藍傳強 周永進 胡玉敏 胡偉銘 沈菲菲 紀(jì)建松

患者男，74歲。因健康體檢B超檢查發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫物于2018年12月7日在麗水市中心醫(yī)院就診。入院后查體：體溫37℃，呼吸20次/min，心率60次/min，血壓151/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身皮膚、鞏膜無黃染，腹平軟、全腹無壓痛及反跳痛，無明顯包塊，肝區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，Murphy征陰性?；颊哂刑悄虿?0年，高血壓1級5年，既往有腸穿孔手術(shù)史。實驗室檢查：CA19-9為180.8 U/ml，CA50為 65.42 U/ml，癌胚抗原（CEA）、CA125等其他腫瘤指標(biāo)正常，大便隱血試驗+，肝腎功能、血常規(guī)、小便常規(guī)基本正常。影像學(xué)檢查：B超檢查示胰腺頸體部65 mm×62 mm液性暗區(qū)，內(nèi)透聲差，囊壁可見數(shù)個強回聲結(jié)節(jié)，彩色多普勒未見明顯血流信號；遠端胰腺萎縮，胰管明顯擴張（圖1）。腹部增強CT檢查示胰頸體部囊實性腫塊，腫塊最大徑約為69 mm×68 mm，囊壁可見結(jié)節(jié)，囊性部分似與胰管相通；平掃示實性部分密度不均，增強掃描示部分實性成分呈輕度延遲強化，部分實性成分中度強化、強化峰值為門脈期；囊性部分不強化；胰腺尾部萎縮，體尾部胰管明顯擴張，直徑約13 mm，診斷為惡性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN），囊腺瘤待排（圖2）?；颊哂?2月13日行經(jīng)腹腔鏡下全胰切除+脾臟切除術(shù)，術(shù)中所見：胰頸體部可見一約8 cm×7 cm×6 cm大小囊實性腫塊，邊界欠清。腫塊與結(jié)腸系膜致密黏連。遠端胰腺萎縮，胰管明顯擴張，內(nèi)見灰白色瘤栓。近端胰腺質(zhì)地偏硬，剖面呈黃白色?？焖俨±頇z查：胰頸體尾低級別漿液性腫瘤伴退變壞死、累及神經(jīng)及手術(shù)切緣，脾臟無殊。最終病理檢查結(jié)果診斷為低分化胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC）伴潴留囊腫形成，其中可見導(dǎo)管原位癌成分，合并彌漫性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN）G1期，侵犯神經(jīng)。免疫組化：導(dǎo)管腺癌成分ER（-）、PR（-）、Ki-67（+）（80%）、CK19（+）、CK7（+）、CerbB-2（-）；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤CgA（+）、CD56（+）、Syn（-）、Ki-67（+）（＜2%）。最終診斷為PDAC合并pNEN的碰撞腫瘤（圖3，插頁）。

圖1 B超檢查結(jié)果圖[a：超聲檢查示胰腺頸體部囊實性腫塊，囊壁可見多個結(jié)節(jié)狀強回聲（箭頭所示），彩色多普勒血流顯像未見明顯血流信號；b：胰管明顯擴張（箭頭所示）]

圖2 腹部增強CT檢查圖[a-d：部分實性成分（白箭所示）呈輕度延遲強化，平掃CT值32 Hu，動脈期34 Hu，門脈期44 Hu，延遲期52 Hu，另一部分實性成分中度強化（黑箭所示），平掃CT值34 Hu，動脈期47 Hu，門脈期70 Hu，延遲期63 Hu；胰腺遠端萎縮，胰腺體尾部胰管明顯擴張（三角所示）；e:囊壁可見中度強化實性結(jié)節(jié)（黑箭所示），強化峰值為門脈期；f：囊性部分向下生長，局部似與胰管相通（三角所示），囊壁菲薄，內(nèi)未見分隔，囊壁輕度強化]

圖3 病理檢查結(jié)果圖[a:胰腺導(dǎo)管腺癌（白箭）與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（黑箭）并存，兩種腫瘤成分有一定的分界；b:胰腺的碰撞腫瘤滑動視圖，下方見低分化胰腺導(dǎo)管腺癌腫瘤細胞（紅五角），上方見散在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細胞（紅三角），兩者之間存在明確分界（HE染色，×10）；c：低分化導(dǎo)管腺癌（HE染色，×10）；d：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1）（HE染色，×10）；e：神經(jīng)內(nèi)分泌區(qū)CD56+（HE染色，×10）；f：神經(jīng)內(nèi)分泌區(qū)CgA+（HE染色，×10）]

討論碰撞腫瘤是指在原發(fā)于同一宿主、同一器官的或部位兩種或多種共存的腫瘤，且各腫瘤成分間無混合及移行狀態(tài)，消化系統(tǒng)常見，而發(fā)生在胰腺的碰撞腫瘤較為少見[1]。IPMN合并pNEN、膽管癌合并胰腺癌、實性假乳頭狀腫瘤合并pNEN等碰撞腫瘤此前已有報道[2]。本文報道1例罕見PDAC合并pNEN（G1期），并對其影像學(xué)特征進行回顧分析，以期為該罕見碰撞腫瘤的診斷提供一些思路。

碰撞腫瘤的發(fā)生機制尚不明確，目前提出3條推論來解釋其發(fā)生機制[3]：（1）一種腫瘤周圍微環(huán)境發(fā)生改變，導(dǎo)致另一種原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤周邊生長的可能性增加；（2）來源不同的兩種或多種腫瘤偶然并發(fā)在同一部位；（3）兩種腫瘤來源于同一胚胎多能干細胞。但有其他學(xué)者提出不同的理論，其發(fā)生機制仍有待進一步分析。

通過回顧性對照分析此患者CT及病理檢查結(jié)果，筆者觀察到增強CT圖像上兩種不同強化模式的成分，在對應(yīng)的病理檢查圖上有明確界限，其意義在于當(dāng)影像學(xué)檢查圖上觀察到符合發(fā)生于該臟器的不同兩種腫瘤的特性時，應(yīng)該拓展思路，考慮是否發(fā)生碰撞腫瘤，當(dāng)然作出此類診斷應(yīng)十分慎重，如該病灶中的低強化區(qū)為明確的延遲強化而不是壞死區(qū)域，此強化特點符合PDAC，而病灶內(nèi)的壁結(jié)節(jié)強化為明顯高于且不同于低強化區(qū)較明顯的強化特征，符合pNEN G1期強化特點。根據(jù)既往報道，胰腺碰撞腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，誤診、漏診率高，主要原因包括[4]：（1）主瘤灶較明顯，副瘤灶位于邊緣且小而平坦，易造成副瘤灶的漏診；（2）兩種或兩種以上瘤灶并存，各腫瘤的影像學(xué)特征易相互掩蓋、混淆；（3）同一器官的多個瘤灶影像學(xué)表現(xiàn)類似良性病變。因此，雖然有相關(guān)文獻對胰腺碰撞腫瘤進行影像學(xué)特征分析，其診斷仍十分困難。

胰腺PDAC合并pNEN碰撞腫瘤的診斷主要依靠病理學(xué)明確，靠影像學(xué)診斷十分困難。胰腺碰撞腫瘤在治療上目前仍以手術(shù)為主，術(shù)后輔以放化療。Ryan等[5]認(rèn)為碰撞腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤相關(guān)的組織學(xué)類型及患者的身體狀態(tài)應(yīng)來選擇是否手術(shù)和合適的輔助治療。碰撞惡性腫瘤的預(yù)后與其發(fā)生的腫瘤類型密切相關(guān)，Kim等[6]認(rèn)為碰撞腫瘤中通常有惡性腫瘤共存，預(yù)后較差，且比單發(fā)惡性腫瘤的預(yù)后更差。本例患者術(shù)后接受輔助放化療，術(shù)后8個月出現(xiàn)胰腺導(dǎo)管腺癌肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，隨訪1年后死亡。

本文報道罕見PDAC合并pNEN碰撞腫瘤，通過回顧分析其臨床、影像學(xué)及病理特征，有助于臨床醫(yī)師更深入認(rèn)識該類腫瘤，在臨床工作中可以拓展思路，警惕此類惡性碰撞腫瘤發(fā)生的可能性，及時診斷以及有效的術(shù)前評估對患者生存期的提升具有重要意義。