蔡承敏 何玉茂 楊祺 劉干炎

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者貧血的發(fā)生率增高始自3 期[1]。腎性貧血最主要的原因是人促紅素注射液（erythropoietin，EPO）相對(duì)缺乏，另外還有鐵缺乏，繼發(fā)性甲旁亢，營(yíng)養(yǎng)不良，EPO 抗體產(chǎn)生等[2-3]。為了探索有效的治療方案，九江市中醫(yī)醫(yī)院采取羅沙司他、多糖鐵復(fù)合物治療腎性貧血（CKD 3～4 期），考慮到了患者的真性缺鐵，給予口服補(bǔ)鐵，加強(qiáng)改善腎性貧血中的缺鐵性貧血。本方案回顧性分析了2020 年1 月-2021 年12 月本院腎內(nèi)科腎性貧血患者100 例的臨床資料，根據(jù)患者年齡、性別、貧血程度及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)登記，和常規(guī)治療方案進(jìn)行比較，顯示該療法的可靠性和優(yōu)越性?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月-2021 年12 月本院腎內(nèi)科腎性貧血患者100 例的臨床資料，（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎臟病分期標(biāo)準(zhǔn)，腎損傷指標(biāo)（+），腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）≥90 mL/min、60～89 mL/min（輕度下降）、30～59 mL/min（中度下降）、15～29 mL/min（重度下降）、＜15 mL/min（終末期，腎衰竭）分別評(píng)定為1、2、3、4、5 期[4]；②根據(jù)2007 年腎性貧血治療目標(biāo)值血紅蛋白（hemoglobin，Hb）110～120 g/L，確定腎性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為＜120 g/L[5]。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合慢性腎臟?。–KD 3～4 期）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②可能引起出血的器質(zhì)性損傷。按照治療方法將患者分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，各50 例。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受人促紅素注射液、右旋糖酐鐵常規(guī)治療。（1）人促紅素注射液（生產(chǎn)廠家：沈陽(yáng)三生制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S19980072，規(guī)格：4 000 IU/支）2 000 IU/次，皮下注射，1 周3 次，治療后若Hb 每月上升在10 g/L，則不調(diào)整用藥，當(dāng)Hb 上升≥11 g/L 時(shí)，開(kāi)始減量；若4 周內(nèi)Hb 增加＞25 g/L，減少上述劑量的25%；在鐵儲(chǔ)備充足情況下，若4 周內(nèi)Hb 增加＜10 g/L，則增加劑量25%。（2）常規(guī)使用：右旋糖酐鐵（生產(chǎn)廠家：江西華太藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19993006，規(guī)格：25 mg/片）口服，25～50 mg/次，2 次/d。1 周為1 個(gè)療程，共治療4 個(gè)療程。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用羅沙司他、多糖鐵復(fù)合物治療。（1）羅沙司他[生產(chǎn)廠家：琺博進(jìn)（中國(guó)）醫(yī)藥技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20180024、國(guó)藥準(zhǔn)字H20180023，規(guī)格：50 mg/粒、20 mg/ 粒]100 mg（≥60 kg）或70 mg（40～60 kg）口服，空腹服用或與食物同服，3 次/周。起始治療階段，建議每2 周監(jiān)測(cè)1 次Hb，直至穩(wěn)定，隨后每4 周監(jiān)測(cè)1 次Hb，應(yīng)按Hb 水平調(diào)整羅沙司他劑量，使Hb 水平達(dá)到并維持在100～120 g/L，并最大限度地降低對(duì)輸血的需求，根據(jù)患者當(dāng)前的Hb水平及過(guò)去4 周內(nèi)Hb 的變化，每4 周進(jìn)行1 次劑量調(diào)整。當(dāng)Hb≥110 g/L 時(shí)，開(kāi)始減量。（2）多糖鐵復(fù)合物[生產(chǎn)廠家：優(yōu)時(shí)比（珠海）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20160027，規(guī)格：0.15 g/粒]口服，0.15～0.3 g/次，1 次/d。1 周為1 個(gè)療程，共治療4 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 隨訪1 個(gè)月。（1）臨床癥狀積分。包括乏力、頭暈、心力衰竭、心絞痛4 項(xiàng)，每項(xiàng)0～6 分，表示從無(wú)到嚴(yán)重[6]。（2）貧血指標(biāo)。采用血細(xì)胞分析儀（Sysmex-500i 型）對(duì)Hb、血細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）進(jìn)行測(cè)定。（3）微炎癥因子。運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，iPTH）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平進(jìn)行測(cè)定。（4）血清鐵參數(shù)。采用全自動(dòng)分析儀（TBA-120 型，株式會(huì)社三廣醫(yī)療）對(duì)血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度進(jìn)行測(cè)定。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況。（6）臨床效果。完全有效：Hb≥110 g/L，血清鐵蛋白波動(dòng)在200～600 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞20%；部分有效：Hb 的升高＞原始值50%，血清鐵蛋白波動(dòng)在200～600 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞20%；無(wú)效：Hb 無(wú)明顯升高，甚至于有所下降，血清鐵蛋白＜200 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%[7]?？傆行?完全有效+部分有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間數(shù)據(jù)比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組，女24 例，男26 例；年齡33～80 歲，平均（58.32±9.56）歲；慢性腎臟病分期：3 期27 例，4 期23 例。對(duì)照組，女23 例，男27 例；年齡34～81 歲，平均（58.86±9.35）歲；慢性腎臟病分期：3 期26 例，4 期24 例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者臨床癥狀積分比較 治療前，兩組患者的乏力、頭暈、心力衰竭、心絞痛積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的乏力、頭暈、心力衰竭、心絞痛積分均低于治療前（P＜0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者的乏力、頭暈、心力衰竭、心絞痛積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床癥狀積分比較[分，（）]

表1 兩組患者臨床癥狀積分比較[分，（）]

表1（續(xù)）

2.3 兩組患者貧血指標(biāo)、微炎癥因子比較 治療前，兩組患者的Hb、Hct、iPTH、CRP 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的Hb、Hct均高于治療前，iPTH、CRP 均低于治療前（P＜0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者的Hb、Hct 均高于對(duì)照組，iPTH、CRP 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者貧血指標(biāo)、微炎癥因子比較（）

表2 兩組患者貧血指標(biāo)、微炎癥因子比較（）

表2（續(xù)）

2.4 兩組患者血清鐵參數(shù)比較 治療前，兩組患者的血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均高于治療前（P＜0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者的上述指標(biāo)均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清鐵參數(shù)比較（）

表3 兩組患者血清鐵參數(shù)比較（）

表3（續(xù)）

2.5 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者的總有效率高于對(duì)照組（χ2=8.274，P=0.004），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.316，P=0.021），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腎性貧血主要是指缺乏人促紅素注射液，臨床上主要見(jiàn)于慢性腎病患者，是慢性腎功能不全發(fā)展至終末期過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥。人體的人促紅素注射液主要是由腎臟分泌的，當(dāng)腎功能受損后產(chǎn)生分泌人促紅素注射液的濃度下降就會(huì)引起腎性貧血。另外，尿毒癥患者由于體內(nèi)堆積大量的代謝毒素，會(huì)縮短紅細(xì)胞的存活時(shí)間，也會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)腎性貧血。蛋白質(zhì)攝入不足也可以引發(fā)貧血，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)是合成血紅蛋白的最基本的原料，鐵的攝入減少也會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)腎性貧血。目前腎性貧血已經(jīng)成為CKD 的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)近期一項(xiàng)基于丹麥CKD 人群的研究顯示，在28 510 例CKD 患者中，無(wú)貧血患者僅占14.4%，合并貧血患者竟高達(dá)85.6%，其中1、2、3 級(jí)貧血患者分別為35.2%、33.8%和16.6%[8-10]。對(duì)于腎性貧血的治療主要是應(yīng)用補(bǔ)鐵藥物及人促紅素注射液來(lái)改善貧血的癥狀，貧血嚴(yán)重時(shí)需要輸注紅細(xì)胞。但是人促紅素注射液最常見(jiàn)的副反應(yīng)是高血壓，發(fā)生率為20%～50%[11]，其嚴(yán)重的并發(fā)癥為高血壓腦病。其次ESA 治療后體內(nèi)出現(xiàn)抗EPO 抗體，后果非常嚴(yán)重，必要時(shí)需要輸血、免疫抑制劑的治療[12]。另外部分患者會(huì)出現(xiàn)ESA 的低反應(yīng)，治療效果不佳[13]。另外還有高血鉀（發(fā)生率＜1%）及促腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。給予鐵劑治療時(shí)有鐵過(guò)載風(fēng)險(xiǎn)；靜脈鐵劑增加感染風(fēng)險(xiǎn)；一般的口服鐵劑吸收差，療效不如靜脈鐵劑[15-20]。

本院是江西省中醫(yī)腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，為了探索有效、規(guī)范、依從性好的治療方案，結(jié)合本院前期使用傳統(tǒng)病例對(duì)比和觀察，結(jié)果表明，治療后，試驗(yàn)組患者的乏力、頭暈、心力衰竭、心絞痛積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者的Hb、Hct 均高于對(duì)照組，iPTH、CRP 均低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者的血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均高于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者治療的總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明早期、適量、聯(lián)合羅沙司他、多糖鐵復(fù)合物治療方案，能夠有效治療患者的腎性貧血，延緩進(jìn)入血透的時(shí)間。

綜上所述，羅沙司他、多糖鐵復(fù)合物聯(lián)合治療腎性貧血（CKD 3～4 期）的臨床效果良好，能有效減輕患者臨床癥狀和炎癥反應(yīng)，改善患者貧血狀況和鐵代謝，降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生，值得推廣。