劉燕平 鄧銳明 董自強 黃桂明 劉曉成

尺橈骨骨折是臨床上較為常見的一種骨折類型，是指尺骨干、橈骨干同時因為一些外力因素所致的骨折癥狀[1-2]。從解剖學(xué)角度看，尺橈骨結(jié)構(gòu)特殊，一旦該部位發(fā)生骨折后極易出現(xiàn)骨骼錯位情況，一般會導(dǎo)致患側(cè)前臂出現(xiàn)明顯的腫脹、疼痛及活動受限表現(xiàn)[3-4]。目前針對前臂相關(guān)部位骨折患者一般術(shù)中采用神經(jīng)阻滯的方式進(jìn)行局部麻醉，既往進(jìn)行麻醉時采用盲探方式，施術(shù)者僅憑個人臨床經(jīng)驗對患者實施穿刺，其成功率較低，多數(shù)患者可能會面臨反復(fù)穿刺的痛苦[5]。隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)也取得了長足發(fā)展[6]。為有效提高在超聲引導(dǎo)下實施神經(jīng)阻滯技術(shù)時的穿刺精準(zhǔn)率，本研究將對多通道精準(zhǔn)連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯對尺橈骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行深入探討，旨在為臨床提供更多理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月-2021 年6 月贛州市人民醫(yī)院接診的尺橈骨骨折患者80 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合文獻(xiàn)[7]《實用骨科學(xué)》中前臂尺橈骨骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；均符合美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ、Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：前臂存在開放性骨折癥狀者；伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；存在穿刺禁忌證；不符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證；依從性較差不愿配合。按計算機(jī)分組法將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40 例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：20200511），患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前按0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg）+3 μg/kg 芬太尼（生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20203713，規(guī)格：2 mL∶100 μg）+2 mg/kg 丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 mL∶100 mg）+0.15 mg/kg 阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格：5 mL∶10 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中采用阿曲庫銨0.5 mg/（kg·h）+丙泊酚5 mg/（kg·h）+芬太尼2.5 μg/（kg·h）進(jìn)行維持麻醉。

1.2.2 術(shù)后采用神經(jīng)阻滯方法 兩組均在美國GE公司提供的GE VOLUSON730 pro 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下采用留置型神經(jīng)阻滯穿刺針在患者肌間溝臂叢實施神經(jīng)阻滯，對照組經(jīng)臂叢神經(jīng)中干實施單通道阻滯，穿刺針刺入后將留置管置入中干神經(jīng)，回抽確認(rèn)無出血；觀察組經(jīng)上、中、下干神經(jīng)實施多通道精準(zhǔn)穿刺，穿刺針刺入后將留置管置入各干神經(jīng)，回抽確認(rèn)無出血。阻滯實施完成后兩組均統(tǒng)一采用羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：瑞陽制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183151，規(guī)格：10 mL∶50 mg）150 mg 與0.9%氯化鈉溶液100 mL 充分稀釋經(jīng)靜脈注入進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，首次輸注劑量為10 mL，后以6 mL/h 的速度持續(xù)滴注，若過程中患者自覺疼痛可使用自控按鍵，每次自控按鍵可鎖定60 min。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄兩組術(shù)后4、8、12、24 h 疼痛模擬視覺（VAS）評分，分值范圍為0～10 分，分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。（2）記錄兩組術(shù)后疼痛自控按鍵次數(shù)。（3）麻醉滿意度。術(shù)后3 d，采用本院自擬麻醉滿意度表（Cronbach’s α 系數(shù)為0.873）進(jìn)行評價，包含麻醉后的身體狀況、溝通技巧、疼痛、麻醉人員態(tài)度4個維度，滿分為100 分，85～100 分為優(yōu)，60～84 分為良，<60 分為差，滿意度=優(yōu)+良。（4）不良反應(yīng)。主要包括惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男22 例，女18 例；年齡20～70 歲，平均（45.11±25.89）歲；ASA 分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級24 例。觀察組，男24 例，女16 例；年齡18～72 歲，平均（45.72±25.28）歲；ASA 分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級22 例。兩組性別、年齡、ASA 分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后不同時間VAS 評分對比 觀察組術(shù)后不同時間VAS 評分均低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間VAS評分對比[分，（）]

表1 兩組術(shù)后不同時間VAS評分對比[分，（）]

2.3 兩組術(shù)后疼痛自控按鍵次數(shù)對比 觀察組術(shù)后疼痛自控按鍵次數(shù)為（3.11±1.12）次，少于對照組的（5.12±1.24）次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.616，P<0.05）。

2.4 兩組麻醉滿意度對比 觀察組麻醉滿意度為95.00%（38/40），高于對照組的75.00%（30/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.452，P<0.05），見表2。

表2 兩組麻醉滿意度對比[例（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.412，P<0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

尺橈骨骨折在臨床中較為多見，是由于暴力外傷所致，其損傷原因主要包括傳導(dǎo)性暴力、直接暴力和扭轉(zhuǎn)性暴力等，治療根本原則在于促進(jìn)前臂旋轉(zhuǎn)活動功能、增強肌肉力量及關(guān)節(jié)活動度為主[8-9]。近年來，隨著人們對術(shù)期無痛及舒適化的醫(yī)療需求提高，臨床對各類患者實施相關(guān)外科手術(shù)治療時往往會采用不同的麻醉方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理[10]。目前針對尺橈骨骨折患者術(shù)后臨床多采用經(jīng)靜脈注入藥物、單通道神經(jīng)阻滯及皮下埋管留置等方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，經(jīng)靜脈注入麻醉鎮(zhèn)痛藥物或可迅速起效，其短期效果較好[11-12]，但若想得到持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果往往需要較大的藥物劑量，在此情況下患者術(shù)后極易出現(xiàn)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚組織等的不良反應(yīng)[13]；神經(jīng)阻滯是一種通過對患者局部神經(jīng)進(jìn)行麻醉的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，既往臨床大多會經(jīng)單通道進(jìn)行神經(jīng)阻滯，其無法滿足多靶點鎮(zhèn)痛，阻滯效果存在一定局限性[14-15]；而皮下埋管留置也是基于單通道神經(jīng)阻滯實施的。隨著超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)的不斷發(fā)展，多通道精準(zhǔn)連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，這對降低患者術(shù)中反復(fù)穿刺風(fēng)險及提高術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均有重要意義[16]。

羅哌卡因是麻醉科常用的藥物之一，屬于酰胺類麻醉藥物中的一種，其具有人體心臟毒性小、血液循環(huán)系統(tǒng)影響小、持續(xù)時間長等特點，可以用于術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。文獻(xiàn)[16-18]報道，人體腕關(guān)節(jié)處的神經(jīng)結(jié)構(gòu)交錯復(fù)雜，在臨床中可同時對多支神經(jīng)進(jìn)行阻滯，以提高神經(jīng)阻滯效果。本研究結(jié)果顯示，在不同神經(jīng)阻滯技術(shù)下，觀察組術(shù)后疼痛控制情況更佳，其術(shù)后4、8、12、24 h 的VAS 評分均低于對照組，術(shù)后疼痛自控按鍵次數(shù)為（3.11±1.12）次，少于對照組的（5.12±1.24）次（P<0.05）。可見該阻滯方式能有效減輕患者術(shù)后疼痛感，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，這與王興耀等[19]的研究具有一定的相似之處。倪洋林等[20]將28 例尺橈骨骨折肥胖患者分為早期組（n=14，給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉）、晚期組（n=14，給予超聲引導(dǎo)下腋路四點法臂叢神經(jīng)麻醉），研究結(jié)果顯示晚期組麻醉起效時間短于早期組、維持時間均長于早期組，且阻滯優(yōu)良率高于早期組（P<0.05）。說明多通道神經(jīng)阻滯效果更佳，起效更快、維持時間更長。本研究觀察組麻醉滿意度高于對照組（P<0.05）。說明觀察組麻醉方案更能讓患者滿意。在不良反應(yīng)對比方面，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。提示多通道神經(jīng)阻滯能有效減少不良反應(yīng)，臨床安全性高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下多通道精準(zhǔn)連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯可在尺橈骨骨折患者術(shù)后起到顯著鎮(zhèn)痛效果，同時能有效減少術(shù)后疼痛自控按鍵次數(shù)，提高患者的麻醉滿意度且安全性高，具有較高臨床應(yīng)用價值，但本研究納入病例數(shù)較少，結(jié)論尚存在一定局限性。