容世健
(浦北縣人民醫(yī)院臨床藥學(xué)部 廣西 欽州 535300)
我國人口老齡化趨勢顯著,腦梗死的發(fā)病率也逐年增加,中風(fēng)(腦缺血)占全球每年死亡人數(shù)的9.5%。腦血管疾病仍然是全世界人類死亡的主要原因。我國每年腦血管疾病病死率為124/10 萬。腦梗死(cerebral infarction,CI)是一種由供血不足引發(fā)的腦部疾病,可引起腦缺血、壞死、缺氧,甚至導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損,具有較高的發(fā)病率、患病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和病死率,是我國人口死亡的第一病因。加上腦梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的一些心血管因素如高血壓、高血脂、糖尿病等主要慢性疾病,其病因疊加后對人民群眾健康造成的危害極大,因此針對腦梗死的預(yù)防、治療及管理的意義重大。早期恢復(fù)腦缺血部位的血流灌注可顯著提高患者預(yù)后。研究顯示,丁苯酞可明顯改善腦出血區(qū)域微循環(huán)及血流量,并能增加缺血區(qū)域的毛細(xì)血管數(shù)目,減輕腦水腫,作為我國自主研發(fā)的腦保護(hù)劑,丁苯酞可清除缺血性腦組織中的氧自由基,改善腦組織線粒體功能,具有顯著的抗氧化應(yīng)激作用,并且可以抑制中風(fēng)期間釋放的促炎因子的過度產(chǎn)生。依達(dá)拉奉可清除氧自由基、減少脂質(zhì)過氧化對腦細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞帶來的損傷。但較少有研究報(bào)道依達(dá)拉奉聯(lián)合丁苯酞治療腦梗死后的血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)和炎癥因子的變化情況。我院采用依達(dá)拉奉聯(lián)合丁苯酞治療腦梗死方面取得了顯著的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2020 年1 月—2021 年12 月在我院治療的腦梗死患者120 例,使用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分到對照組和觀察組,每組60 人。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用依達(dá)拉奉治療,觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合丁苯酞治療。兩組的一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),有可比性,見表1。
表1 兩組一般臨床資料比較[± s, n(%)]
納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 周歲;②符合《缺血性卒中基層診療指南(2021 年)》中的關(guān)于缺血性卒中(腦梗死)的診斷標(biāo)準(zhǔn);③6 h 內(nèi)入院;④無嚴(yán)重意識(shí)障礙;⑤患者吞咽功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①頑固性高血壓、惡性心律失常、嚴(yán)重冠心病等;②血管性癡呆,阿爾茨海默病等;③自身免疫性疾病,惡性腫瘤,血液疾病等。研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署同意書(倫理審批號(hào):201912)。
患者入院后予以腦梗死的常規(guī)治療如降血壓、降顱內(nèi)壓、吸氧等,如有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病,則對癥治療。所有研究對象在入院時(shí)均進(jìn)行溶栓治療:人尿激肽原酶(規(guī)格:100 PNA/支,國藥準(zhǔn)字:S20110052,德國勃林格殷格翰制藥),0.15 PNA 單位加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中,靜脈滴注30 min,1 次/d。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,對照組采用依達(dá)拉奉治療:(規(guī)格:30 mg/支,國藥準(zhǔn)字:H20080592,吉林省輝南長龍生化藥業(yè)),30 mg 加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中,靜脈滴注,2 次/d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上,加用丁苯酞治療:(規(guī)格:100 mL/瓶,國藥準(zhǔn)字:H20100041,石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)),靜脈滴注50 min,2 次/d,時(shí)間間隔6 h;兩組均連續(xù)治療14 d。
(1)根據(jù)參考文獻(xiàn)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS),該量表主要涉及了腦梗死患者的意識(shí)水平、肢體運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、凝視、視野、語言、感覺等幾大方面,評分的分?jǐn)?shù)為0 ~42 分,分?jǐn)?shù)越高說明了患者的神經(jīng)功能越差。根據(jù)治療前后的NIHSS 評分變化進(jìn)行治療療效評估,評分下降91%~100%(痊愈),減少46%~90%(顯效),減少18%~45%(有效),減少≤17%(無效),總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。(2)血液流變學(xué)、凝血纖溶:治療前后,采集5 mL 的空腹靜脈血,檢測血液流變學(xué)指標(biāo)(紅細(xì)胞沉降率、血小板聚集率、全血黏度、血漿黏度),以及凝血纖溶功能指標(biāo)(血漿纖維蛋白原、D-二聚體),儀器采用美國貝克曼庫爾特LH 755 全自動(dòng)血液分析。(3)炎癥因子檢測:治療前后,采集5 mL 的空腹靜脈血,檢測白介素-6、腫瘤壞死因子-α 和C 反應(yīng)蛋白水平,酶聯(lián)免疫吸附檢測試劑盒購自武漢賽培生物有限公司。(4)不良反應(yīng):記錄治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
治療后,對照組的總有效率為55.0%,低于觀察組的86.7%,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.001),見表2。
表2 兩組臨床效果比較[n(%)]
治療前,兩組各個(gè)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。治療后,兩組的NIHSS 評分、紅細(xì)胞沉降率、血小板聚集率、全血黏度、血漿黏度、血漿纖維蛋白原和D-二聚體水平均低于治療前,且觀察組的上述各項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組,兩兩比較,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05),見表3。
表3 兩組血液流變學(xué)、凝血功能比較(± s)
表3(續(xù))
治療前,兩組各個(gè)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。治療后,觀察組的白介素-6、腫瘤壞死因子-α 和C 反應(yīng)蛋白水平低于對照組,差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05),見表4。
表4 兩組炎癥因子比較(± s)
觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率21.7%,對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率13.3%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),見表5。
表5 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]
急性腦梗死后神經(jīng)組織壞死是由于動(dòng)脈或靜脈狹窄或閉塞導(dǎo)致供血區(qū)缺血缺氧變化,最終導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損癥狀。腦梗死病因復(fù)雜,致殘率和病死率較高。其病因仍在調(diào)查中。許多學(xué)者認(rèn)為病因與血栓形成和側(cè)支血管受壓等病理生理現(xiàn)象相關(guān)。NBP 自2002 年獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)以來,已廣泛用于治療腦梗死,特別是急性腦梗死患者。中國的多中心和開放標(biāo)簽臨床研究驗(yàn)證了其有效性和安全性。已有的研究顯示,急性腦梗死后進(jìn)行溶栓治療,使用人尿激肽原酶注射液可減輕急性缺血性腦卒中后的神經(jīng)損傷,改善遠(yuǎn)期預(yù)后。本文結(jié)果顯示,人尿激肽原酶注射液溶栓治療后,使用依達(dá)拉奉聯(lián)合丁苯酞治療腦梗死,其有效率高于人尿激肽原酶注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療的有效率,且觀察組的NIHSS 評分低于對照組的評分,其與王嬌等的治療效果一致,說明在溶栓治療的基礎(chǔ)上,使用依達(dá)拉奉聯(lián)合丁苯酞可有效改善腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損情況,提高其生活質(zhì)量,其治療效果確切。
急性腦梗死以及再通后缺血再灌注都會(huì)引起神經(jīng)細(xì)胞線粒體結(jié)構(gòu)和功能損傷。線粒體損傷會(huì)產(chǎn)生大量自由基,造成神經(jīng)細(xì)胞脂質(zhì)過氧化反應(yīng),破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu),導(dǎo)致大量神經(jīng)元細(xì)胞壞死、凋亡,并造成缺血狀態(tài)。此時(shí)腦梗死的治療不僅要盡快疏通腦血管且急需保護(hù)腦細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞免受損傷。丁苯酞具有多種生物活性,包括抑制血小板聚集和血栓形成、改善腦微循環(huán)和減少腦梗死后缺血引起的氧化損傷等。急性腦梗死可導(dǎo)致過多的Ca流入和活性氧的形成,導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞因線粒體功能障礙而死亡。而依達(dá)拉奉被證實(shí)可以捕獲和減少過量的活性氧,因此可以減少腦損傷的發(fā)生。因此依達(dá)拉奉聯(lián)合丁苯酞治療腦梗死可以顯著改善患者的神經(jīng)細(xì)胞功能和血液流變學(xué)。如荀警杰等的研究顯示,依達(dá)拉奉聯(lián)合丁苯酞治療進(jìn)展性腦梗死后,患者體內(nèi)的纖維蛋白原、血小板聚集率和血漿黏度等顯著低于對照組,本文結(jié)果與上述的研究結(jié)果一致,表明丁苯酞和依達(dá)拉奉在改善腦部側(cè)支循環(huán)迅速打開次級(jí)側(cè)支循環(huán),恢復(fù)缺血區(qū)腦膜微動(dòng)脈的直徑,增加血流速度等方面具有卓越成效。
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,炎癥因子在急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。C 反應(yīng)蛋白是一種常用的反映炎癥的臨床指標(biāo),它是在炎癥因子如白介素-6 的介導(dǎo)下由肝臟合成。以往的研究顯示,C 反應(yīng)蛋白可以反映急性腦梗死患者的神經(jīng)損傷程度。腫瘤壞死因子-α 具有雙重生物學(xué)效應(yīng)。在人體內(nèi)濃度低時(shí)具有抗感染作用,在炎癥反應(yīng)的組織修復(fù)中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。但一旦體內(nèi)腫瘤壞死因子-α 的濃度增加時(shí),身體的免疫力會(huì)被破壞,可能導(dǎo)致中性粒細(xì)胞的激活,促進(jìn)炎癥因子分泌,從而增加血管通透性。此外,腫瘤壞死因子-α 在急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展中起重要作用,其體內(nèi)含量與腦梗死體積和神經(jīng)功能損傷呈正相關(guān)。腫瘤壞死因子-α 還可以促進(jìn)血栓形成和抑制纖維蛋白溶解。白介素-6 在腦組織受損時(shí)開始增加,其過度增加會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的腦組織損傷。本文結(jié)果顯示,在發(fā)生急性腦梗死后,使用依達(dá)拉奉聯(lián)合丁苯酞治療,可顯著降低患者體內(nèi)的C反應(yīng)蛋白、白介素-6 和腫瘤壞死因子-α 的水平,表明丁苯酞和依達(dá)拉奉在針對急性腦梗死治療中的不同病理生理功能,包括抗氧化、抗炎、抗細(xì)胞凋亡、抗血栓形成和線粒體保護(hù)中起著非常重要的作用。
綜上所述,依達(dá)拉奉聯(lián)合丁苯酞治療腦梗死臨床效果確切,可有效改善患者血液流變學(xué)和凝血纖溶功能,降低炎癥因子水平,值得臨床應(yīng)用。