王紅

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞引起大腦血液供應(yīng)不足而引起的一類腦組織損傷疾病，其發(fā)病率、病死率、殘疾率均較高，已成為全球排名第二，我國排名第一的致死性疾病[1-2]。隨著生活習(xí)慣的改變及老年化進(jìn)程的加劇，我國腦卒中的發(fā)病率呈遞增及年輕化趨勢，而患者多伴隨呼吸道防御功能降低，因此容易并發(fā)肺部感染影響治療效果[3]。目前研究已經(jīng)證實(shí)，腦卒中發(fā)病后會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫激活和免疫抑制，免疫激活介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)雖能清除壞死組織，但過度的炎癥反應(yīng)可能會引起繼發(fā)性損傷，而免疫抑制雖然可以起到保護(hù)神經(jīng)的作用，但同時會增加感染的風(fēng)險[4-5]，且除了患者的自身因素外，還有其他引起肺部感染的危險因素[6]。因此本研究回顧性分析2018 年8 月-2020 年8 月佳木斯骨科醫(yī)院收治的90 例腦卒中患者的臨床資料，比較發(fā)生及未發(fā)生肺部感染患者血清炎癥因子及T 淋巴細(xì)胞亞群的水平，同時分析發(fā)生肺部感染的影響因素，以期為臨床預(yù)防及降低腦卒中后感染提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年8 月-2020 年8 月佳木斯骨科醫(yī)院收治的90 例腦卒中患者為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合文獻(xiàn)[7]《中國腦血管防治指南》中腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI 確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性肺部疾病史；合并感染性疾??；近期服用過抗菌藥物或免疫抑制劑。另選取50 例同期健康體檢者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；無心血管病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；合并慢性疾病。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。腦卒中患者參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分組，即患者出現(xiàn)雙肺啰音、咳嗽、咳痰、體溫升高等癥狀，X 線胸片檢查存在斑片狀或陰影圖，痰培養(yǎng)出現(xiàn)致病菌生長判定為肺部感染。

1.2 方法 收集腦卒中患者的相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、腦卒中類型、是否有侵入性操作、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、是否有意識及吞咽障礙、臥床治療時間；血清炎癥因子降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）：采集研究組、對照組空腹靜脈血5 mL 于抗凝管中，離心后取上清，利用Roche COBAS E601 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）檢測PCT 水平，日立cobasc501 分析儀檢測CRP 水平，酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測IL-6 水平，所有操作均由專業(yè)檢驗(yàn)醫(yī)師按照說明書進(jìn)行；采用FACS-Calibur 流式細(xì)胞儀利用免疫熒光標(biāo)記法檢測CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+水平的檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic 回歸方程進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組，男56 例，女34 例；年齡58～79 歲，平均（67.95±5.91）歲；平均病程（2.31±0.27）h；缺血性腦卒中55 例，出血性腦卒中35 例；合并糖尿病34 例。對照組，男28 例，女22 例；年齡57～76 歲，平均（66.53±5.69）歲。研究組與對照組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究組90 例患者中，37 例發(fā)生肺部感染為感染組，53 例未發(fā)生感染為未感染組。

2.2 三組血清PCT、CRP、IL-6 水平比較 三組血清PCT、CRP、IL-6 水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；未感染組、感染組血清PCT、CRP、IL-6 水平均高于對照組，且感染組均高于未感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 三組血清PCT、CRP、IL-6水平比較（）

表1 三組血清PCT、CRP、IL-6水平比較（）

*與對照組比較，P<0.05；#與未感染組比較，P<0.05。

2.3 三組T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較 三組T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；未感染組、感染組CD3+CD8+水平均高于對照組，CD3+、CD3+CD4+、CD4+/CD8+水平均低于對照組，且感染組較未感染組更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 三組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（）

表2 三組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（）

*與對照組比較，P<0.05；#與未感染組比較，P<0.05。

2.4 腦卒中后繼發(fā)肺部感染的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，感染組與非感染組合并糖尿病、意識障礙、吞咽障礙、侵入性操作、臥床治療時間、住院時間、CD4+/CD8+比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 腦卒中后繼發(fā)肺部感染的單因素分析

表3 （續(xù)）

2.5 腦卒中后繼發(fā)肺部感染的logistic 回歸分析 以腦卒中后發(fā)生肺部感染為應(yīng)變量（未感染為0，感染為1），引入合并糖尿?。ㄎ春喜①x值為0，合并賦值為1）、意識障礙（無賦值為0、是賦值為1）、吞咽障礙（無賦值為0、是賦值為1）、侵入性操作（無賦值為0，是賦值為1）、臥床治療時間（<14 d 賦值為0，≥14 d 賦值為1）、住院時間（<21 d賦值為0，≥21 d 賦值為1）、CD4+/CD8+（≥1.4 賦值為0，<1.4 賦值為1）為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 逐步回歸分析，結(jié)果顯示，合并糖尿病、侵入性操作、意識障礙、吞咽困難、臥床治療時間≥14 d、住院時間≥21 d、CD4+/CD8+<1.4 均是腦卒中后繼發(fā)肺部感染的危險因素（P<0.05），見表4。

表4 腦卒中后繼發(fā)肺部感染的logistic回歸分析

3 討論

腦卒中作為一種神經(jīng)科較為常見的急性腦血液循環(huán)障礙性疾病，具有較高的致殘率，同時由于患者的腦功能損傷會引起丘腦植物神經(jīng)功能的紊亂，容易引起肺部毛細(xì)血管的損傷，致病菌容易入侵，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生[8-9]。既往研究證實(shí)腦卒中患者發(fā)生感染的部位以呼吸道和消化系統(tǒng)為主，并且致病菌以革蘭陰性菌為主，其中又以肺炎克雷伯菌為主[10-12]。炎癥及伴隨炎癥發(fā)展而引起的免疫學(xué)反應(yīng)是腦卒中病理生理學(xué)的關(guān)鍵因素。PCT 是降鈣素的前體蛋白，包含有116 個氨基酸序列，健康人血清中很難檢測到PCT，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)菌、真菌或寄生蟲感染時，PCT 含量會在急性炎癥反應(yīng)2～3 h 內(nèi)顯著升高，并維持峰值含量24 h[13]。CRP 是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的一種蛋白，能在IL-1、IL-6 等炎癥細(xì)胞因子的刺激下大量合成，并且其在數(shù)小時內(nèi)就能得到較高的峰值，因此常用于細(xì)菌性感染的診斷[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，未感染組、感染組血清PCT、CRP、IL-6 水平均高于對照組，且感染組均高于未感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明腦卒中患者發(fā)病后，自身處于一種炎癥應(yīng)激，從而誘導(dǎo)PCT、CRP 的非特異性升高，與彭?，摰萚15]的研究一致。由于過度炎癥反應(yīng)會對機(jī)體造成損傷，因此在腦卒中后12 h 內(nèi)機(jī)體就會出現(xiàn)全身性的免疫抑制，并且持續(xù)時間會長達(dá)數(shù)周之久[16]。機(jī)體免疫能力由T 淋巴細(xì)胞不同亞群來決定，CD4+/CD8+作為反映T 淋巴細(xì)胞亞群平衡狀態(tài)的重要指標(biāo)，基本恒定在1.5～2.0[17]。本研究結(jié)果顯示，未感染組、感染組CD3+CD8+水平均高于對照組，CD3+、CD3+CD4+、CD4+/CD8+水平均低于對照組，且感染組較未感染組更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明腦卒中患者體內(nèi)確實(shí)存在明顯的免疫抑制，可能是機(jī)體對腦組織形成的一種內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染后，會進(jìn)一步降低機(jī)體免疫功能。

本次研究結(jié)果顯示，合并糖尿病、侵入性操作、意識障礙及吞咽障礙、臥床治療時間≥14 d、住院時間≥21 d、CD4+/CD8+<1.4 均是腦卒中后肺部感染的獨(dú)立危險因素。合并糖尿病患者自身免疫力就處于抑制狀態(tài)，高血糖的環(huán)境又為病原菌提供了適宜的存活、生長及繁殖條件，因此更容易發(fā)生肺部感染[18]。由于腦卒中是一種急性腦損傷疾病，因此患者多伴有不同程度的昏迷及意識障礙，并失去了咳嗽及排痰能力，口咽部及氣道內(nèi)的分泌物不能及時排出，再加上急救過程中的氣管插管、氣管切開、鼻飼等侵入性操作，直接損傷了呼吸道黏膜，而耐藥性極高的致病菌可能通過儀器進(jìn)行交叉感染，從而導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生[19-20]。因此針對上述腦卒中后肺部感染的危險因素，需要采取一些針對性措施來減少和控制肺部感染：（1）急救的同時要控制好患者的基礎(chǔ)疾病情況，如血糖及血壓的控制，同時盡可能減少侵入性操作，并加強(qiáng)對插管及引流器的消毒滅菌管理，以減少致病菌的交叉感染；（2）盡可能快進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并合理的使用抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生，并在鼻飼的時候適當(dāng)增加一些提高免疫力的藥物；（3）盡可能幫助患者下床走動，避免長時間臥床而導(dǎo)致呼吸道形成的分泌物不能及時排出，增加肺部感染的風(fēng)險。

綜上所述，腦卒中患者發(fā)病后機(jī)體會處于一種炎癥應(yīng)激和免疫抑制狀態(tài)，是發(fā)生肺部感染的高危人群。合并糖尿病、侵入性操作、意識障礙及吞咽障礙、臥床治療時間≥14 d、住院時間≥21 d、CD4+/CD8+<1.4 作為腦卒中后肺部感染的危險因素，通過采取針對性的干預(yù)措施，能減少和控制肺部感染的發(fā)生率。