孫瑩瑩

周口市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南周口 466000

腦出血臨床主要治療方式為手術(shù)治療，但手術(shù)有一定創(chuàng)傷且術(shù)后恢復(fù)時間較長，若護(hù)理不當(dāng)，則易引起多種并發(fā)癥，其中深靜脈血栓是手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。術(shù)后由于患者肢體活動受限，使得血液不正常凝結(jié)，阻礙靜脈回流，對患者身心健康造成威脅。此外，脫落的血栓還可在血液中運行，栓塞患者肝、腎、肺等重要器官，導(dǎo)致患者病情加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，術(shù)后護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要［2］。對腦出血患者術(shù)后早期運動護(hù)理對患者深靜脈血栓發(fā)生情況的研究也是目前臨床研究熱點［3］。故本研究通過對腦出血患者術(shù)后進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)對預(yù)防深靜脈血栓形成及凝血指標(biāo)的影響展開研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2021年1月周口市中醫(yī)院收治的97例腦出血患者作為研究對象，根據(jù)建檔時間分為對照組（n=48）和觀察組（n=49）。對照組男23例，女25例，年齡58～79歲，平均年齡（67.23±2.84）歲，出血量18～25 mL，平均出血量（21.46±2.24）mL；觀察組男25例，女24例，年齡60～81歲，平均年齡（68.12±2.79）歲，出血量15～27 mL，平均出血量（22.08±2.11）mL。兩組患者一般資料（性別、年齡、出血量）比較具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批且患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《中國腦出血診治指南（2014）》［4］中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者神志清晰可配合治療；（3）患者可耐受腦出血手術(shù)；（4）臨床信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙；（2）合并心、肝、腎等重要臟器及神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾??；（3）合并靜脈血栓。

1.3 方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理：由責(zé)任護(hù)士給予患者及家屬進(jìn)行健康教育［5］，密切觀察患者病情，對腦出血術(shù)后患者出現(xiàn)的下肢水腫、壓瘡、疼痛等癥狀進(jìn)行護(hù)理，并遵醫(yī)囑給予適當(dāng)藥物。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予早期運動護(hù)理［6］。（1）建立早期運動護(hù)理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，由腦外科護(hù)士長組織實施，選取本科室?？谱o(hù)理經(jīng)驗≥3年的護(hù)理人員5～6名，組織護(hù)理人員培訓(xùn)，培訓(xùn)6次，每周1次，每次1 h左右，內(nèi)容以早期運動護(hù)理理念、倫理認(rèn)知、心理知識及技巧、溝通技術(shù)及注意事項等，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論與模擬考核，保證入選護(hù)理人員均考核合格。由腦外科主治醫(yī)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師負(fù)責(zé)專業(yè)指導(dǎo)，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊共同商討干預(yù)計劃，全員通過后即可實施。（2）健康教育。醫(yī)護(hù)人員要積極與患者進(jìn)行溝通，了解患者心理狀態(tài)，引導(dǎo)患者保持積極樂觀的態(tài)度，增強信心。護(hù)士還可通過病房內(nèi)播放宣傳視頻、講述以往病例等方式使患者了解靜脈血栓的危害，以使患者配合護(hù)理，加快康復(fù)。（3）術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員在患者清醒后指導(dǎo)家屬為其更換寬松衣襪，并使用空氣波壓力治療儀按摩患者下肢，避免靜脈血栓形成，將病床搖至患者舒適位置，避免患者分泌物堵塞氣管，保證呼吸順暢。按時幫助患者翻身并揉按擠壓部位，以促進(jìn)血液循環(huán)，避免褥瘡感染。在飲食方面，術(shù)后初期飲食以清淡、流食為主，后根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)正常飲食，指導(dǎo)患者多食富含維生素及蛋白質(zhì)食物，保證患者營養(yǎng)均衡。（4）密切觀察患者病情。如患者下肢皮膚有無水腫、疼痛及凝血指標(biāo)，下肢水腫患者，將其下肢抬高30～45°，下肢疼痛者，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，并采取合適方法緩解患者疼痛。定期對患者下肢深靜脈進(jìn)行多普勒超聲檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)血栓。（5）早期運動護(hù)理。因人而異制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，術(shù)后當(dāng)天或第2 d指導(dǎo)并協(xié)助患者在病床上進(jìn)行小范圍肢體活動，使患者處于緊張狀態(tài)的肢體得到放松。此后，根據(jù)患者耐受程度對患者上肢及下肢進(jìn)行屈伸訓(xùn)練，以免發(fā)生水腫。教會家屬協(xié)助鍛煉手法，幫助患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈曲、外展等訓(xùn)練。期間注意患者耐受度避免過度勞累而適得其反。兩組患者持續(xù)護(hù)理2周，觀察其恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：（1）觀察兩組患者凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及凝血酶時間（TT）水平。分別于護(hù)理前后采集患者空腹靜脈血5 mL，離心分離血清，采用全自動血凝儀監(jiān)測患者ATPP、PT及TT水平（儀器由武漢科爾達(dá)醫(yī)療有限公司提供）。（2）觀察兩組患者股靜脈血流峰速度和平均速度。使用飛利浦彩色多普勒超聲設(shè)備測量患者護(hù)理前后股靜脈血流峰速度及平均速度（為確保結(jié)果準(zhǔn)確性，該操作由同一醫(yī)師使用同一設(shè)備完成，儀器由美國飛利浦公司生產(chǎn)）。（3）觀察兩組患者并發(fā)癥及深靜脈血栓形成發(fā)生率［6］。每天檢查患者雙下肢，詢問患者有無疼痛、腫脹、溫度及膚色的變化，以及深靜脈壓痛等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即行彩超檢查，確定是否產(chǎn)生血栓。（4）觀察兩組患者不良心態(tài)。使用中文簡版抑郁-焦慮-壓力量表（DASS-21）［7］判定，該量表由焦慮（7條）、抑郁（7條）、壓力（7條）3個維度構(gòu)成，共21條，每條以0～3分計分，0分為不符合，3分為非常符合，總分0～63分，分值越低，表示患者心理狀態(tài)越健康，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.86。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者深靜脈血栓是否形成按照國際靜脈血栓預(yù)防研究組織制定的標(biāo)準(zhǔn)［8］判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組件比較采用χ2檢驗。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較予以獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較予以配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后凝血指標(biāo)情況

護(hù)理前，兩組患者APTT、PT及TT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者APTT、PT及TT均高于護(hù)理前，兩組患者間APTT、PT及TT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后APTT、PT及TT情況（±s）s

表1 兩組患者護(hù)理前后APTT、PT及TT情況（±s）s

a表示與同組護(hù)理前比較，P＜0.05。

APTT PT TT組別對照組（n=48）觀察組（n=49）t值P值護(hù)理前18.41±4.26 18.52±4.18 0.128 0.898護(hù)理后21.25±4.79a 21.34±4.81a 0.092 0.927護(hù)理前9.84±2.21 9.79±2.24a 0.111 0.912護(hù)理后11.79±2.63a 11.35±2.37a 0.571 0.570護(hù)理前8.97±1.46 8.88±1.49a 0.300 0.765護(hù)理后10.07±1.48a 10.13±1.50a 0.198 0.843

2.2 兩組患者護(hù)理前后股靜脈血流峰速度及平均速度情況

護(hù)理前，兩組患者股靜脈血流峰速度及平均速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者股靜脈血流峰速度及平均速度均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后股靜脈血流速度及平均速度情況（±s）m/s

表2 兩組患者護(hù)理前后股靜脈血流速度及平均速度情況（±s）m/s

a表示與同組護(hù)理前比較，P＜0.05。

組別對照組（n=48）觀察組（n=49）t值P值股靜脈血流速度護(hù)理前20.56±3.98 20.54±3.87 0.025 0.980護(hù)理后23.87±4.38a 26.42±4.36a 2.873 0.005平均速度護(hù)理前14.34±3.42 14.26±3.37 0.116 0.908護(hù)理后16.46±4.29a 20.32±4.28a 4.436＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥及深靜脈血栓發(fā)生率情況

觀察組并發(fā)癥及深靜脈血栓發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及深靜脈血栓發(fā)生率情況 例（%）

2.4 兩組患者前后不良心態(tài)評分情況

護(hù)理前，兩組患者DASS-21量表焦慮、抑郁、壓力維度評分及總評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者DASS-21量表各維度評分及總評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后不良心態(tài)評分比較（±s）分

表4 兩組患者護(hù)理前后不良心態(tài)評分比較（±s）分

a表示與同組護(hù)理前比較，P＜0.05。

組別對照組（n=48）觀察組（n=49）t值P值焦慮護(hù)理前18.25±3.43 18.46±3.15 0.314 0.754護(hù)理后14.23±2.77a 12.87±3.02a 2.310 0.023抑郁護(hù)理前19.21±3.08 20.32±3.11 1.766 0.081護(hù)理后13.20±3.38a 10.95±2.15a 3.920＜0.001壓力護(hù)理前23.42±3.64 23.18±3.70 0.322 0.748護(hù)理后15.03±3.45a 11.90±3.12a 4.688＜0.001總評分護(hù)理前60.88±9.15 61.96±9.28 0.577 0.565護(hù)理后42.46±8.04a 35.72±7.13a 4.370＜0.001

3 討論

深靜脈血栓是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙的一種疾病，其中，靜脈壁損傷、血流緩慢以及血液呈高凝狀態(tài)是形成靜脈血栓最關(guān)鍵的三個因素［9-10］。近年來，深靜脈血栓發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量［11］。有研究［12］顯示，常規(guī)護(hù)理中雖然包括對術(shù)后有運動意愿患者進(jìn)行輔助性運動的內(nèi)容，但這是僅針對有意愿患者進(jìn)行的運動干預(yù)，缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，并且患者易因感到疼痛而停止運動干預(yù)。因此，實施早期運動護(hù)理對腦出血術(shù)后患者恢復(fù)十分必要。

APTT是臨床上最常用的敏感篩選試驗，可反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活性，PT是血漿中凝血因子活性指標(biāo)。TT指血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶后血液凝固的時間，通常為12～19 s。APTT、PT及TT延長，可降低凝血因子活性，減少血栓形成。本研究結(jié)果顯示，早期運動護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者APTT、PT及TT僅略高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)研究［13-14］結(jié)果相似，可能是腦出血患者手術(shù)切口會激活患者的凝血系統(tǒng)，使血小板釋放較多的凝血酶，從而阻礙凝血功能有關(guān)。

當(dāng)血栓發(fā)生時，患者股靜脈血流速度會顯著降低，因此，股靜脈血流速度及平均速度可作為監(jiān)測是否有血栓形成的指標(biāo)之一。有研究［15］顯示，在術(shù)后絕對平臥達(dá)6 h者，深靜脈血栓發(fā)生概率可顯著增加。本研究結(jié)果顯示，早期運動護(hù)理干預(yù)后觀察組患者股靜脈血流峰速度及平均速度均高于對照組，觀察組患者并發(fā)癥及深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，且DASS-21量表評分高于對照組，與王珺［16］結(jié)果相似，提示早期運動護(hù)理可改善患者股靜脈血流狀況，降低并發(fā)癥及深靜脈血栓發(fā)生率，改善患者心理狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)。早期運動護(hù)理是一種比較新型的護(hù)理方法，其核心理念是以人為本，能夠根據(jù)患者試劑所需，對其實施康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理，以最大限度減少深靜脈血栓形成風(fēng)險，促進(jìn)其運動功能康復(fù)，降低并發(fā)癥。此外，由于早期運動護(hù)理是一種比較新型的護(hù)理手段，因此，在實際應(yīng)用中，應(yīng)注重提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及溝通能力，以提高整體干預(yù)質(zhì)量。

綜上所述，早期運動護(hù)理應(yīng)用于腦出血術(shù)后患者，可有效改善患者股靜脈血流狀況、減少并發(fā)癥及深靜脈血栓發(fā)生率和患者不良心理狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)。