楊長香，王博

南陽市第一人民醫(yī)院婦科，河南南陽 473000

宮頸癌發(fā)生與人乳頭狀瘤病毒（HPV）、性生活開始過早、多個性伴侶、免疫功能缺陷性疾病、吸煙、多產(chǎn)等因素密切相關(guān)，早期多無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展可引起陰道異常流血、接觸性出血等癥狀，隨著腫瘤增大會侵犯和壓迫周圍器官組織，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肛門墜脹感、尿急等，甚至?xí)鹉I盂積水、輸尿管梗死、腎功能損害等，預(yù)后較差[1-2]。臨床對于早期宮頸癌患者多行宮頸癌根治術(shù)治療，因術(shù)中廣泛切除子宮，會破壞盆腔自主神經(jīng)，患者術(shù)后盆底功能受到一定程度損傷，術(shù)后易出現(xiàn)盆腔臟器的功能障礙和直腸功能障礙，前者表現(xiàn)為尿急、尿失禁、尿潴留等，后者包括便秘、腹瀉、便失禁等，對患者的生活造成嚴(yán)重的影響[3-4]。經(jīng)多年大量的探索、總結(jié)，腹腔鏡下保留盆神經(jīng)叢的根治術(shù)（LNSRH）逐漸應(yīng)用于早期宮頸癌患者治療，愈發(fā)受到重視。本研究選擇2019年2月—2020年4月南陽市第一人民醫(yī)院接診的90例早期宮頸癌患者，分析LNSRH對早期宮頸癌患者術(shù)后排尿和排便功能的影響，為臨床術(shù)式選擇提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月—2020年4月南陽市第一人民醫(yī)院接診的90例早期宮頸癌患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組45例和常規(guī)組45例。試驗(yàn)組年齡34～75歲，平均年齡（48.65±2.14）歲；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期：ⅠB1期24例，ⅠB2期10例，ⅡA期11例；病理類型：腺癌5例，鱗癌40例；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27.6 kg/m2，平均BMI（24.68±1.21）kg/m2。常規(guī)組年齡32～76歲，平均年齡（48.75±2.11）歲；FIGO臨床分期：ⅠB1期26例，ⅠB2期9例，ⅡA期10例；病理類型：腺癌3例，鱗癌42例；BMI為18.5～27.0 kg/m2，平均BMI（24.34±1.19）kg/m2。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：宮頸癌患者均經(jīng)陰道鏡活檢或?qū)m頸錐切病理檢查確診。FIGO臨床分期為ⅠB1期-ⅡA期。凝血功能正常。年齡≥18歲。簽署知情同意書。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病。不耐受手術(shù)、麻醉。術(shù)前接受放化療治療。既往有盆腔器官手術(shù)史。存在急、慢性感染。臨床資料不完整。存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。合并其他惡性腫瘤。

1.3 方法

試驗(yàn)組行LNSRH，手術(shù)切除范圍包括宮頸和病灶組織、子宮體、陰道上1/4～1/3，可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇性切除卵巢（按照患者情況選擇性切除），經(jīng)闊韌帶打輸尿管隧道，分離骶韌帶、主韌帶和膀胱至陰道上段，對直腸分離，直至宮頸外口下方。保留盆腔神經(jīng)叢的關(guān)鍵步驟：（1）宮骶韌帶外側(cè)腹下神經(jīng)。將直腸側(cè)間隙打開，其沿闊韌帶后葉腹膜外側(cè)操作，將輸尿管外推，可見腹下神經(jīng)，避開神經(jīng)，對宮骶韌帶深層斷扎，保留神經(jīng)。（2）腹主動脈旁周圍神經(jīng)。起始部為腸系膜下動脈，沿內(nèi)臟神經(jīng)的剝離分界明確后，剝離至腹下神經(jīng)叢表面，其沿右側(cè)腰內(nèi)臟神經(jīng)操作，并繼續(xù)分離至腹主動脈前組織，保留腰部內(nèi)臟神經(jīng)，切除淋巴結(jié)。（3）主韌帶內(nèi)盆腔神經(jīng)。主韌帶顯露，完全打開輸尿管隧道，外推輸尿管，暴露膀胱側(cè)間隙，分離直腸側(cè)間隙，使主韌帶前后方暴露，對子宮深靜脈、淺靜脈游離，切斷后可使神經(jīng)顯露，切斷神經(jīng)纖維內(nèi)側(cè)的主韌帶結(jié)締組織。（4）膀胱宮頸韌帶處神經(jīng)。對輸尿管游離，打開膀胱宮頸韌帶前葉，打開膀胱下、中靜脈，并結(jié)扎，充分顯露支配膀胱的神經(jīng)，并向下向外側(cè)推，于神經(jīng)上方斷扎陰道旁組織。常規(guī)組行常規(guī)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)（LRH）治療，手術(shù)方式同試驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，即陰道切除長度、術(shù)中出血量、宮旁切除寬度、淋巴結(jié)切除數(shù)目、平均住院時間等。（2）術(shù)后排尿功能。術(shù)后10 d后將尿管拔除，測殘余尿量，若≥100 mL則重新留置，若＜100 mL則將尿管拔除；并記錄兩組患者尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁等發(fā)生情況。（3）術(shù)后排便功能。對比兩組患者術(shù)后首次排氣時間和與直腸相關(guān)的便秘、腹瀉、便失禁、下墜感等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況

兩組患者淋巴結(jié)切除數(shù)目、宮旁切除寬度、陰道切除長度、術(shù)中出血量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組平均住院時間短于常規(guī)組，手術(shù)時間長于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別常規(guī)組（n=45）試驗(yàn)組（n=45）t值P值術(shù)中出血量（mL）193.48±40.57 210.18±45.32 1.842 0.069陰道切除長度（cm）2.80±0.40 2.72±0.38 0.873 0.333手術(shù)時間（min）132.31±28.07 173.08±34.95 6.101 0宮旁切除寬度（cm）3.21±0.30 3.09±0.32 1.835 0.070淋巴結(jié)切除數(shù)目（個）19.62±3.97 18.80±3.18 1.081 0.283平均住院時間（d）19.75±4.96 17.59±3.88 2.301 0.024

2.2 兩組患者術(shù)后排尿、排便功能情況

試驗(yàn)組術(shù)后排便時間為（3.47±1.10）d，短于常規(guī)組的（5.36±1.36） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.248，P=0.000）。試驗(yàn)組術(shù)后殘余尿＜100 mL比例高于常規(guī)組，尿頻、便秘、下墜感發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后尿急、尿潴留、尿失禁、腹瀉、便失禁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后排尿、排便功能情況例（%）

3 討論

宮頸癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤中占據(jù)首位，死亡率較高，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。針對早期宮頸癌患者，臨床首選外科手術(shù)治療，可將原發(fā)病灶徹底切除，并清除可能涉及的周圍組織，提高患者生存率[5-6]。常規(guī)LRH是治療本病的常用術(shù)式，腹腔鏡下操作能夠放大術(shù)野，清楚辨認(rèn)盆腔自主神經(jīng)、腹下神經(jīng)的走向，利于術(shù)者精細(xì)操作，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有微創(chuàng)、安全性、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。但LRH術(shù)中無需精細(xì)分離韌帶，將子宮深靜脈離斷，無需精細(xì)分離膀胱宮頸韌帶而將膀胱靜脈離斷，且未顯露盆腔神經(jīng)，易造成副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)損傷，易引起膀胱功能障礙，降低其敏感性，可能會導(dǎo)致患者發(fā)生尿潴留、尿失禁等并發(fā)癥，同時術(shù)中為確保手術(shù)的根治性，對主、骶韌帶離斷時，易損傷腹下神經(jīng)和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，會對支配直腸的自主神經(jīng)造成影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)直腸功能紊亂，誘發(fā)腹瀉、便秘等，降低患者的生存質(zhì)量。如何有效避免術(shù)中神經(jīng)損傷，防止術(shù)后出現(xiàn)排尿、排便功能異常，是婦科醫(yī)生追求的目標(biāo)。

本研究中，兩組患者淋巴結(jié)切除數(shù)目、宮旁切除寬度、陰道切除長度、術(shù)中出血量和術(shù)后尿急、尿潴留、尿失禁、腹瀉、便失禁發(fā)生率比較無明顯差異。試驗(yàn)組尿頻、便秘、下墜感發(fā)生率低于常規(guī)組，手術(shù)時間長于常規(guī)組，平均住院時間、術(shù)后排便時間短于常規(guī)組，術(shù)后殘余尿＜100 mL比例高于常規(guī)組，提示LNSRH能夠在確保手術(shù)范圍的同時，減小手術(shù)創(chuàng)傷，減小對術(shù)后排尿與排便功能的影響，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。郭婷等[9]分別對宮頸癌患者行腹腔鏡下非保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)和腹腔鏡下保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)治療，結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組留置尿管時間、肛門排氣時間、自主排便時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率、膀胱功能障礙發(fā)生率更低，殘余尿量更少，排尿滿意度更高。兩組患者術(shù)后最大膀胱容量均高于術(shù)前，最大尿流率、膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓均低于術(shù)前，而觀察組各項(xiàng)指標(biāo)變化幅度較對照組小，與本研究研究結(jié)果相一致。膀胱壁內(nèi)感覺神經(jīng)及其受體在膀胱感覺功能中起到重要作用，其中膀胱感覺的傳入神經(jīng)纖維包含無髓鞘的C纖維和有髓鞘的A6纖維，只能在確保該神經(jīng)完整性時，尿感傳入可誘發(fā)效應(yīng)器-逼尿肌的收縮，導(dǎo)致患者排尿，在上述過程中需確保放射完整性[10-11]。膀胱感覺缺失或減弱是因?qū)Π螂兹萘康母杏X功能障礙，患者難以正確判斷和感知膀胱內(nèi)尿液的多少，無法在安全容量范圍內(nèi)將膀胱排空，可能會造成膀胱過度充盈，引起膀胱黏膜損傷，嚴(yán)重時可引起膀胱肌層損傷。另外，膀胱叢中交感神經(jīng)支配膀胱壁、內(nèi)括約肌，可促進(jìn)膀胱血管收縮、阻止排尿，而副交感神經(jīng)存在松弛內(nèi)括約肌松弛、收縮逼尿肌的作用，可引起排尿。直腸下叢中的交感神經(jīng)可使肛門內(nèi)括約肌收縮，副交感神經(jīng)可使肛門內(nèi)括約肌舒張，兩者分別起到控制、促進(jìn)排便作用。術(shù)中盆神經(jīng)叢的保留一定程度上可保護(hù)患者的膀胱功能與直腸功能，減小手術(shù)對術(shù)后排尿、排便的影響。本研究納入樣本量偏小、觀察指標(biāo)選擇存在一定主觀性、觀察時間較短且未分析兩組患者術(shù)前、術(shù)后最大尿流率、膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓等指標(biāo)差異等，結(jié)果仍存在一定不足之處，后期仍需加大樣本量深入研究。

綜上所述，LNSRH治療早期宮頸癌具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后排尿與排便功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。