，男13例，女17例，年齡31～72（50.80±10.63）歲；均以淺表部位腫塊就診，其中表現(xiàn)為無癥狀者19例，按壓腫塊有疼痛或肢體遠(yuǎn)端麻木者11例。所有腫塊術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查，其中9例接受超聲造影檢查。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[【2022】研審第（63）號]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用Philips iU22和MindrayResona 7S彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5、L14-5高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz，超聲造影采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3線陣探頭。

患者取合適體位，充分暴露腫塊部位，顯示病灶后采用雙幅造影界面動態(tài)觀察，以病灶長軸為造影切面，注入對比劑同時按下計時鍵及動態(tài)存儲鍵，實時觀察病灶灌注過程，觀察時間3 min。采用低機(jī)械指數(shù)脈沖反向諧波成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)（MI）為0.06；對比劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)，使用前用0.9%氯化鈉溶液5 ml稀釋并震蕩搖勻，經(jīng)肘靜脈以團(tuán)注方式注入4.8 ml，隨即注入0.9%氯化鈉注射液5.0 ml沖管。

1.3 圖像分析 常規(guī)超聲對病灶進(jìn)行縱切、橫切等多切面掃查，觀察病灶形態(tài)、邊界、有無包膜、內(nèi)部回聲及彩色多普勒血流成像情況。彩色多普勒血流顯像判定標(biāo)準(zhǔn)參考Alder等[4]半定量法：0級為病灶內(nèi)無血流信號；Ⅰ級：少量血流，病灶內(nèi)1～2個點狀、短棒狀彩色血流信號；Ⅱ級：中量血流，可見3～4個點狀血流或1條較長血流信號；Ⅲ級：豐富血流，見5個以上點狀血流或2條較長血流信號。超聲造影由2位副主任及以上職稱超聲醫(yī)師讀片，增強(qiáng)模式參考淋巴結(jié)增強(qiáng)模式，分為均勻增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)；增強(qiáng)順序包括團(tuán)狀增強(qiáng)、離心性增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)[5]。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小和部位 30例患者病灶均為單發(fā)，最大徑 0.4～3.3（1.40±0.81）cm，其中＜2.0 cm 23 例（76.7%），≥2.0 cm 7例（23.3%）；所有病灶表面皮膚無破潰、顏色正常，病灶處皮膚隆起19例；病灶位于上肢9例（30.0%），位于下肢21例（70.0%）。

2.2 常規(guī)超聲檢查聲像圖特征 30個病灶中，邊界清晰26例（86.7%），可見包膜；邊界不清4例（13.3%），與周邊組織分界不清。圖像呈均勻低回聲22例（73.3%），回聲不均勻8例（26.7%），其中合并團(tuán)狀鈣化1例（3.3%），見圖1。彩色多普勒血流顯像結(jié)果，0級5例（16.7%），Ⅰ級9例（30.0%），Ⅱ級13例（43.3%），Ⅲ級3例（10.0%），見圖2。

圖1 右足底部軟組織血管平滑肌瘤伴團(tuán)狀鈣化

圖2 軟組織血管平滑肌瘤彩色血流顯示Ⅲ級

2.3 超聲造影檢查聲像圖特征 對9例患者病灶行超聲造影檢查，團(tuán)注對比劑后所有病灶內(nèi)均可見對比劑填充，呈均勻性高增強(qiáng)，其中6例患者病灶造影表現(xiàn)為自病灶中央向周邊呈離心性增強(qiáng)，見圖3；3例表現(xiàn)為病灶整體呈團(tuán)狀增強(qiáng)。

圖3 軟組織血管平滑肌瘤超聲造影表現(xiàn)為自中心向外周呈離心性增強(qiáng)（a：注射對比劑40 s；b：注射對比劑52 s；c注射對比劑73 s）

3 討論

軟組織血管平滑肌瘤是一種常見的良性軟組織腫瘤，占所有軟組織腫瘤的5%[6]。病理表現(xiàn)為增生的成熟平滑肌束圍繞在血管周圍呈腫瘤性生長[7]。病因尚不明確，可能與輕微外傷、性激素和靜脈血流淤滯有關(guān)。

病灶常位于皮下、皮下脂肪層及筋膜層。軟組織血管平滑肌瘤任何年齡都可發(fā)病，以30～60歲為高峰，四肢為病灶好發(fā)部位，其中下肢約占75%，而女性下肢發(fā)病率更高，男性以上肢發(fā)病率多見[8]。本組患者以女性多見，男女比例為1∶1.3，所有病灶均發(fā)生于四肢，下肢21例，其中位于足踝部者14例，與蔣潔等[2]、Hammond等[9]研究報道相近。

軟組織血管平滑肌瘤典型的臨床表現(xiàn)為皮下緩慢生長伴有疼痛的單發(fā)結(jié)節(jié)。超聲檢查是診斷軟組織血管平滑肌瘤的常用手段，主要表現(xiàn)[10]：（1）腫塊最大徑＜2 cm；（2）腫塊常為橢圓形，內(nèi)部回聲均勻多見，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)瘤體內(nèi)循環(huán)受阻出現(xiàn)黏液瘤樣變或血栓時，瘤體內(nèi)部回聲可雜亂不均勻[6]；（3）瘤體邊緣光滑，與周圍組織分界清晰，可能與瘤體外圍纖維假包膜有關(guān)；（4）軟組織血管平滑肌瘤內(nèi)極少發(fā)生鈣化[11]，毛翠蓮等[6]報道鈣化發(fā)生率約5.6%。本組病例中有1例（3.3%）出現(xiàn)了團(tuán)狀鈣化，占據(jù)了病變組織的大部分，且與周邊組織分界不清。研究認(rèn)為，病變較長及反復(fù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的退行性變是主要原因[12]。

彩色多普勒血流成像為診斷軟組織血管平滑肌瘤提供重要依據(jù)。李明等[13]研究認(rèn)為，軟組織血管平滑肌瘤血流豐富程度與腫塊的體積有關(guān)，體積越大血管數(shù)相應(yīng)較多、內(nèi)徑較寬、流速較快則血流信號較豐富。文獻(xiàn)報道，彩色多普勒血流信號豐富是該疾病的特征表現(xiàn)之一[14]。而本研究中，僅3例表現(xiàn)為血流信號較豐富，與研究結(jié)論有一定的差異[6]，可能與本研究病例病灶體積較小或病變內(nèi)血栓或玻璃樣變有關(guān)。

與彩色多普勒血流成像相比，超聲造影在實時動態(tài)的條件下將病灶內(nèi)對比劑灌注的全過程顯示在圖像上，能夠通過造影增強(qiáng)順序反映患者軟組織病灶的血供特點及血管分布模式[15]。目前，超聲造影已應(yīng)用淺表軟組織的臨床診療中，但對于軟組織血管平滑肌瘤的超聲造影研究未見報道[3，16]。本組病例中對比劑開始灌注時間快于周圍正常組織，達(dá)峰強(qiáng)度高于周圍正常組織，表明病灶內(nèi)血管數(shù)多于周圍組織。本研究中，6例增強(qiáng)模式為自中心向外周離心性增強(qiáng)，3例為團(tuán)狀增強(qiáng)，其結(jié)果與Park等[14]研究的軟組織血管平滑肌瘤血管分布模式相符合。同時造影表現(xiàn)為離心性增強(qiáng)則進(jìn)一步證實腫瘤滋養(yǎng)血管進(jìn)入瘤體后向周圍呈放射狀分布。筆者認(rèn)為，四肢皮下軟組織出現(xiàn)類圓形低回聲病灶，彩色多普勒血流豐富，同時超聲造影表現(xiàn)為離心性增強(qiáng)時應(yīng)考慮該病的可能。因本研究是回顧性研究，樣本數(shù)較少，其觀點尚需今后大樣本研究。

眾所周知，超聲檢查在軟組織腫塊的診斷中存在局限性。超聲檢查的主要作用是識別病灶，描述病灶的位置、大小、鄰近結(jié)構(gòu)和彩色血流信號。該病常與周圍性神經(jīng)鞘瘤鑒別，兩者都可表現(xiàn)為類圓形低回聲，邊界清晰，彩色血流信號可豐富或不豐富。后者超聲常見鼠尾征、靶征等特征性表現(xiàn)[17]；但當(dāng)腫塊較小不易顯示時則鑒別困難。

綜上所述，四肢是軟組織血管平滑肌瘤常見病變部位，且以下肢足踝部多見。彩色多普勒超聲檢查作為軟組織血管平滑肌瘤診斷的重要手段，通常表現(xiàn)為類圓形低回聲結(jié)節(jié)，較少發(fā)生鈣化，彩色血流信號可豐富，而超聲造影表現(xiàn)離心性增強(qiáng)和團(tuán)狀增強(qiáng)。彩色多普勒超聲結(jié)合超聲造影檢查可為臨床診斷提供可靠依據(jù)。