劉皓

（徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院，江蘇 徐州 221006）

一、引言

醫(yī)院高值耗材一般指種植、埋藏和固定于機(jī)體受損或病變部位，支持、修復(fù)和替代其功能的一類(lèi)特殊醫(yī)用消耗性材料。《高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作規(guī)范（試行）》中規(guī)定，高值醫(yī)用耗材通常是指直接作用于人體、對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、臨床使用量大、價(jià)格相對(duì)較高、社會(huì)反映強(qiáng)烈的醫(yī)用耗材。

專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)含量高、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)決定了醫(yī)用高值耗材市場(chǎng)定價(jià)高、難以管理的特點(diǎn)。高值耗材的特殊性使得其科學(xué)化和規(guī)范化管理成為目前公立醫(yī)院醫(yī)療耗材管理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和科學(xué)管理理念的引進(jìn)，國(guó)內(nèi)部分發(fā)達(dá)地區(qū)的一些醫(yī)院通過(guò)運(yùn)用二維條形碼技術(shù)和建立二級(jí)庫(kù)管理模式等途徑，實(shí)現(xiàn)了對(duì)高值耗材的科學(xué)管理。但是高值耗材信息化系統(tǒng)并未在全國(guó)普及，二級(jí)庫(kù)建立后耗材制度與實(shí)際管理脫節(jié)現(xiàn)象嚴(yán)重，因此實(shí)現(xiàn)高值耗材持續(xù)化管理尤為重要。

二、PDCA管理模式

PDCA循環(huán)由美國(guó)著名的質(zhì)量管理專(zhuān)家愛(ài)德華茲·戴明于20世紀(jì)50年代初宣傳、普及，因此又稱(chēng)“戴明環(huán)”。PDCA分為四個(gè)階段：階段一，定義問(wèn)題并提出計(jì)劃；階段二，實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃；階段三，評(píng)估行動(dòng)結(jié)果；階段四，總結(jié)持續(xù)改進(jìn)。PDCA是英語(yǔ)單詞plan（計(jì)劃）、do（實(shí)施）、check（檢查）和action（行動(dòng)）的縮寫(xiě)，PDCA循環(huán)就是按照四個(gè)階段實(shí)施質(zhì)量管理，并持續(xù)循環(huán)、不間斷進(jìn)行下去的科學(xué)程序。

目前，PDCA循環(huán)理論作為全面質(zhì)量管理的一種科學(xué)方法，已被應(yīng)用于新一輪的三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，因此已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院提升管理質(zhì)量、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理以及規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的常用方法，在推進(jìn)醫(yī)院管理創(chuàng)新、增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力方面取得了較好的成效。

三、PDCA循環(huán)法實(shí)施背景

徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“徐礦總院”）是淮海醫(yī)院管理集團(tuán)旗下的一家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院?；春ａt(yī)院管理集團(tuán)是由徐州礦務(wù)集團(tuán)、復(fù)星醫(yī)藥、泰康人壽三家單位組成的混合所有制醫(yī)院集團(tuán)。

為了在“為健康需求者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”的醫(yī)院宗旨下為患者提供更高質(zhì)量、更安全的醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)院管理者提供更準(zhǔn)確、更有效的醫(yī)療數(shù)據(jù)，徐礦總院在2017年11月啟動(dòng)了物資供應(yīng)鏈管理平臺(tái)系統(tǒng)來(lái)管理醫(yī)院的高值耗材，建立了高值耗材產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫(kù)，引入了二維條形碼技術(shù)，高值耗材使用必須掃碼才能辦理入庫(kù)、出庫(kù)手續(xù)。

原來(lái)徐礦總院的高值耗材主要集中在骨科耗材和介入耗材上，隨著新技術(shù)的深入發(fā)展，使用范圍越來(lái)越廣泛，高值耗材已逐步擴(kuò)展到普外、手足外科、神經(jīng)外科、胸外科等手術(shù)科室和部分內(nèi)科科室，如消化內(nèi)科等。目前，徐礦總院已經(jīng)對(duì)高值耗材支出占比較大的手術(shù)室、介入中心、內(nèi)鏡中心三個(gè)科室推行了條碼化管理和二級(jí)庫(kù)管理。

徐礦總院自2019年8月開(kāi)始對(duì)三個(gè)高值耗材二級(jí)庫(kù)實(shí)施PDCA循環(huán)法管理，并于2022年3月開(kāi)展實(shí)施效果評(píng)價(jià)。

四、運(yùn)用PDCA循環(huán)法管理高值耗材

（一）在計(jì)劃階段發(fā)現(xiàn)管理中存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)計(jì)劃

通過(guò)收集資料、調(diào)查現(xiàn)狀并梳理徐礦總院目前高值耗材管理的相關(guān)管理制度，整理高值耗材管理的整個(gè)流程，找出了徐礦總院高值耗材管理制度存在的兩個(gè)主要問(wèn)題。

經(jīng)調(diào)研，徐礦總院目前實(shí)行的一整套高值耗材管理制度是在2017年7月23日之前制定的，而高值耗材新的物資供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)是從2017年11月開(kāi)始使用的。其中存在兩個(gè)主要問(wèn)題：一是通過(guò)業(yè)務(wù)流程重組，目前高值耗材管理的規(guī)章制度已經(jīng)不適應(yīng)新的物資供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)，沒(méi)有反映出新的物資供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)的特點(diǎn)；二是使用新的物資管理系統(tǒng)后，高值耗材的申購(gòu)、驗(yàn)收、保管、使用、收費(fèi)等流程都離不開(kāi)二級(jí)庫(kù)管理，但是醫(yī)院缺乏高值耗材二級(jí)庫(kù)管理的相關(guān)制度。

針對(duì)徐礦總院高值耗材管理存在的兩個(gè)問(wèn)題，本文提出了優(yōu)化醫(yī)院高值耗材現(xiàn)有管理制度和建立新的高值耗材二級(jí)庫(kù)管理制度的方案，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院高值耗材的規(guī)范化和精細(xì)化管理。

（二）在實(shí)施階段落實(shí)改進(jìn)計(jì)劃

針對(duì)徐礦總院高值耗材管理存在的兩個(gè)問(wèn)題，通過(guò)優(yōu)化現(xiàn)有高值耗材管理制度和構(gòu)建基于條碼化管理結(jié)合二級(jí)庫(kù)管理的模式，對(duì)高值耗材實(shí)施全過(guò)程跟蹤管理。

為了實(shí)現(xiàn)對(duì)高值耗材的科學(xué)管理，徐礦總院采取了三項(xiàng)措施：一是成立高值耗材管理項(xiàng)目組，二是優(yōu)化現(xiàn)有高值耗材管理制度，三是建立高值耗材二級(jí)庫(kù)管理制度。

1.成立高值耗材管理項(xiàng)目組

徐礦總院從監(jiān)察審計(jì)科、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)?？?、手術(shù)室、信息中心等各部門(mén)抽調(diào)人員，成立了高值耗材管理項(xiàng)目組。項(xiàng)目組負(fù)責(zé)管理醫(yī)院所有高值耗材的相關(guān)工作，不定期召開(kāi)工作會(huì)議，提出工作中遇到的問(wèn)題，討論解決方案。

2.優(yōu)化現(xiàn)有高值耗材管理制度

（1）供應(yīng)商管理。經(jīng)過(guò)淮海醫(yī)院管理集團(tuán)統(tǒng)一招標(biāo)后，供應(yīng)商登錄網(wǎng)站自主注冊(cè)，由醫(yī)院設(shè)備科審核通過(guò)后自動(dòng)形成綁定關(guān)系。供應(yīng)商負(fù)責(zé)公司高值耗材產(chǎn)品的錄入工作，經(jīng)醫(yī)院設(shè)備科審核后，進(jìn)入醫(yī)院醫(yī)療高值耗材物品數(shù)據(jù)庫(kù)。設(shè)備科根據(jù)臨床需要加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的審核，定期不斷修改和完善，不在數(shù)據(jù)庫(kù)的物品均不得在臨床使用。

（2）自制條碼，確保一物一碼，實(shí)施全流程追蹤追溯管理。系統(tǒng)根據(jù)徐礦總院統(tǒng)一的編碼規(guī)則，針對(duì)訂單信息自動(dòng)生成醫(yī)院入庫(kù)唯一條形碼，供應(yīng)商收到訂貨信息后做送貨確認(rèn)，醫(yī)院僅需驗(yàn)證實(shí)物與入庫(kù)單據(jù)是否一致，即可掃碼辦理登記。條形碼中包含徐礦總院醫(yī)院名稱(chēng)、供應(yīng)商代碼、耗材品種、有效期、產(chǎn)品規(guī)格型號(hào)、產(chǎn)品批號(hào)等信息。同時(shí)，建立高值耗材的追溯機(jī)制，包括高值耗材的生產(chǎn)商、供應(yīng)商、使用患者、患者病例、手術(shù)過(guò)程、護(hù)理過(guò)程等，在這些環(huán)節(jié)如果出現(xiàn)了與耗材有關(guān)的問(wèn)題，能得到及時(shí)處理。

（3）財(cái)務(wù)分析。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員每月統(tǒng)計(jì)各科室領(lǐng)用高值耗材的數(shù)量、金額明細(xì)，對(duì)高值耗材進(jìn)行成本統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院的高值耗材在醫(yī)院的總成本及耗材成本中都占有較高的比例，對(duì)高值耗材進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有利于醫(yī)院找出耗材成本高的原因，從而更好地控制和降低醫(yī)院的成本。

（4）供貨結(jié)算。針對(duì)高值耗材，完成掃碼收費(fèi)后，系統(tǒng)通知高值耗材供應(yīng)商次月可以開(kāi)票結(jié)算。新系統(tǒng)在對(duì)患者完成掃碼收費(fèi)、確認(rèn)收入后，才確定向供應(yīng)商開(kāi)票結(jié)算，從根本上杜絕漏收費(fèi)、錯(cuò)收費(fèi)的現(xiàn)象。

3.高值耗材二級(jí)庫(kù)管理制度建設(shè)

高值耗材二級(jí)庫(kù)管理以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升為目標(biāo)，將管理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)做到精細(xì)化。精細(xì)化管理體現(xiàn)的是細(xì)化到每一步，關(guān)注每一個(gè)細(xì)節(jié)，具體包括申購(gòu)、審批、驗(yàn)收、備貨（手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天）、使用前后核對(duì)、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束、防漏收費(fèi)（二次核對(duì)）、效期全程管理（先進(jìn)先出法）、庫(kù)房管理、月底盤(pán)點(diǎn)等制度。

（1）按需申購(gòu)，嚴(yán)格審批。醫(yī)院原有老產(chǎn)品的申購(gòu)與使用，需要科室（二級(jí)庫(kù)）通過(guò)系統(tǒng)物資請(qǐng)領(lǐng)提交耗材需求；對(duì)新品入院，需要科室填寫(xiě)高值耗材采購(gòu)申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)院設(shè)備管理委員會(huì)開(kāi)會(huì)批準(zhǔn)后，采購(gòu)申請(qǐng)表復(fù)印件報(bào)淮海醫(yī)療集團(tuán)。由淮海醫(yī)院管理集團(tuán)統(tǒng)一招標(biāo)定價(jià)批準(zhǔn)后，所需高值耗材經(jīng)醫(yī)院設(shè)備科維護(hù)后才可以在醫(yī)院物資供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)中正式使用。

（2）庫(kù)房管理。高值耗材由供應(yīng)商送至醫(yī)院設(shè)備中心庫(kù)房，經(jīng)庫(kù)房管理員掃描送貨單二維碼驗(yàn)收登記后，由科室二級(jí)庫(kù)房領(lǐng)用。二級(jí)庫(kù)房的管理員在領(lǐng)用高值耗材時(shí)辦理驗(yàn)收入庫(kù)手續(xù)，驗(yàn)收內(nèi)容主要包括高值耗材的包裝、外觀質(zhì)量及規(guī)定的包裝標(biāo)識(shí)（注冊(cè)證書(shū)編號(hào)、產(chǎn)品批注文號(hào)）、生產(chǎn)單位、生產(chǎn)批號(hào)、型號(hào)及規(guī)格、合格證等。認(rèn)真審核耗材的生產(chǎn)和使用期限，平時(shí)還要對(duì)各科室?guī)旆恐械暮牟氖褂闷谙捱M(jìn)行定期核查，避免超期服役，確保高值耗材的質(zhì)量。核對(duì)檢查完成后，將條碼粘貼到高值耗材的外包裝上。在使用高值耗材時(shí)，要堅(jiān)持先進(jìn)先出的原則，審核高值耗材的使用期限。效期監(jiān)管是確保醫(yī)療耗材安全可靠的重要一關(guān)。二級(jí)科室?guī)旃軉T要由專(zhuān)人擔(dān)任，每月底定期盤(pán)點(diǎn)，及時(shí)對(duì)賬。

（3）使用管理。手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)前一天提交手術(shù)申請(qǐng)時(shí)注明所需高值耗材種類(lèi)，如果缺少該種耗材，則通知廠家緊急送貨，必須提前一天備齊；手術(shù)當(dāng)天清晨，耗材庫(kù)護(hù)士根據(jù)手術(shù)前一天的登記情況準(zhǔn)備好需要的耗材，同時(shí)核對(duì)耗材的生產(chǎn)日期，檢查包裝的完整性，在手術(shù)開(kāi)臺(tái)前做好準(zhǔn)備；器械護(hù)士去庫(kù)房領(lǐng)用并再次檢查高值耗材包裝的完整性及保質(zhì)日期，同時(shí)準(zhǔn)備其他手術(shù)物品；手術(shù)中如果原有的高值耗材無(wú)法達(dá)到手術(shù)要求，需要臨時(shí)更換時(shí)，巡回護(hù)士呼叫耗材庫(kù)護(hù)士，高值耗材庫(kù)的護(hù)士迅速準(zhǔn)備好所需耗材，巡回護(hù)士領(lǐng)用所需耗材送入手術(shù)間，核對(duì)后使用；手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士將術(shù)中所用的高值耗材條形碼貼在手術(shù)收費(fèi)單記賬單空白處，收費(fèi)護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后，掃碼計(jì)費(fèi)。

（4）防漏收費(fèi)。巡回護(hù)士從二級(jí)庫(kù)房憑領(lǐng)單領(lǐng)用高值耗材，認(rèn)真做好記錄。手術(shù)結(jié)束后，詳細(xì)填寫(xiě)所使用的每一種高值耗材的名稱(chēng)及數(shù)量，與實(shí)際使用的耗材數(shù)量認(rèn)真核對(duì)。每天下班前或次日清晨，收費(fèi)人員再次登錄系統(tǒng)核查耗材登記表與收費(fèi)單有無(wú)差錯(cuò)。

（5）掃碼收費(fèi)。患者使用完后，科室收費(fèi)護(hù)士在系統(tǒng)中掃入高值耗材條形碼。系統(tǒng)自動(dòng)沖銷(xiāo)此耗材的虛擬庫(kù)存數(shù)量，與此同時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)辦理中心庫(kù)房真實(shí)意義上的耗材入庫(kù)、出庫(kù)手續(xù)。高值耗材使用數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳到醫(yī)院HIS收費(fèi)系統(tǒng)中。

（三）在檢查階段確認(rèn)實(shí)施方案是否達(dá)到了目標(biāo)

做好三個(gè)高值耗材二級(jí)庫(kù)管理實(shí)施前、實(shí)施后檢查評(píng)估階段統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法對(duì)醫(yī)院高值耗材二級(jí)庫(kù)管理效果進(jìn)行評(píng)估。

針對(duì)三個(gè)二級(jí)庫(kù)——手術(shù)室、介入中心、內(nèi)鏡中心，對(duì)二級(jí)庫(kù)管理實(shí)施前、實(shí)施后手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士的滿意度以及病人等待時(shí)間（病人進(jìn)入手術(shù)室到開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間）、漏收費(fèi)件數(shù)，采用t檢驗(yàn)和X檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)照組、觀察組的樣本數(shù)據(jù)都在300例以上（每個(gè)二級(jí)庫(kù)的樣本數(shù)據(jù)都在100例以上）。應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)。進(jìn)行t檢驗(yàn)和X檢驗(yàn)，P＜0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三個(gè)二級(jí)庫(kù)實(shí)施二級(jí)庫(kù)管理前后的手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士滿意度、病人等待時(shí)間、漏收費(fèi)件數(shù)的兩組數(shù)據(jù)對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 三個(gè)二級(jí)庫(kù)實(shí)施二級(jí)庫(kù)管理前、后手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士滿意度以及病人等待時(shí)間、漏收費(fèi)件數(shù)兩組數(shù)據(jù)比較

通過(guò)對(duì)三個(gè)高值耗材二級(jí)庫(kù)實(shí)施二級(jí)庫(kù)管理前后的情況進(jìn)行對(duì)比，得出結(jié)論：徐礦總院高值耗材二級(jí)庫(kù)管理能使醫(yī)院的成本采集更加準(zhǔn)確，提高了工作效率，減少了病人等待時(shí)間，提高了病人的滿意度，提升了醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平，提高了醫(yī)院的勞動(dòng)效率和產(chǎn)能。

（四）在最后的行動(dòng)階段，針對(duì)前三個(gè)階段的情況進(jìn)行總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)

總結(jié)改進(jìn)階段是PDCA循環(huán)管理的關(guān)鍵。首先歸納管理經(jīng)驗(yàn)，分析耗材數(shù)據(jù)；其次通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)反思問(wèn)題，對(duì)高值耗材管理工作提出更高要求，未解決的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，如逐步完善管理制度，強(qiáng)化信息系統(tǒng)中的統(tǒng)計(jì)分析功能等。

五、結(jié)語(yǔ)

針對(duì)影響高值耗材管理質(zhì)量的主要因素，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法制訂改進(jìn)計(jì)劃，推行整改措施，檢查改進(jìn)效果，提升了醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平，提高了醫(yī)院的勞動(dòng)效率和產(chǎn)能，為醫(yī)院創(chuàng)造了更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

徐礦總院通過(guò)對(duì)高值耗材實(shí)施科學(xué)的管理，建立收費(fèi)二次核對(duì)制度，降低了高值耗材漏收費(fèi)件數(shù)，使醫(yī)院的成本采集更加準(zhǔn)確；提高了手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士的工作滿意度，提高了醫(yī)院的勞動(dòng)效率；醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對(duì)高值耗材的統(tǒng)計(jì)分析，有利于醫(yī)院更好地控制和降低成本。

采用二級(jí)庫(kù)管理模式，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)高值耗材的使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的耗材成本支出數(shù)據(jù)，從而提高醫(yī)院的物資管理和財(cái)務(wù)管理水平；通過(guò)對(duì)徐礦總院高值耗材管理制度的優(yōu)化和二級(jí)庫(kù)管理制度的建設(shè)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院高值耗材的規(guī)范化、精細(xì)化管理，減少病人的等待時(shí)間，提高病人的滿意度，提升醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平。