王紅

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞引起大腦血液供應不足而引起的一類腦組織損傷疾病，其發(fā)病率、病死率、殘疾率均較高，已成為全球排名第二，我國排名第一的致死性疾病[1-2]。隨著生活習慣的改變及老年化進程的加劇，我國腦卒中的發(fā)病率呈遞增及年輕化趨勢，而患者多伴隨呼吸道防御功能降低，因此容易并發(fā)肺部感染影響治療效果[3]。目前研究已經(jīng)證實，腦卒中發(fā)病后會導致機體出現(xiàn)免疫激活和免疫抑制，免疫激活介導的炎癥反應雖能清除壞死組織，但過度的炎癥反應可能會引起繼發(fā)性損傷，而免疫抑制雖然可以起到保護神經(jīng)的作用，但同時會增加感染的風險[4-5]，且除了患者的自身因素外，還有其他引起肺部感染的危險因素[6]。因此本研究回顧性分析2018 年8 月-2020 年8 月佳木斯骨科醫(yī)院收治的90 例腦卒中患者的臨床資料，比較發(fā)生及未發(fā)生肺部感染患者血清炎癥因子及T 淋巴細胞亞群的水平，同時分析發(fā)生肺部感染的影響因素，以期為臨床預防及降低腦卒中后感染提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年8 月-2020 年8 月佳木斯骨科醫(yī)院收治的90 例腦卒中患者為研究組。納入標準：所有患者均符合文獻[7]《中國腦血管防治指南》中腦卒中相關診斷標準，且經(jīng)頭顱CT或MRI 確診。排除標準：合并慢性肺部疾病史；合并感染性疾??；近期服用過抗菌藥物或免疫抑制劑。另選取50 例同期健康體檢者為對照組。納入標準：年齡≥18 歲；無心血管病史。排除標準：臨床資料不完整；合并慢性疾病。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。腦卒中患者參照相關標準分組，即患者出現(xiàn)雙肺啰音、咳嗽、咳痰、體溫升高等癥狀，X 線胸片檢查存在斑片狀或陰影圖，痰培養(yǎng)出現(xiàn)致病菌生長判定為肺部感染。

1.2 方法 收集腦卒中患者的相關臨床資料，包括性別、年齡、合并基礎疾病、腦卒中類型、是否有侵入性操作、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、是否有意識及吞咽障礙、臥床治療時間；血清炎癥因子降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）：采集研究組、對照組空腹靜脈血5 mL 于抗凝管中，離心后取上清，利用Roche COBAS E601 化學發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）檢測PCT 水平，日立cobasc501 分析儀檢測CRP 水平，酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測IL-6 水平，所有操作均由專業(yè)檢驗醫(yī)師按照說明書進行；采用FACS-Calibur 流式細胞儀利用免疫熒光標記法檢測CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+水平的檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；采用logistic 回歸方程進行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組，男56 例，女34 例；年齡58～79 歲，平均（67.95±5.91）歲；平均病程（2.31±0.27）h；缺血性腦卒中55 例，出血性腦卒中35 例；合并糖尿病34 例。對照組，男28 例，女22 例；年齡57～76 歲，平均（66.53±5.69）歲。研究組與對照組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。研究組90 例患者中，37 例發(fā)生肺部感染為感染組，53 例未發(fā)生感染為未感染組。

2.2 三組血清PCT、CRP、IL-6 水平比較 三組血清PCT、CRP、IL-6 水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；未感染組、感染組血清PCT、CRP、IL-6 水平均高于對照組，且感染組均高于未感染組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 三組血清PCT、CRP、IL-6水平比較（）

表1 三組血清PCT、CRP、IL-6水平比較（）

*與對照組比較，P<0.05；#與未感染組比較，P<0.05。

2.3 三組T 淋巴細胞亞群水平比較 三組T 淋巴細胞亞群水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；未感染組、感染組CD3+CD8+水平均高于對照組，CD3+、CD3+CD4+、CD4+/CD8+水平均低于對照組，且感染組較未感染組更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 三組T淋巴細胞亞群水平比較（）

表2 三組T淋巴細胞亞群水平比較（）

*與對照組比較，P<0.05；#與未感染組比較，P<0.05。

2.4 腦卒中后繼發(fā)肺部感染的單因素分析 單因素分析結果顯示，感染組與非感染組合并糖尿病、意識障礙、吞咽障礙、侵入性操作、臥床治療時間、住院時間、CD4+/CD8+比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 腦卒中后繼發(fā)肺部感染的單因素分析

表3 （續(xù)）

2.5 腦卒中后繼發(fā)肺部感染的logistic 回歸分析 以腦卒中后發(fā)生肺部感染為應變量（未感染為0，感染為1），引入合并糖尿病（未合并賦值為0，合并賦值為1）、意識障礙（無賦值為0、是賦值為1）、吞咽障礙（無賦值為0、是賦值為1）、侵入性操作（無賦值為0，是賦值為1）、臥床治療時間（<14 d 賦值為0，≥14 d 賦值為1）、住院時間（<21 d賦值為0，≥21 d 賦值為1）、CD4+/CD8+（≥1.4 賦值為0，<1.4 賦值為1）為自變量進行l(wèi)ogistic 逐步回歸分析，結果顯示，合并糖尿病、侵入性操作、意識障礙、吞咽困難、臥床治療時間≥14 d、住院時間≥21 d、CD4+/CD8+<1.4 均是腦卒中后繼發(fā)肺部感染的危險因素（P<0.05），見表4。

表4 腦卒中后繼發(fā)肺部感染的logistic回歸分析

3 討論

腦卒中作為一種神經(jīng)科較為常見的急性腦血液循環(huán)障礙性疾病，具有較高的致殘率，同時由于患者的腦功能損傷會引起丘腦植物神經(jīng)功能的紊亂，容易引起肺部毛細血管的損傷，致病菌容易入侵，導致肺部感染的發(fā)生[8-9]。既往研究證實腦卒中患者發(fā)生感染的部位以呼吸道和消化系統(tǒng)為主，并且致病菌以革蘭陰性菌為主，其中又以肺炎克雷伯菌為主[10-12]。炎癥及伴隨炎癥發(fā)展而引起的免疫學反應是腦卒中病理生理學的關鍵因素。PCT 是降鈣素的前體蛋白，包含有116 個氨基酸序列，健康人血清中很難檢測到PCT，當患者出現(xiàn)嚴重的細菌、真菌或寄生蟲感染時，PCT 含量會在急性炎癥反應2～3 h 內顯著升高，并維持峰值含量24 h[13]。CRP 是反映機體炎癥反應的一種蛋白，能在IL-1、IL-6 等炎癥細胞因子的刺激下大量合成，并且其在數(shù)小時內就能得到較高的峰值，因此常用于細菌性感染的診斷[14]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，未感染組、感染組血清PCT、CRP、IL-6 水平均高于對照組，且感染組均高于未感染組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明腦卒中患者發(fā)病后，自身處于一種炎癥應激，從而誘導PCT、CRP 的非特異性升高，與彭?，摰萚15]的研究一致。由于過度炎癥反應會對機體造成損傷，因此在腦卒中后12 h 內機體就會出現(xiàn)全身性的免疫抑制，并且持續(xù)時間會長達數(shù)周之久[16]。機體免疫能力由T 淋巴細胞不同亞群來決定，CD4+/CD8+作為反映T 淋巴細胞亞群平衡狀態(tài)的重要指標，基本恒定在1.5～2.0[17]。本研究結果顯示，未感染組、感染組CD3+CD8+水平均高于對照組，CD3+、CD3+CD4+、CD4+/CD8+水平均低于對照組，且感染組較未感染組更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明腦卒中患者體內確實存在明顯的免疫抑制，可能是機體對腦組織形成的一種內源性保護機制，而當機體出現(xiàn)感染后，會進一步降低機體免疫功能。

本次研究結果顯示，合并糖尿病、侵入性操作、意識障礙及吞咽障礙、臥床治療時間≥14 d、住院時間≥21 d、CD4+/CD8+<1.4 均是腦卒中后肺部感染的獨立危險因素。合并糖尿病患者自身免疫力就處于抑制狀態(tài)，高血糖的環(huán)境又為病原菌提供了適宜的存活、生長及繁殖條件，因此更容易發(fā)生肺部感染[18]。由于腦卒中是一種急性腦損傷疾病，因此患者多伴有不同程度的昏迷及意識障礙，并失去了咳嗽及排痰能力，口咽部及氣道內的分泌物不能及時排出，再加上急救過程中的氣管插管、氣管切開、鼻飼等侵入性操作，直接損傷了呼吸道黏膜，而耐藥性極高的致病菌可能通過儀器進行交叉感染，從而導致肺部感染的發(fā)生[19-20]。因此針對上述腦卒中后肺部感染的危險因素，需要采取一些針對性措施來減少和控制肺部感染：（1）急救的同時要控制好患者的基礎疾病情況，如血糖及血壓的控制，同時盡可能減少侵入性操作，并加強對插管及引流器的消毒滅菌管理，以減少致病菌的交叉感染；（2）盡可能快進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，并合理的使用抗生素，減少耐藥菌的產生，并在鼻飼的時候適當增加一些提高免疫力的藥物；（3）盡可能幫助患者下床走動，避免長時間臥床而導致呼吸道形成的分泌物不能及時排出，增加肺部感染的風險。

綜上所述，腦卒中患者發(fā)病后機體會處于一種炎癥應激和免疫抑制狀態(tài)，是發(fā)生肺部感染的高危人群。合并糖尿病、侵入性操作、意識障礙及吞咽障礙、臥床治療時間≥14 d、住院時間≥21 d、CD4+/CD8+<1.4 作為腦卒中后肺部感染的危險因素，通過采取針對性的干預措施，能減少和控制肺部感染的發(fā)生率。