衣現(xiàn)偉 張壽濤 王康 李賢讓

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種好發(fā)于中老年人群，以關(guān)節(jié)軟骨退變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特點(diǎn)的慢性退行性疾病，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)殘疾的主要原因，給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。早期KOA 病變通常是從內(nèi)側(cè)單間室開始，由于正常人群膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室承受壓力要大于膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室承壓力，因此膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎較為常見[1]，易引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，導(dǎo)致下肢力線發(fā)生改變。目前治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎主要以手術(shù)為主[2]，開放楔形脛骨高位截骨（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是通過截骨糾正下肢力線減輕內(nèi)側(cè)間室壓力和關(guān)節(jié)鏡修整退變軟骨減輕疼痛癥狀來進(jìn)行治療[3]。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是通過膝關(guān)節(jié)單純內(nèi)側(cè)間室置換來實(shí)現(xiàn)預(yù)期治療效果的一種手術(shù)方式[4]。兩種術(shù)式治療內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的效果引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，治療該類患者應(yīng)選擇哪種手術(shù)方式具有爭(zhēng)議，本研究對(duì)OWHTO 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與UKA 治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果進(jìn)行對(duì)比，為選擇何種術(shù)式治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2020 年1 月-2021 年1 月手術(shù)治療的44 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)X 線、CT 及MRI 等影像學(xué)檢查確診為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎者；（2）術(shù)前檢查各項(xiàng)指標(biāo)無明顯異常，無手術(shù)禁忌證者；（3）膝關(guān)節(jié)無明顯韌帶損傷或不穩(wěn)者；（4）可獲得完整術(shù)前、術(shù)后臨床及影像學(xué)資料者；（5）自愿參與并完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝內(nèi)翻畸形>15°或屈曲度<90°者；（2）屈曲攣縮>15°或外翻畸形>10°者；（3）既往有膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折史或被診斷為創(chuàng)傷性膝骨關(guān)節(jié)炎者；（4）合并感染或類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎者。按照手術(shù)方式分為觀察組22 例與對(duì)照組22 例。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 所有患者入院后均完善相關(guān)輔助檢查，給予消炎、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，擇期行手術(shù)治療。觀察組行OWHTO 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，對(duì)照組行UKA，兩組患者術(shù)后均接受同方案的抗感染、鎮(zhèn)痛、抗凝及康復(fù)鍛煉，兩組手術(shù)均由同一組人員完成，具體如下。

1.2.1 觀察組 患者取仰臥位，麻醉方案采用腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功后，取患膝前外、前內(nèi)側(cè)切口入路，探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室受損程度。根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)實(shí)際情況行相應(yīng)處理，刨除增生滑膜、修整退變軟骨及半月板，確保病變區(qū)域均被處理完畢。止血、徹底沖洗后退鏡，縫合入鏡口。再取患膝脛骨近段前內(nèi)側(cè)縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿鵝足腱前緣切開骨膜，剝離鵝足腱，切開內(nèi)側(cè)副韌帶遠(yuǎn)端淺層，于脛骨近端設(shè)計(jì)截骨線，打入克氏針透視定位，定位良好后，沿克氏針行雙面截骨，保留外側(cè)骨皮質(zhì)，將截骨斷端外翻撐開，X 線透視見下肢力線糾正后，在截骨端行楔形植骨，鎖定鋼板及螺釘固定牢固，再次行X 線透視確保脛骨截骨、內(nèi)固定物位置及下肢力線良好，測(cè)量撐開間隙長(zhǎng)度，沖洗創(chuàng)口，置引流管一根，逐層縫合創(chuàng)口，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 對(duì)照組 患者體位與麻醉方案同觀察組。麻醉成功后，取患膝髕旁內(nèi)側(cè)縱切口入路，逐層切開皮膚及皮下組織后暴露患側(cè)關(guān)節(jié)腔，確定前后交叉韌帶無明顯損傷后，切除髕骨及髁間窩增生骨贅，屈曲膝關(guān)節(jié)切除內(nèi)側(cè)半月板，保留前后交叉韌帶，依次行脛骨及股骨截骨，根據(jù)患者實(shí)際情況挑選合適脛骨平臺(tái)與股骨內(nèi)側(cè)髁假體、墊片，將涂抹混有抗生素的假體及墊片植入截骨處，確定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好及內(nèi)外側(cè)韌帶張力平衡穩(wěn)定，置引流管一根，使膝關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)下，逐層縫合創(chuàng)口，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后24 h 疼痛情況，疼痛情況采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），采用一條長(zhǎng)約10 cm 的直尺，該直尺一端標(biāo)記為“0”，另一端標(biāo)記為“10”，0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛，評(píng)分與疼痛成正比[5]。（2）膝關(guān)節(jié)屈曲度。包括術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及1 年隨訪時(shí)屈曲度數(shù)。測(cè)量時(shí)讓患者呈俯臥位于硬板床，且確保髖關(guān)節(jié)兩側(cè)緊貼床面，將關(guān)節(jié)角度測(cè)量器軸心置于膝關(guān)節(jié)軸心位置，固定臂沿股骨中部，活動(dòng)臂沿腓骨，盡可能主動(dòng)屈曲患膝，量角器移動(dòng)臂隨之移動(dòng)，屈曲至膝關(guān)節(jié)受限處，讀取并記錄膝關(guān)節(jié)屈曲角度。（3）膝關(guān)節(jié)功能，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及1 年隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)共分為七大部分，分別是疼痛30 分，功能22 分，活動(dòng)度18 分，肌肉力量10 分，屈曲畸形10 分，穩(wěn)定性10 分以及減分項(xiàng)目。總分100 分，評(píng)分與膝關(guān)節(jié)功能成正比[6]。（4）并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率（%）=（翻修例數(shù)+感染例數(shù)+下肢靜脈血栓形成例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體重指數(shù)、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)前VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后24 h VAS 評(píng)分均較術(shù)前降低，且術(shù)后24 h 對(duì)照組VAS 評(píng)分明顯低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

*與術(shù)前相比，P<0.05。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)屈曲度與膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲度與膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后1 個(gè)月及1 年膝關(guān)節(jié)屈曲度、HSS 評(píng)分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1 個(gè)月及1 年隨訪時(shí)，觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 個(gè)月，對(duì)照組HSS 評(píng)分優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后1 年隨訪時(shí)兩組的HSS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)屈曲度與膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較（）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)屈曲度與膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較（）

*與術(shù)前相比，P<0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組與觀察組并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.09%、13.64%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.226，P>0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

KOA 晚期會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響[7-10]。KOA 的發(fā)展具有階段性，其多從膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間室開始，隨著骨性關(guān)節(jié)炎的不斷進(jìn)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）成為KOA 最終治療手段[11]。然而TKA 術(shù)后較低的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)水平難以滿足年輕及對(duì)運(yùn)動(dòng)需求較高的患者，所以針對(duì)KOA 早期階段的治療極其重要。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)中，通過關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行診治。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有探查膝關(guān)節(jié)、明確疾病診斷、沖洗關(guān)節(jié)腔、刨除增生滑膜、修整退變軟骨及損傷半月板、取出游離體的功能，可通過清理關(guān)節(jié)腔，減少關(guān)節(jié)內(nèi)刺激來緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[12]。OWHTO 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是通過截骨糾正下肢力線減輕內(nèi)側(cè)間室壓力和關(guān)節(jié)鏡修整退變軟骨減輕疼痛癥狀來進(jìn)行治療[3]，只需要將脛骨內(nèi)側(cè)做一次切口就能夠有效對(duì)撐開角度進(jìn)行調(diào)整，避免了對(duì)外側(cè)軟組織的剝離及對(duì)脛腓關(guān)節(jié)的破壞，損傷程度較小，能夠有效地保護(hù)血管神經(jīng)，準(zhǔn)確地在術(shù)中調(diào)整角度，操作簡(jiǎn)便、預(yù)后良好，且不會(huì)對(duì)日后行TKA 造成較大影響，有效避免或延緩行TKA 時(shí)間[13-15]。UKA又被稱為部分TKA，通過對(duì)患者病變的單側(cè)膝關(guān)節(jié)間室進(jìn)行置換，來實(shí)現(xiàn)緩解疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能的目的，特別是對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者尤為適用。與TKA 相比，UKA 具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小及患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)[16]。兩種手術(shù)方式治療內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎均取得了滿意的結(jié)果[17]。由于OWHTO 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與UKA 各有優(yōu)點(diǎn)，且具有相似的適應(yīng)證，選擇何種術(shù)式治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎還存在較大的爭(zhēng)議。

本研究分別采用OWHTO 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與UKA 對(duì)本院的44 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 年膝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于術(shù)前，術(shù)后均獲得了良好的近期治療效果。術(shù)后1 個(gè)月及1 年，觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，對(duì)照組HSS 評(píng)分優(yōu)于觀察組（P<0.05）。結(jié)合以上結(jié)果，筆者認(rèn)為在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療中，OWHTO 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與UKA 均可獲得良好的短期效果，但OWHTO 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)具有術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更佳的優(yōu)點(diǎn)，而UKA 可更快更早地改善膝關(guān)節(jié)功能。另有一些研究總結(jié)了OWHTO 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與UKA 的適應(yīng)證，年齡<65 歲、內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)單間室病變且外側(cè)間室無明顯病變、膝關(guān)節(jié)屈曲度>90°且屈曲攣縮畸形<5°的患者可首選UKA，反之則選擇OWHTO 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)[18-20]。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療中，兩種手術(shù)方式均可獲得良好的短期效果，OWHTO 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)具有術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更佳的優(yōu)點(diǎn)，而UKA 可更快更早地改善膝關(guān)節(jié)功能。在臨床選擇術(shù)式時(shí)需要根據(jù)患者年齡、膝關(guān)節(jié)病變程度及對(duì)運(yùn)動(dòng)功能需求程度等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)個(gè)體化原則選擇術(shù)式。