彭悅 王蓉 易明波 李衛(wèi) 曾琳 歐陽寬紅 劉茜 易容 杜俊群

全膝關節(jié)置換術（TKA）是當前臨床治療膝關節(jié)病變患者常用的手術方法，但患者術后存在疼痛，其中30%～60%的患者疼痛較為明顯，會影響術后膝關節(jié)活動，妨礙其早期進行功能鍛煉[1]。而良好的術后鎮(zhèn)痛可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者早期恢復[2]。目前全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉是臨床實施膝關節(jié)手術最常用的麻醉方式，但均存在一定局限性。近年來，超聲引導下神經(jīng)阻滯通過“直視”下實施目標神經(jīng)的精準阻滯，能夠觀察局麻藥物在神經(jīng)周圍的擴散情況，提高了神經(jīng)阻滯成功率，已成為TKA 研究熱點[3]。與全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉相比，TKA 術下肢神經(jīng)阻滯對機體心血管及呼吸系統(tǒng)的要求相對較低，且不會對血流動力學產(chǎn)生明顯影響，術后鎮(zhèn)痛效果良好[4-5]。不過盡管坐骨神經(jīng)阻滯大體可以解決膝關節(jié)囊疼痛，可TKA 術有無必要進行坐骨神經(jīng)阻滯尚無確切結(jié)論。國外有學者提出可對TKA 術患者采用坐骨神經(jīng)-閉孔神經(jīng)-股神經(jīng)聯(lián)合阻滯（SOFT）[6]，但是國內(nèi)對此表示還需進行嚴格的臨床驗證?；诖耍敬窝芯窟x取60 例TKA 患者為研究對象，探討超聲引導下SOFT 阻滯在TKA中的應用效果，為推廣TKA 周圍神經(jīng)阻滯提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年1 月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的60 例接受TKA 治療的患者。納入標準：（1）符合文獻[7]相關專家共識中TKA 治療要求；（2）擇期全身麻醉下進行單側(cè)TKA 治療；（3）年齡60～80 歲；（4）體重指數(shù)低于30 kg/m2；（5）心功能分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：（1）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；（2）合并其他下肢功能異常疾?。唬?）凝血功能異常；（4）穿刺點皮膚或穿刺路徑感染；（5）心、肺、肝、腎功能異常；（6）中途轉(zhuǎn)院。按照入院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M和觀察組，每組30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組均采用靜脈全麻復合超聲引導下肢神經(jīng)阻滯法行單側(cè)全膝關節(jié)置換術。術前禁食禁飲8 h，全麻前監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。開放靜脈通路，輸注復方氯化鈉。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.03 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20205068，規(guī)格：2 mL∶100 μg）0.3 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123138，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）1.5 mg/kg 和順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20213917，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg，氣管插管術后行機械通氣。麻醉維持：把控輸注（TCI）丙泊酚2～3 μg/mL 和瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）3～4 ng/mL（均為血漿靶濃度），間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.03 mg/kg 維持肌松，術中維持BIS 值40～60，并保持血壓和心率波動幅度平緩，低于基礎值的20%。

對照組采用超聲引導膝關節(jié)囊后間隙阻滯（IPACK）聯(lián)合收肌管阻滯。IPACK：健側(cè)臥位將曲陣低頻（2～5 MHz）超聲探頭水平放置于大腿后方，于腘窩皺襞附近掃查，尋找股骨髁影像。之后超聲探頭向股骨近端方向移動，直到髁狀突消失，股骨柄清晰可見，此時在該平面由淺至深依次可見腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、腘動脈、腘靜脈、股骨柄背側(cè)面。在此平面，阻滯針經(jīng)大腿內(nèi)側(cè)向外側(cè)進入，在腘動脈和股骨之間由前內(nèi)側(cè)至后外側(cè)方向，走行于腘動脈與股骨柄之間，直至針尖超過腘動脈外側(cè)邊緣1 cm。緩慢注入配置成0.2%的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）20～30 mL，并逐漸退針，邊退針邊注射。超聲引導收肌管阻滯：患者保持平臥體位，膝關節(jié)輕度外展，腿部外旋，將高頻超聲探頭橫置于髂前上棘與髕骨間，超聲引導下進行相關組織結(jié)構（如股動脈、收肌管等）辨認，平面內(nèi)技術進針至縫匠肌下，將隱神經(jīng)和股動脈側(cè)方作為要域，注射0.2%的羅哌卡因20 mL。

觀察組采用超聲引導SOFT 阻滯，參考Ahmad Muhammad 法。患者仰臥位，髖部外展，高頻線陣探頭戴無菌保護套，放置于腹股溝韌帶處，采用平面內(nèi)技術，12 cm 神經(jīng)刺激針，從股靜脈內(nèi)側(cè)進針，前進1～3 cm 進入皮下平行于皮膚。然后進針方向改為朝向外側(cè)的股神經(jīng)，針尖接近股神經(jīng)時給予0.2%的羅哌卡因15 mL。之后行閉孔神經(jīng)阻滯，探頭向內(nèi)側(cè)移動，置于進針位點上方，探頭向頭側(cè)傾斜，識別近端恥骨肌。將神經(jīng)刺激針退到皮下并調(diào)整進針方向，以平面外技術穿刺至恥骨肌深面，給予0.2%的羅哌卡因10 mL。識別坐骨神經(jīng)，切換探頭為凸陣探頭，置于進針點下方，旋轉(zhuǎn)傾斜探頭來獲得坐骨神經(jīng)最佳的長軸圖像。再將神經(jīng)刺激針退到皮下，調(diào)整方向采用平面內(nèi)技術進針，直到達股方肌下緣深面的坐骨神經(jīng)。調(diào)節(jié)針尖位置在0.5～1.0 mA 引出脛骨肌顫動，然后注入0.2%的羅哌卡因20 mL。兩組術后連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為布托啡諾（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020454，規(guī)格：1 mL∶1 mg），設置參數(shù)為3 mL/h。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組術后2、4、8、12、24、48 h 的靜息和活動視覺模擬評分法（VAS）評分。（2）比較兩組術后鎮(zhèn)痛泵使用情況，并記錄開始使用鎮(zhèn)痛藥物時間、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、術后48 h 布托啡諾總用量。（3）比較兩組術后2、4、8、12、24、48 h 的改良Bromage 運動阻滯分級進行評估，改良Bromage 評分為1～6 分，由完全阻滯（腳和踝關節(jié)均不能運動）到可部分屈膝，評分越高表示運動阻滯程度越低[8]。（4）比較兩組術后神經(jīng)阻滯相關并發(fā)癥（局部麻醉藥物中毒、血管損傷）、不良反應（惡心、嘔吐）等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組靜息和活動疼痛VAS 評分比較 術后8、12、24 h，觀察組靜息和活動VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后2、4、48 h，兩組靜息和活動VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組靜息和活動疼痛VAS評分比較[分，（）]

表2 兩組靜息和活動疼痛VAS評分比較[分，（）]

表2 （續(xù)）

2.3 兩組鎮(zhèn)痛情況比較 觀察組開始使用鎮(zhèn)痛藥物時間晚于對照組，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及術后48 h布托啡諾總用量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛情況比較（）

表3 兩組鎮(zhèn)痛情況比較（）

2.4 兩組改良Bromage 運動阻滯分級評分比較 術后2、4、8 h，觀察組改良Bromage 運動阻滯分級評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后12、24、48 h，兩組改良Bromage 運動阻滯分級評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組改良Bromage運動阻滯分級評分比較[分，（）]

表4 兩組改良Bromage運動阻滯分級評分比較[分，（）]

2.5 兩組并發(fā)癥及不良反應發(fā)生率比較 兩組均未發(fā)生神經(jīng)阻滯相關并發(fā)癥。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.162，P>0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

對于膝關節(jié)病變患者，目前主要采用TKA 治療。但是術后2 d 時，患者疼痛最為明顯，而在術后早期給予良好的鎮(zhèn)痛，能夠防止膝關節(jié)粘連、萎縮，有利于患者術后早期康復鍛煉，縮短住院時間[9-10]。TKA 術下肢神經(jīng)阻滯方法較多，如股神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯等，目前在臨床上主要選擇前兩種阻滯方法[11-12]。

由于患者術后早期訓練時的強烈痛感主要是股四頭肌痙攣導致，故而股神經(jīng)阻滯為TKA 術后最常用的鎮(zhèn)痛方法，股神經(jīng)為腰叢分支，分成多條肌支和皮支，分布范圍廣，連續(xù)股神經(jīng)阻滯被視為TKA術后鎮(zhèn)痛“金標準”，其能夠提供持續(xù)有效的術后鎮(zhèn)痛，加之局麻藥濃度較低，不會對患者術后功能鍛煉產(chǎn)生明顯影響[13-14]。但是考慮到膝關節(jié)周圍神經(jīng)分布非常豐富，股神經(jīng)阻滯（膝、大腿前側(cè)皮膚）并不能完全覆蓋，因而通過單純股神經(jīng)阻滯來進行膝關節(jié)術后鎮(zhèn)痛，所獲效果并不完善。閉孔神經(jīng)前支支配大腿下段及膝關節(jié)內(nèi)側(cè)感覺區(qū)域，相關研究顯示，對TKA 患者在股神經(jīng)阻滯基礎上予以閉孔神經(jīng)阻滯，能夠明顯減輕其術后疼痛[15-17]。因此可將股神經(jīng)阻滯與閉孔神經(jīng)阻滯聯(lián)合起來，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果。膝關節(jié)后部主要由坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)后支支配，不過關于TKA 手術是否需要實施坐骨神經(jīng)阻滯，一直有明顯爭議。2017 年，Tahaa 等[18]介紹SOFT 阻滯，該技術由國內(nèi)廈門大學附屬中山醫(yī)院柴彬等學者進行翻譯和點評。SOFT 阻滯即為坐骨神經(jīng)-閉孔神經(jīng)-股神經(jīng)聯(lián)合阻滯，只需患者仰臥位（髖關節(jié)外展和外翻），高頻線陣探頭置于腹股溝韌帶處，識別股神經(jīng)和股血管，且只有一個進針點，超聲引導下分別阻滯坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)。SOFT 阻滯體位要求簡單，能夠?qū)⒒颊卟贿m感減至最低，且操作時間短，是膝關節(jié)手術的有效麻醉方式之一[19-20]。但是關于SOFT 阻滯在TKA中的應用效果國內(nèi)研究很少，筆者以IPACK 聯(lián)合收肌管阻滯作為對照，觀察SOFT 阻滯對TKA 患者術后鎮(zhèn)痛的效果，研究結(jié)果顯示，術后8、12、24 h，觀察組靜息和活動VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后2、4、48 h，兩組靜息和活動VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組開始使用鎮(zhèn)痛藥物時間晚于對照組，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及術后48 h 布托啡諾總用量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示超聲引導下SOFT 阻滯能夠更好地緩解TKA 患者術后疼痛，減少術后鎮(zhèn)痛藥物使用。

對比兩組術后運動阻滯情況，術后2、4、8 h，觀察組改良Bromage 運動阻滯分級評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后12、24、48 h，兩組改良Bromage 運動阻滯分級評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示觀察組患者術后12 h 運動阻滯基本恢復到與對照組持平，不影響術后肢體功能鍛煉。對于進行神經(jīng)阻滯的患者而言，神經(jīng)阻滯相關并發(fā)癥為重要觀察內(nèi)容。本次結(jié)果中，兩組均未發(fā)生神經(jīng)阻滯相關并發(fā)癥，有少數(shù)患者出現(xiàn)胃腸道癥狀，且兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明超聲引導下SOFT 阻滯是安全的。

綜上所述，對TKA 患者實施超聲引導下SOFT阻滯，可以更好地減輕其術后疼痛，減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，且不會增加明顯不良反應，可促進患者術后早期鍛煉和恢復。