潘幸 蔡麗娟 袁鵬 賴輕舟 謝勇麗 張雅薇
糖尿病足一般由于合并神經(jīng)病變或末梢血管病變造成感染或深部組織破壞、潰瘍形成所致,可造成截肢甚至死亡[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,非糖尿病患者截肢率僅為糖尿病患者的1/2,患者合并糖尿病足時,其致死率較未合并糖尿病足的患者高[2]。因此,探究如何提高糖尿病足治療效果具有重要價值。常規(guī)清創(chuàng)換藥是目前糖尿病足主要治療方案,具有一定效果,但創(chuàng)面愈合緩慢。中醫(yī)理論認為,糖尿病足由肝腎虧、消渴日久虛所致,本虛為氣虛、陰虛,瘀血內(nèi)阻,病證本虛標實,治宜溫經(jīng)活絡、消腫散瘀。中藥足浴具有溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡作用,可刺激藥物進入血壓,對提高治療效果有一定價值。本研究選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院糖尿病足患者,以分析中藥足浴聯(lián)合常規(guī)清創(chuàng)換藥的臨床效果。報道如下。
1.1 一般資料 選取2019 年4 月-2021 年3 月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院糖尿病足患者84 例。納入標準:均有明確糖尿病史;經(jīng)血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、下肢壓力測定確診;合并肢端麻木感、疼痛感,感覺消失或遲鈍;Wagner 分級1~5 級;間歇性跛行。排除標準:中藥治療禁忌;合并嚴重感染或創(chuàng)傷;認知功能障礙;合并其他嚴重糖尿病并發(fā)癥;血液系統(tǒng)疾??;外科專家會診需截肢;長期酗酒史;合并重度下肢血管病變;入組前7 d 接受降糖、降壓、抗血小板、抗生素、抗凝等治療。采用隨機數(shù)字表法分為研究組(n=42)、對照組(n=42)。該研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準,患者均已簽署知情同意書。
1.2 方法 兩組常規(guī)控制血糖,進行相關(guān)知識健康宣教,進行飲食干預。(1)對照組實施常規(guī)清創(chuàng)換藥:采用0.9%氯化鈉注射液(生產(chǎn)廠家:浙江國鏡藥業(yè)有限公司,批準文號:國藥準字H33020484,規(guī)格:250 mL∶2.25 g)、3%過氧化氫溶液(生產(chǎn)廠家:廣東恒健制藥有限公司,批準文號:國藥準字H44023919,規(guī)格:3%),反復清洗,潰瘍周圍用碘伏消毒,以外敷紗布條進行換藥,1 次/d。(2)研究組在對照組基礎上聯(lián)合中藥足浴,方劑組成:大黃30 g、黃柏30 g、山銀花30 g、白礬10 g。加入4 000 mL 水,文火煎30 min 后煮沸15 min 至3 000 mL,倒入足浴盆,待水溫為25~30 ℃進行足浴,足浴時注意水面保持在踝關(guān)節(jié)15 cm 以上,浸泡20 min/次,1 次/d。兩組均治療2 周后進行觀察。
1.3 觀察指標及評價標準 (1)比較兩組治療效果。以《中藥新藥臨床研究指導原則》相關(guān)標準進行評估,具體如下,基本治愈:潰瘍部分基本愈合,腫脹消失,皮膚恢復正常;顯效:潰瘍面積縮小>60%,局部腫脹有所緩解,皮膚顏色明顯改善;好轉(zhuǎn):潰瘍面積縮小30%~60%,腫脹部分輕度緩解,皮膚顏色輕微改善;無效:潰瘍面積縮小<30%,且腫脹、皮膚顏色改善不明顯。總有效率=(基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組治療前后炎癥反應情況,對C 反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞計數(shù)水平進行評估。采集空腹靜脈血3 mL,離心10 min(半徑10 cm,速率3 000 r/min),提取上層清液,置于-20 ℃待檢。以ELISA 法檢測PCT,以免疫比濁法(安邦生物科技有限公司免疫比濁儀器)檢測CRP、白細胞計數(shù)。(3)比較兩組治療后潰瘍愈合面積情況,檢測方法:通過CT 掃描足部,而后采取三維成像技術(shù),而后觀察潰瘍面的形狀情況,依據(jù)潰瘍面實際形狀測量長、寬、高等數(shù)值,而后選擇與形狀相對應的面積計算公式獲取潰瘍面面積;長方形面積=長×寬;三角形面積=底×高/2;球體面積=4πR2或者球體面積=πd2,其中,R 為半徑,d 為直徑,π 為圓周率;每周檢測1 次。(4)統(tǒng)計比較兩組創(chuàng)面愈合時間及治療期間換藥次數(shù)。(5)比較兩組治療前后踝肱指數(shù)及下肢神經(jīng)感覺閾值。踝肱指數(shù)檢測方法:采用彩色多普勒超聲探頭測量踝肱指數(shù),其中踝肱指數(shù)低于0.4 時,病情嚴重程度為重度,有截肢風險;踝肱指數(shù)為0.4 及以上,0.8 及以下時,病情嚴重程度為中度;踝肱指數(shù)高于0.8,1.3 及以下時,病情嚴重程度為輕度;若踝肱指數(shù)在1.3 以上,說明存在鈣化現(xiàn)象,且血管收縮能力不佳。下肢神經(jīng)感覺閾值以美國BTOTNE四肢震動感覺閾值檢查儀進行檢查,≤10、11~15、16~25、>25 Hz 分別為神經(jīng)感覺正常、神經(jīng)感覺輕度異常、神經(jīng)感覺中度異常、神經(jīng)感覺重度異常。(6)統(tǒng)計兩組不良反應發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學處理 通過SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù),計量資料以()表示、組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示、比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2.1 兩組一般資料比較 對照組男28 例,女14 例;年齡37~66 歲,平均(51.68±6.92)歲;糖尿病病程3.4~12.8 年,平均(8.05±1.95)年;空腹血糖7.3~13.1 mmol/L,平均(10.18±0.85)mmol/L。研究組男29 例,女13 例;年齡37~68 歲,平均(52.57±7.25)歲;糖尿病病程3.2~13.0 年,平均(8.14±2.08)年;空腹血糖7.1~13.5 mmol/L,平均(10.18±0.93)mmol/L。兩組基本資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。均衡可比。
2.2 兩組治療效果比較 研究組總有效率為92.86%,較對照組的73.81% 更高(χ2=5.486,P=0.019)。見表1。
表1 兩組治療效果比較[例(%)]
2.3 兩組治療前后炎癥反應情況比較 治療前,兩組CRP、PCT 及白細胞計數(shù)水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后研究組血清CRP、PCT及白細胞計數(shù)水平均低于對照組(P<0.05)。治療后兩組血清CRP、PCT 及白細胞計數(shù)水平均低于治療前(P<0.05)。見表2。
表2 兩組治療前后炎癥反應情況比較()
表2 兩組治療前后炎癥反應情況比較()
*與治療前比較,P<0.05。
2.4 兩組治療后潰瘍愈合面積情況比較 治療1 周后,兩組潰瘍愈合面積比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療2 周后,研究組潰瘍愈合面積大于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組治療后潰瘍愈合面積情況比較[cm2,()]
表3 兩組治療后潰瘍愈合面積情況比較[cm2,()]
2.5 兩組創(chuàng)面愈合時間及換藥次數(shù)比較 研究組創(chuàng)面愈合時間為(37.25±6.94)d,換藥次數(shù)為(18.13±4.86)次;對照組創(chuàng)面愈合時間為(45.92±7.35)d,換藥次數(shù)為(22.08±5.67)次。研究組創(chuàng)面愈合時間較對照組短(t=5.558,P<0.001),換藥次數(shù)較對照組少(t=3.428,P=0.001)。
2.6 兩組治療前后踝肱指數(shù)及下肢神經(jīng)感覺閾值比較 治療前,兩組踝肱指數(shù)及下肢神經(jīng)感覺閾值比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后研究組踝肱指數(shù)大于對照組,下肢神經(jīng)感覺閾值低于對照組(P<0.05)。治療后兩組踝肱指數(shù)均大于治療前,下肢神經(jīng)感覺閾值均低于治療前(P<0.05)。見表4。
表4 兩組治療前后踝肱指數(shù)及下肢神經(jīng)感覺閾值比較()
表4 兩組治療前后踝肱指數(shù)及下肢神經(jīng)感覺閾值比較()
*與治療前比較,P<0.05。
2.7 兩組不良反應發(fā)生情況比較 治療期間兩組均未見不良反應。
糖尿病發(fā)病率較高,暫無治愈方法,且病程較長,其進展后可導致糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等相關(guān)并發(fā)癥。糖尿病足是其并發(fā)癥之一,是導致糖尿病患者殘疾的主要原因,其發(fā)病機制為長期高血糖狀態(tài)造成下肢動脈硬化、促使血管逐漸狹窄,損傷下肢血管及神經(jīng),逐漸形成糖尿病足[3]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,5%~10%的糖尿病足患者需行截肢手術(shù),約為非創(chuàng)傷性截肢患者的50%,嚴重降低患者生活質(zhì)量[4]。因此,在常規(guī)控制血糖基礎上,如何抑制糖尿病足進展、改善患者臨床癥狀是臨床研究重要方向。
常規(guī)清創(chuàng)換藥是治療糖尿病足的常用方案,可有效清除局部細菌,為血管再生提供良好環(huán)境。相關(guān)報道表明,清創(chuàng)術(shù)治療糖尿病足具有確切效果,可提高創(chuàng)面縮小率及肉芽覆蓋率,有助于清除創(chuàng)面細菌,對潰瘍組織血流狀態(tài)的改善有促進效果[5-6]。但常規(guī)清創(chuàng)換藥局限性在于治療時間長、創(chuàng)面恢復較慢。因此,本研究在此基礎上聯(lián)合中藥足浴進行治療,以提高治療效果。從中醫(yī)理論分析,糖尿病足屬“血痹”范疇,由于消渴日久、血脈瘀滯、濕瘀交阻導致氣血不暢、經(jīng)絡痹阻,肢端失其所養(yǎng),熱氣留置,故成癰疽,臨床治療以清熱解毒、利濕消腫為主[7-9]。本研究所用中藥足浴組方中大黃屬苦寒之品,可涼血解毒、逐瘀通經(jīng);黃柏味苦,性寒,可解毒療瘡、瀉火除蒸、清熱燥濕;山銀花味甘,性寒,主治癰腫療瘡、熱毒血痢等。現(xiàn)代藥理學證實,大黃對多種革蘭陰性細菌和真菌有抑制作用;黃柏有抑菌、抗炎效果,可改善局部血液循環(huán)、促進組織再生[10-13]。同時,足浴可加快藥物吸收,經(jīng)溫熱及藥物雙重刺激全身血管、神經(jīng),促進血液流暢,對改善下肢動脈粥樣硬化、糖尿病足癥狀有積極作用[14-15]。相關(guān)研究指出,中藥足浴應用于糖尿病足患者,可明顯提高治療效果、改善生活質(zhì)量促進恢復,有助于提高患者治療滿意率[16-17]。本研究中研究組總有效率明顯更高,且潰瘍愈合面積更大,創(chuàng)面愈合時間更短,換藥次數(shù)更少(P<0.05),證實在常規(guī)清創(chuàng)換藥基礎上進行中藥足浴可明顯提高治療效果。
目前臨床研究證實,糖尿病足進展與炎癥反應密切相關(guān),其主要機制為血管損傷[18-19]。研究證實,血清CRP、PCT 及白細胞計數(shù)水平在糖尿病足急性發(fā)作期呈明顯高表達,與糖尿病足病情程度呈正相關(guān)關(guān)系[20-21]。本研究結(jié)果顯示,治療后兩組血清CRP、PCT 及白細胞計數(shù)水平均有所降低,說明經(jīng)治療后機體炎癥反應明顯降低;而治療后研究組血清CRP、PCT 及白細胞計數(shù)水平較對照組均更低(P<0.05),證實常規(guī)清創(chuàng)換藥聯(lián)合中藥足浴治療方案對炎癥反應有顯著抑制效果。踝肱指數(shù)及下肢神經(jīng)感覺閾值是反映機體動脈病變及下肢缺血程度的指標,本研究結(jié)果證實,中藥足浴聯(lián)合常規(guī)清創(chuàng)換藥可明顯改善下肢缺血狀況。另外,兩組治療期間均未見明顯不良反應,提示中藥足浴聯(lián)合常規(guī)清創(chuàng)換藥具有較高安全性。
綜上所述,中藥足浴具有和血通痹、益氣溫經(jīng)效果,聯(lián)合常規(guī)清創(chuàng)換藥可提高糖尿病足患者治療效果,促進潰瘍愈合,抑制炎癥反應,改善下肢缺血癥狀,值得臨床推廣。