史習(xí)良 陳蓮 劉剛 程堅(jiān) 鄭啟東

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年約有1 800萬(wàn)人死于心血管疾病，而冠心病是導(dǎo)致死亡的主要心血管疾病[1]。冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變（chronic total occlusive disease，CTO）是冠心病的一種病變類型，由于受損傷的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)纖維鈣化和血栓形成等，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全閉塞[2]。近年來(lái)，對(duì)于CTO的治療，臨床上多采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PCI有助于減輕患者癥狀，加快其心室功能恢復(fù)等[3-5]。然而，CTO病變支數(shù)不同，PCI后患者心電復(fù)極化指標(biāo)及側(cè)支循環(huán)建立情況也會(huì)有所差異。目前，關(guān)于CTO病變支數(shù)對(duì)PCI后心電復(fù)極化及側(cè)支循環(huán)建立的影響鮮有報(bào)道。因此，本研究作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2012年1月至2020年12月在余姚市人民醫(yī)院成功行PCI[＜30%，前向血流心肌梗死溶栓治療（TIMI）分級(jí)＞3級(jí)[6]]的CTO患者164例為研究對(duì)象，其中男120例，女44例，年齡45～80（65.78±10.41）歲。按照CTO患者主要冠狀動(dòng)脈血管病變支數(shù)不同分為兩組，即單支病變組（僅1支主要冠狀動(dòng)脈病變）114例（包括前降支病變49例、右冠狀動(dòng)脈病變54例、左回旋支病變11例），多支病變組（2～3支主要冠狀動(dòng)脈病變）50例（包括2支病變45例、3支病變5例）。不同病變支數(shù)患者在性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、心肌梗死、血脂水平、電解質(zhì)水平、腎功能指標(biāo)、心臟超聲參數(shù)、紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)、用藥情況等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)認(rèn)知障礙或精神疾病；（2）冠狀動(dòng)脈造影檢查前向血流TIMI分級(jí)0級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他心臟功能障礙疾病；（2）合并其他重要臟器功能障礙疾病；（3）因其他原因治療中斷或死亡。本研究經(jīng)余姚市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬知情同意。

表1 不同病變支數(shù)患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往史、血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、電解質(zhì)水平、腎功能指標(biāo)、心臟超聲參數(shù)[左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension，LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDd）]、NYHA 心功能分級(jí)情況以及用藥情況。

1.2.2 心電圖檢查 PCI前后使用福田FX-7400型12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)對(duì)所有患者行心電圖檢查，要求所采集的圖像清晰、無(wú)干擾，基線穩(wěn)定，測(cè)定時(shí)間＞15 s。心電復(fù)極化指標(biāo)包括心率、QT離散度（QT dispersion，QTd）、校正QT間期（corrected QT interval，QTc）、T波尖峰-T波末尾時(shí)間（T wave peak-to-end interval，Tp-Te）、病理性Q波、碎裂QRS波、T波異常情況等，其中QTd是指QT間期最大值減去QT間期最小值，QTc是指經(jīng)Bazzet校正公式校正后的QT間期，Tp-Te是指T波尖峰至T波末尾的時(shí)間，T波異常是指心電圖上的T波發(fā)生異常變化，包括T波低平或倒置、T波高聳、T波雙峰等。

1.2.3 側(cè)支循環(huán)評(píng)估 采用Rentrop分級(jí)法[7]：側(cè)支循環(huán)完全顯影，且血管直徑＞1 mm為3級(jí)；側(cè)支循環(huán)供應(yīng)心臟外膜血管部分顯影為2級(jí)；已發(fā)生閉塞的血管旁可見(jiàn)側(cè)支顯影，血管直徑＜1 mm為1級(jí)；閉塞血管無(wú)顯影，且無(wú)側(cè)支循環(huán)為0級(jí)。其中2～3級(jí)為側(cè)支循環(huán)良好，0～1級(jí)為側(cè)支循環(huán)不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病變支數(shù)患者PCI前后心電復(fù)極化指標(biāo)比較 不同病變支數(shù)患者PCI前心電復(fù)極化指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。PCI后，多支病變患者QTc明顯小于單支病變患者，T波異常比例明顯高于單支病變患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；不同病變支數(shù)患者心率、QTd、QTc、Tp-Te、病理性Q波或碎裂QRS波比例等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同病變支數(shù)患者PCI前后心電復(fù)極化指標(biāo)比較

2.2 不同病變支數(shù)患者Rentrop分級(jí)比較 不同病變支數(shù)患者Rentrop分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同病變支數(shù)患者Rentrop分級(jí)比較[例（%）]

3 討論

CTO是臨床上常見(jiàn)的心血管疾病類型，其主要病理機(jī)制是不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂后，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和炎性浸潤(rùn)，機(jī)體通過(guò)機(jī)化和鈣化使得原有血管發(fā)生閉塞。目前臨床上主要采取PCI治療CTO，能明顯改善患者臨床癥狀及心功能[8-9]。然而，CTO病變支數(shù)對(duì)PCI后心電復(fù)極化及側(cè)支循環(huán)建立是否有影響？本研究作了相關(guān)探討。

本研究結(jié)果顯示，PCI后多支病變患者QTc明顯小于單支病變患者，但不同病變支數(shù)患者心率、QTd、QTc、Tp-Te、病理性Q波或碎裂QRS波比例等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。以上結(jié)果提示多支病變患者在建立血供后，在心電復(fù)極化時(shí)間改善方面更明顯。筆者分析原因，多支病變患者心臟缺血程度更加嚴(yán)重，為維持心臟正常的活動(dòng)，心肌細(xì)胞功能將會(huì)調(diào)整至較低水平狀態(tài)，一旦血供重新建立，此部分心肌細(xì)胞得到充足血供，離子交換時(shí)間會(huì)大幅度縮短，因此QTc也會(huì)發(fā)生較大幅度的改變[11]。但當(dāng)心臟冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后，無(wú)論多支病變還是單支病變，心臟缺血呈現(xiàn)出整體性，因此為了滿足自身血供需要，隨著時(shí)間推移而建立起側(cè)支循環(huán)，以保持心臟正常生理活動(dòng)，當(dāng)血供重新建立后，心肌細(xì)胞活力逐漸恢復(fù)，心臟復(fù)極化指標(biāo)得到整體改善，而復(fù)極化離散程度也會(huì)隨之改善，因此QTd、Tp-Te變化不明顯[10]?？梢?jiàn)，無(wú)論是CTO單支病變還是雙支病變患者，均應(yīng)盡早采取治療措施，以減少惡性心律失常的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果還顯示，PCI后多支病變患者T波異常比例明顯高于單支病變患者。筆者分析原因可能與存活心肌細(xì)胞數(shù)量及活力有一定關(guān)系。多支病變的CTO患者可能存在更多數(shù)量的存活細(xì)胞，而此類存活細(xì)胞

僅表現(xiàn)為維持基本代謝狀態(tài)，因此患者心肌代謝整體呈現(xiàn)出降低狀態(tài)，此時(shí)心臟復(fù)極化向量方向則由存活心肌細(xì)胞指向缺血心肌細(xì)胞，外化表現(xiàn)于心電圖則為T波方向背離缺血區(qū)域，而多支病變患者心肌廣泛缺血使得T波倒置程度加大，當(dāng)血供重建后，患者缺血區(qū)域的存活細(xì)胞得到更多的血供，將會(huì)即刻恢復(fù)其相應(yīng)的細(xì)胞功能，T波發(fā)生顯著改變，心電圖表現(xiàn)為T波振幅增加[12]。因此，對(duì)于多支病變患者，應(yīng)盡早給予血流重建，以獲取最大的臨床收益。既往研究報(bào)道，多支病變的CTO患者PCI后短時(shí)間內(nèi)復(fù)極化指標(biāo)發(fā)生顯著改變，與“冬眠細(xì)胞”有一定關(guān)系，復(fù)極化指標(biāo)的改善時(shí)間約為20 min[13]。但本研究結(jié)果顯示，多支病變的CTO患者復(fù)極化指標(biāo)改變?cè)赑CI后即刻出現(xiàn)，提示并不存在所謂的“冬眠細(xì)胞”，這與上述研究結(jié)果并不一致。本研究還比較了不同病變支數(shù)患者側(cè)支循環(huán)建立情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Rentrop分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示病變支數(shù)對(duì)側(cè)支循環(huán)的建立基本無(wú)影響。綜上所述，CTO病變支數(shù)對(duì)PCI后QTc、T波異常有影響，但對(duì)其他心電復(fù)極化指標(biāo)及側(cè)支循環(huán)建立基本無(wú)影響。