張小芳，解海珍

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多發(fā)于兒童群體，主要感染因素包括病毒、細(xì)菌等，若不盡早處理此類病原菌會(huì)導(dǎo)致腦、脊髓出現(xiàn)炎性改變，影響患者預(yù)后[1]。由于不同類型病原菌所致腦膜炎在發(fā)病早期的臨床表現(xiàn)癥狀較為相似，通常為發(fā)熱、頭痛、抽搐、意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高等[2]，故臨床認(rèn)為首先做好病原學(xué)確診工作較為關(guān)鍵，避免影響后續(xù)施治的精準(zhǔn)性。目前針對(duì)典型中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，腦脊液病原學(xué)檢查是其金標(biāo)準(zhǔn)，包括細(xì)菌培養(yǎng)及腦脊液涂片等手段，雖然可一定程度上判斷患者的病情，但存在耗時(shí)長(zhǎng)、敏感性低、易受污染等缺陷[3]，整體診斷效果欠佳。為此，我院近期聯(lián)合腦脊液乳酸脫氫酶(lactate dehydro-genase，LDH)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、腺苷脫氫酶(adenosineisoenzyme，ADA)輔助鑒別不同類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染較多，由于現(xiàn)階段相關(guān)研究報(bào)道較少，故筆者作如下闡述。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選定本院2019年3月至2021年3月收診的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒92例為研究對(duì)象，按不同類型分為細(xì)菌組52例和病毒組40例，同期選取本院非中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的偏頭痛患兒60例作為對(duì)照組。細(xì)菌組中男29例，女23例；年齡7個(gè)月至12歲，平均(5.62±1.22)歲；病毒組中男24例，女16例；年齡9個(gè)月至12歲，平均(5.79±1.39)歲；對(duì)照組中男35例，女25例；年齡5個(gè)月至13歲，平均(5.57±1.07)歲。3組患兒性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)病學(xué)》第6版中關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)細(xì)菌組與病毒組患兒均符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡5個(gè)月至13歲；(3)患兒家屬知情同意，且均通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病及其他組織損傷者；(2)其他系統(tǒng)感染性疾病者；(3)認(rèn)知障礙，既往存在精神疾病史或心理疾病史者；(4)顱內(nèi)出血者。

1.5 方法 受試者入院后24 h內(nèi)均行腰椎穿刺術(shù)，醫(yī)師需于無(wú)菌條件下做好腦脊液留取、靜置、送檢等工作，取5 mL即可。腦脊液LDH采用AU5821型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)及乳酸底物法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由基蛋生物科技股份有限公司提供(批號(hào)：吉械注準(zhǔn)20162400060)；腦脊液PCT采用UPT-3A型上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀(北京熱景生物技術(shù)有限公司)及上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由北京熱景生物技術(shù)有限公司提供[批號(hào)：京藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2400432號(hào)]；腦脊液ADA采用AU5821型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)及過(guò)氧化物酶法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由北京世紀(jì)沃德生物科技有限公司提供[批號(hào)：京藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第2400724號(hào)]。待完成受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線的繪制工作，將特異度、敏感度相關(guān)數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel表格，尋找最大約登指數(shù)，以找出LDH、PCT、ADA三項(xiàng)腦脊液指標(biāo)在細(xì)菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎診斷期間的最佳截?cái)嘀?，并觀察其單獨(dú)、聯(lián)合檢測(cè)下的ROC曲線下面積(the area under the ROC curve，AUC)。

1.6 觀察指標(biāo) 評(píng)測(cè)3組LDH、PCT、ADA水平，同時(shí)分析診斷細(xì)菌性腦膜炎的最佳截?cái)嘀导癆UC。

2 結(jié)果

2.1 三組腦脊液各種指標(biāo)水平的調(diào)查比較 細(xì)菌組的LDH、PCT、ADA水平明顯高于病毒組，病毒組的LDH、PCT、ADA水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組腦脊液各種指標(biāo)水平比較

2.2 最佳截?cái)嘀蹬c曲線下區(qū)域面積的調(diào)查比較 以LDH、PCT、ADA完成對(duì)細(xì)菌及病毒組患兒的單、多項(xiàng)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)單獨(dú)診斷時(shí)的最佳截?cái)嘀捣謩e為25.95 U/L、1.89 μg/L、0.87 U/L，見(jiàn)表2。

表2 腦脊液LDH、PCT、ADA最佳截?cái)嘀档恼{(diào)查

另外，LDH、PCT、ADA對(duì)細(xì)菌性腦膜炎患兒進(jìn)行聯(lián)合診斷的AUC，明顯大于其單獨(dú)診斷時(shí)的AUC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分別見(jiàn)表3與圖1。

表3 曲線下區(qū)域面積

圖1 腦脊液LDH、PCT、ADA及其聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線

3 討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的發(fā)病率明顯升高，其中兒童群體由于免疫力、組織器官未發(fā)育完全，常會(huì)因顱內(nèi)壓增加、神經(jīng)元鞘膜完整性破壞等因素而產(chǎn)生相關(guān)后遺癥[5]，包括言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙、腦組織萎縮及記憶力下降等，且其病死率較正常成年人高出3～4倍[6]，引起醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染主要包括細(xì)菌性感染、病毒性感染兩種，由于其疾病早期的臨床表現(xiàn)十分相似，稍有不慎易出現(xiàn)錯(cuò)診情況，故臨床認(rèn)為在該病鑒別中探索具有特異、敏感、快速等特點(diǎn)的診斷技術(shù)非常必要。目前隨著臨床針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)病時(shí)基礎(chǔ)病理生理機(jī)制的研究不斷深入，郭立超等[7]發(fā)現(xiàn)相關(guān)機(jī)體組織酶、細(xì)胞炎癥因子參與了血-神經(jīng)屏障、血-腦屏障等的損傷過(guò)程。

本次研究中，細(xì)菌組的LDH、PCT、ADA水平明顯高于病毒組(P<0.05)；病毒組的LDH、PCT、ADA水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示上述3種腦脊液指標(biāo)可用于判斷患兒有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，也可用于分辨患兒是否為細(xì)菌性腦膜炎。LDH是一種存在于機(jī)體組織細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)的酶，在糖酵解中可發(fā)揮重要作用，主要通過(guò)催化乳酸的方式生成丙酮酸。一般而言，該類酶在正常人腦脊液中的活性相對(duì)較低，僅在機(jī)體腦膜組織病變時(shí)增高，整體組織特異性明顯，具體受下列因素影響較多，包括：(1)血腦屏障的通透性變化；(2)該類酶水平于顱內(nèi)高壓時(shí)，會(huì)隨著腦脊液量增加而上升；(3)腦脊液清除功能減退；(4)腦脊液相關(guān)細(xì)胞解體；(5)腦組織受到破壞時(shí)，酶相應(yīng)逸出；(6)正常腦細(xì)胞酶(殘存)流出增加。張勤等[8]報(bào)道中表明LDH可區(qū)分老年患者有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；熊學(xué)琴等[9]亦證實(shí)LDH能夠分析中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒的不同病原類型，具有良好的診斷效能。

PCT是一種主要組成成分為降鈣素、降鈣蛋白及N端殘基片段等的感染標(biāo)記物[10]，該指標(biāo)水平可在具有內(nèi)分泌功能、神經(jīng)細(xì)胞功能的細(xì)胞中得到表達(dá)。不過(guò)通常而言，該指標(biāo)在正常機(jī)體腦脊液抑或是血清中很難被檢測(cè)到，整體含量較少。而在病理環(huán)境中，患者機(jī)體于細(xì)菌感染刺激下會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)炎性介質(zhì)，間接促進(jìn)PCT含量的持續(xù)表達(dá)。肖長(zhǎng)水等[11]報(bào)道中反映腦脊液PCT可判斷患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染類型，評(píng)估其預(yù)后狀況；何萬(wàn)濤等[12]結(jié)論中也表明腦脊液PCT與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的不同類型存在相關(guān)性。ADA是一種廣泛存在于人體各組織中的核酸代謝酶，在腎、肺、肝、骨骼肌及腦脊液中的含量較低，在脾、胸腺及其他淋巴組織中的含量較高，該酶的活性主要與淋巴細(xì)胞激活存在緊密聯(lián)系。病原體入侵人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，會(huì)導(dǎo)致其腦細(xì)胞出現(xiàn)免疫刺激，影響其T淋巴細(xì)胞，從而造成細(xì)胞炎性改變，促使腦脊液ADA水平上升。Piras等[13]學(xué)者早在1972年即發(fā)現(xiàn)腦脊液ADA有助于臨床對(duì)于病毒性、化膿性及結(jié)核性腦膜炎的鑒別。

基于以上可知，腦脊液LDH、PCT、ADA三種指標(biāo)均可用于判斷患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的不同類型。就單一指標(biāo)的診斷效能而言，與LDH、PCT相比，ADA的敏感度、特異度相對(duì)更高，若臨床受限于經(jīng)濟(jì)狀況、診斷時(shí)間等條件，應(yīng)采用腦脊液ADA明確患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的類型。若無(wú)以上條件限制，本文發(fā)現(xiàn)LDH、PCT、ADA對(duì)細(xì)菌性腦膜炎患兒進(jìn)行聯(lián)合診斷的AUC，明顯大于各自單一檢測(cè)的AUC(P<0.05)，提示臨床通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)的方式對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒進(jìn)行疾病預(yù)測(cè)的效果更佳，原因可能與聯(lián)合檢測(cè)時(shí)能夠避免相關(guān)因素的干擾有關(guān)[14]。此外，筆者亦找到腦脊液LDH、PCT、ADA診斷細(xì)菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎的最佳截?cái)嘀?，分別為25.95 U/L、1.89 μg/L、0.87 U/L，可依據(jù)此值解決假陽(yáng)性篩查問(wèn)題，不過(guò)受到納入標(biāo)準(zhǔn)、選擇偏倚等因素的影響，與相關(guān)文獻(xiàn)[15]存在一定出入，仍需進(jìn)行進(jìn)一步研究，以確?；颊叩脑\斷質(zhì)量。

綜上所得，針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒，采用腦脊液LDH、PCT、ADA指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，能夠提高辨別其細(xì)菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎的診斷效能，具有重要的參考價(jià)值。