潘幸 蔡麗娟 袁鵬 賴輕舟 謝勇麗 張雅薇

糖尿病足一般由于合并神經(jīng)病變或末梢血管病變造成感染或深部組織破壞、潰瘍形成所致，可造成截肢甚至死亡[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，非糖尿病患者截肢率僅為糖尿病患者的1/2，患者合并糖尿病足時，其致死率較未合并糖尿病足的患者高[2]。因此，探究如何提高糖尿病足治療效果具有重要價值。常規(guī)清創(chuàng)換藥是目前糖尿病足主要治療方案，具有一定效果，但創(chuàng)面愈合緩慢。中醫(yī)理論認(rèn)為，糖尿病足由肝腎虧、消渴日久虛所致，本虛為氣虛、陰虛，瘀血內(nèi)阻，病證本虛標(biāo)實(shí)，治宜溫經(jīng)活絡(luò)、消腫散瘀。中藥足浴具有溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)作用，可刺激藥物進(jìn)入血壓，對提高治療效果有一定價值。本研究選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院糖尿病足患者，以分析中藥足浴聯(lián)合常規(guī)清創(chuàng)換藥的臨床效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月-2021 年3 月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院糖尿病足患者84 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有明確糖尿病史；經(jīng)血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、下肢壓力測定確診；合并肢端麻木感、疼痛感，感覺消失或遲鈍；Wagner 分級1～5 級；間歇性跛行。排除標(biāo)準(zhǔn)：中藥治療禁忌；合并嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷；認(rèn)知功能障礙；合并其他嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；血液系統(tǒng)疾病；外科專家會診需截肢；長期酗酒史；合并重度下肢血管病變；入組前7 d 接受降糖、降壓、抗血小板、抗生素、抗凝等治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=42）、對照組（n=42）。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組常規(guī)控制血糖，進(jìn)行相關(guān)知識健康宣教，進(jìn)行飲食干預(yù)。（1）對照組實(shí)施常規(guī)清創(chuàng)換藥：采用0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：浙江國鏡藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33020484，規(guī)格：250 mL∶2.25 g）、3%過氧化氫溶液（生產(chǎn)廠家：廣東恒健制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44023919，規(guī)格：3%），反復(fù)清洗，潰瘍周圍用碘伏消毒，以外敷紗布條進(jìn)行換藥，1 次/d。（2）研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥足浴，方劑組成：大黃30 g、黃柏30 g、山銀花30 g、白礬10 g。加入4 000 mL 水，文火煎30 min 后煮沸15 min 至3 000 mL，倒入足浴盆，待水溫為25～30 ℃進(jìn)行足浴，足浴時注意水面保持在踝關(guān)節(jié)15 cm 以上，浸泡20 min/次，1 次/d。兩組均治療2 周后進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療效果。以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，具體如下，基本治愈：潰瘍部分基本愈合，腫脹消失，皮膚恢復(fù)正常；顯效：潰瘍面積縮小>60%，局部腫脹有所緩解，皮膚顏色明顯改善；好轉(zhuǎn)：潰瘍面積縮小30%～60%，腫脹部分輕度緩解，皮膚顏色輕微改善；無效：潰瘍面積縮小<30%，且腫脹、皮膚顏色改善不明顯。總有效率=（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組治療前后炎癥反應(yīng)情況，對C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平進(jìn)行評估。采集空腹靜脈血3 mL，離心10 min（半徑10 cm，速率3 000 r/min），提取上層清液，置于-20 ℃待檢。以ELISA 法檢測PCT，以免疫比濁法（安邦生物科技有限公司免疫比濁儀器）檢測CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。（3）比較兩組治療后潰瘍愈合面積情況，檢測方法：通過CT 掃描足部，而后采取三維成像技術(shù)，而后觀察潰瘍面的形狀情況，依據(jù)潰瘍面實(shí)際形狀測量長、寬、高等數(shù)值，而后選擇與形狀相對應(yīng)的面積計(jì)算公式獲取潰瘍面面積；長方形面積=長×寬；三角形面積=底×高/2；球體面積=4πR2或者球體面積=πd2，其中，R 為半徑，d 為直徑，π 為圓周率；每周檢測1 次。（4）統(tǒng)計(jì)比較兩組創(chuàng)面愈合時間及治療期間換藥次數(shù)。（5）比較兩組治療前后踝肱指數(shù)及下肢神經(jīng)感覺閾值。踝肱指數(shù)檢測方法：采用彩色多普勒超聲探頭測量踝肱指數(shù)，其中踝肱指數(shù)低于0.4 時，病情嚴(yán)重程度為重度，有截肢風(fēng)險(xiǎn)；踝肱指數(shù)為0.4 及以上，0.8 及以下時，病情嚴(yán)重程度為中度；踝肱指數(shù)高于0.8，1.3 及以下時，病情嚴(yán)重程度為輕度；若踝肱指數(shù)在1.3 以上，說明存在鈣化現(xiàn)象，且血管收縮能力不佳。下肢神經(jīng)感覺閾值以美國BTOTNE四肢震動感覺閾值檢查儀進(jìn)行檢查，≤10、11～15、16～25、>25 Hz 分別為神經(jīng)感覺正常、神經(jīng)感覺輕度異常、神經(jīng)感覺中度異常、神經(jīng)感覺重度異常。（6）統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示、組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示、比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男28 例，女14 例；年齡37～66 歲，平均（51.68±6.92）歲；糖尿病病程3.4～12.8 年，平均（8.05±1.95）年；空腹血糖7.3～13.1 mmol/L，平均（10.18±0.85）mmol/L。研究組男29 例，女13 例；年齡37～68 歲，平均（52.57±7.25）歲；糖尿病病程3.2～13.0 年，平均（8.14±2.08）年；空腹血糖7.1～13.5 mmol/L，平均（10.18±0.93）mmol/L。兩組基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。均衡可比。

2.2 兩組治療效果比較 研究組總有效率為92.86%，較對照組的73.81% 更高（χ2=5.486，P=0.019）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后炎癥反應(yīng)情況比較 治療前，兩組CRP、PCT 及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后研究組血清CRP、PCT及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均低于對照組（P<0.05）。治療后兩組血清CRP、PCT 及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均低于治療前（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥反應(yīng)情況比較（）

表2 兩組治療前后炎癥反應(yīng)情況比較（）

*與治療前比較，P<0.05。

2.4 兩組治療后潰瘍愈合面積情況比較 治療1 周后，兩組潰瘍愈合面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2 周后，研究組潰瘍愈合面積大于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療后潰瘍愈合面積情況比較[cm2，（）]

表3 兩組治療后潰瘍愈合面積情況比較[cm2，（）]

2.5 兩組創(chuàng)面愈合時間及換藥次數(shù)比較 研究組創(chuàng)面愈合時間為（37.25±6.94）d，換藥次數(shù)為（18.13±4.86）次；對照組創(chuàng)面愈合時間為（45.92±7.35）d，換藥次數(shù)為（22.08±5.67）次。研究組創(chuàng)面愈合時間較對照組短（t=5.558，P<0.001），換藥次數(shù)較對照組少（t=3.428，P=0.001）。

2.6 兩組治療前后踝肱指數(shù)及下肢神經(jīng)感覺閾值比較 治療前，兩組踝肱指數(shù)及下肢神經(jīng)感覺閾值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后研究組踝肱指數(shù)大于對照組，下肢神經(jīng)感覺閾值低于對照組（P<0.05）。治療后兩組踝肱指數(shù)均大于治療前，下肢神經(jīng)感覺閾值均低于治療前（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后踝肱指數(shù)及下肢神經(jīng)感覺閾值比較（）

表4 兩組治療前后踝肱指數(shù)及下肢神經(jīng)感覺閾值比較（）

*與治療前比較，P<0.05。

2.7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間兩組均未見不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病發(fā)病率較高，暫無治愈方法，且病程較長，其進(jìn)展后可導(dǎo)致糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等相關(guān)并發(fā)癥。糖尿病足是其并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾的主要原因，其發(fā)病機(jī)制為長期高血糖狀態(tài)造成下肢動脈硬化、促使血管逐漸狹窄，損傷下肢血管及神經(jīng)，逐漸形成糖尿病足[3]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，5%～10%的糖尿病足患者需行截肢手術(shù)，約為非創(chuàng)傷性截肢患者的50%，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[4]。因此，在常規(guī)控制血糖基礎(chǔ)上，如何抑制糖尿病足進(jìn)展、改善患者臨床癥狀是臨床研究重要方向。

常規(guī)清創(chuàng)換藥是治療糖尿病足的常用方案，可有效清除局部細(xì)菌，為血管再生提供良好環(huán)境。相關(guān)報(bào)道表明，清創(chuàng)術(shù)治療糖尿病足具有確切效果，可提高創(chuàng)面縮小率及肉芽覆蓋率，有助于清除創(chuàng)面細(xì)菌，對潰瘍組織血流狀態(tài)的改善有促進(jìn)效果[5-6]。但常規(guī)清創(chuàng)換藥局限性在于治療時間長、創(chuàng)面恢復(fù)較慢。因此，本研究在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥足浴進(jìn)行治療，以提高治療效果。從中醫(yī)理論分析，糖尿病足屬“血痹”范疇，由于消渴日久、血脈瘀滯、濕瘀交阻導(dǎo)致氣血不暢、經(jīng)絡(luò)痹阻，肢端失其所養(yǎng)，熱氣留置，故成癰疽，臨床治療以清熱解毒、利濕消腫為主[7-9]。本研究所用中藥足浴組方中大黃屬苦寒之品，可涼血解毒、逐瘀通經(jīng)；黃柏味苦，性寒，可解毒療瘡、瀉火除蒸、清熱燥濕；山銀花味甘，性寒，主治癰腫療瘡、熱毒血痢等?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，大黃對多種革蘭陰性細(xì)菌和真菌有抑制作用；黃柏有抑菌、抗炎效果，可改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)組織再生[10-13]。同時，足浴可加快藥物吸收，經(jīng)溫?zé)峒八幬镫p重刺激全身血管、神經(jīng)，促進(jìn)血液流暢，對改善下肢動脈粥樣硬化、糖尿病足癥狀有積極作用[14-15]。相關(guān)研究指出，中藥足浴應(yīng)用于糖尿病足患者，可明顯提高治療效果、改善生活質(zhì)量促進(jìn)恢復(fù)，有助于提高患者治療滿意率[16-17]。本研究中研究組總有效率明顯更高，且潰瘍愈合面積更大，創(chuàng)面愈合時間更短，換藥次數(shù)更少（P<0.05），證實(shí)在常規(guī)清創(chuàng)換藥基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥足浴可明顯提高治療效果。

目前臨床研究證實(shí)，糖尿病足進(jìn)展與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，其主要機(jī)制為血管損傷[18-19]。研究證實(shí)，血清CRP、PCT 及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平在糖尿病足急性發(fā)作期呈明顯高表達(dá)，與糖尿病足病情程度呈正相關(guān)關(guān)系[20-21]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清CRP、PCT 及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均有所降低，說明經(jīng)治療后機(jī)體炎癥反應(yīng)明顯降低；而治療后研究組血清CRP、PCT 及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平較對照組均更低（P<0.05），證實(shí)常規(guī)清創(chuàng)換藥聯(lián)合中藥足浴治療方案對炎癥反應(yīng)有顯著抑制效果。踝肱指數(shù)及下肢神經(jīng)感覺閾值是反映機(jī)體動脈病變及下肢缺血程度的指標(biāo)，本研究結(jié)果證實(shí)，中藥足浴聯(lián)合常規(guī)清創(chuàng)換藥可明顯改善下肢缺血狀況。另外，兩組治療期間均未見明顯不良反應(yīng)，提示中藥足浴聯(lián)合常規(guī)清創(chuàng)換藥具有較高安全性。

綜上所述，中藥足浴具有和血通痹、益氣溫經(jīng)效果，聯(lián)合常規(guī)清創(chuàng)換藥可提高糖尿病足患者治療效果，促進(jìn)潰瘍愈合，抑制炎癥反應(yīng)，改善下肢缺血癥狀，值得臨床推廣。