黃沖 李雯霞

肝硬化是由病毒性或代謝性慢性肝病等引起，目前已經(jīng)成為全球人類健康面臨的重大挑戰(zhàn)[1]。肝硬化晚期患者可出現(xiàn)上消化道出血、肝硬化腹水、門(mén)靜脈高壓、肝功能損害以及低蛋白血癥等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量[2]。上消化道出血是肝硬化晚期患者最為常見(jiàn)且較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，如果不給予針對(duì)性干預(yù)，大部分患者會(huì)出現(xiàn)再出血，且患者1年內(nèi)病死率約為46%[3]。由于肝硬化晚期具有不可逆性，再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，因而加強(qiáng)患者健康教育，提高其自我管理能力及依從性，對(duì)降低再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。家庭式健康教育是以家庭為單位，由護(hù)理人員向患者及家屬開(kāi)展相關(guān)知識(shí)健康宣教的健康教育模式[4]。行為研究法指的是對(duì)患者治療及護(hù)理中存在的問(wèn)題，有步驟、有計(jì)劃的進(jìn)行研究，并通過(guò)計(jì)劃—行動(dòng)—觀察—反思的方式進(jìn)行解決，以逐步提高患者的健康行為[5]。本研究探討行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育在肝硬化上消化道出血患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2020年1—9月收治的肝硬化上消化道出血患者48例作為對(duì)照組，按照組間基本特征具有可比性的原則選擇2020年10月—2021年6月收治的肝硬化上消化道出血患者48例作為觀察組。納入條件：年齡在18歲以上；肝硬化病因明確，且均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；意識(shí)清楚，均可有效溝通；搶救成功，病情穩(wěn)定。排除條件：既往有抑郁癥或者精神病史；合并凝血功能障礙、認(rèn)知功能障礙或惡性腫瘤；接受門(mén)體分流術(shù)或者脾切除；伴有其他傳染性疾??；伴有呼吸系統(tǒng)或者循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；正在參與臨床其他研究；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥和（或）抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥。對(duì)照組中男34例，女14例；年齡28～67歲，平均54.21±6.49歲；肝硬化病因：病毒性肝炎35例，酒精性肝炎8例，脂肪肝5例；肝硬化病程3～7年，平均5.28±0.47年；學(xué)歷：初中及以下27例，高中及以上21例。觀察組中男32例，女16例；年齡26～65歲，平均51.38±6.17歲；肝硬化病因：病毒性肝炎36例，酒精性肝炎7例，脂肪肝5例；肝硬化病程3～8年，平均5.22±0.43年；學(xué)歷：初中及以下25例，高中及以上23例。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、肝硬化病因、肝硬化病程的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，患者入院后給予飲食指導(dǎo)、健康宣教、基礎(chǔ)護(hù)理操作以及出院指導(dǎo)等，囑患者定期復(fù)診，每個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，應(yīng)用行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育，具體措施如下。

1.2.1 行為研究法

1.2.1.1 計(jì)劃 科室內(nèi)組建行為研究護(hù)理小組，小組成員構(gòu)成為護(hù)士長(zhǎng)、科室醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士以及營(yíng)養(yǎng)師?；颊呷朐褐?，責(zé)任護(hù)士收集患者詳細(xì)資料，由行為研究護(hù)理小組成員對(duì)患者疾病認(rèn)知、用藥知識(shí)、飲食知識(shí)、治療態(tài)度、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)以及家庭支持情況等進(jìn)行評(píng)估，了解患者心理狀態(tài)及其對(duì)肝硬化上消化道出血相關(guān)知識(shí)認(rèn)知程度，小組內(nèi)部進(jìn)行分析討論，了解患者存在的問(wèn)題以及健康知識(shí)、自我管理知識(shí)需求等。

1.2.1.2 行動(dòng) 行為研究護(hù)理小組以肝硬化、上消化道出血、自我管理、健康教育、再出血、行為研究法以及家庭式健康教育等作為關(guān)鍵詞，搜索維普、知網(wǎng)、萬(wàn)方等資料庫(kù)，搜尋經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的肝硬化患者健康教育、自我管理的證據(jù)，從患者穩(wěn)定期、恢復(fù)期2個(gè)階段分析患者臨床特點(diǎn)及所遇到的問(wèn)題、知識(shí)需求等多個(gè)方面制訂針對(duì)性干預(yù)措施。①知識(shí)宣教。詳細(xì)講解該病的危害、不良健康行為對(duì)病情的影響；發(fā)放內(nèi)容全面且圖文并茂的健康手冊(cè)，包括上消化道出血原因、治療方法、活動(dòng)禁忌、飲食控制以及預(yù)防并發(fā)癥等；將患者納入微信群，由小組成員定期推送肝硬化、自我管理等知識(shí)；②行為指導(dǎo)。從用藥、疾病管理、飲食控制等多個(gè)方面開(kāi)展行為指導(dǎo)，對(duì)患者不良習(xí)慣及行為進(jìn)行糾正；每周微信群里推送健康教育群視頻，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)方式、適宜飲食以及如何提高自我管理能力和服藥依從性等知識(shí)；③健康日志。囑患者每天做好健康日志記錄，內(nèi)容包括情緒狀態(tài)、癥狀、用藥、飲食等情況，每天在微信群里打卡健康日志的完成情況，如果連續(xù)3 d未打卡，責(zé)任護(hù)士及時(shí)了解情況，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持記錄健康日志。

1.2.1.3 觀察 觀察患者治療過(guò)程中的負(fù)性情緒、臨床表現(xiàn)等，責(zé)任護(hù)士做好詳細(xì)記錄，行為研究護(hù)理小組通過(guò)組內(nèi)討論的形式探討問(wèn)題發(fā)生原因，評(píng)價(jià)護(hù)理措施應(yīng)用效果。

1.2.1.4 反思 告知患者住院期間每周進(jìn)行1次自我反思，出院后每個(gè)月進(jìn)行1次自我反思，即對(duì)自我管理行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)自己表現(xiàn)較好方面予以肯定，如遵醫(yī)囑規(guī)范用藥、合理飲食等；對(duì)自己表現(xiàn)不好的方面則分析原因及自我改進(jìn)。住院期間，進(jìn)行1次集體干預(yù)（時(shí)間為30 min）以及兩次一對(duì)一干預(yù)（時(shí)間為20～30 min）。出院后，責(zé)任護(hù)士每個(gè)月通過(guò)微信或者電話與患者溝通1次，了解患者健康日志記錄情況以及所遇到的問(wèn)題，幫助患者查找原因，以確?；颊邍?yán)格遵醫(yī)囑復(fù)查、用藥、飲食控制等。

1.2.2 家庭式健康教育

1.2.2.1 認(rèn)知干預(yù) 告知患者及家屬提高自我管理能力、減輕負(fù)性情緒對(duì)控制病情具有積極作用，鼓勵(lì)患者及家屬主動(dòng)參與到護(hù)理工作中，鼓勵(lì)患者及時(shí)表達(dá)內(nèi)心的想法，在與患者交談過(guò)程當(dāng)中護(hù)理人員要耐心傾聽(tīng)，可以多種方式鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)情感，了解患者的預(yù)期目標(biāo)、內(nèi)心感受、意愿以及需求等，從而與患者及家屬共同做好護(hù)理工作。

1.2.2.2 心理干預(yù) 肝硬化上消化道出血患者發(fā)病后心理應(yīng)激反應(yīng)比較大，極易出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼甚至敵對(duì)的情緒反應(yīng)，導(dǎo)致患者治療及護(hù)理依從性降低；在住院期間責(zé)任護(hù)士主動(dòng)向其介紹同病房的患者，尤其是介紹治療效果較好的患者，讓患者獲得替代性經(jīng)驗(yàn)或者直接經(jīng)驗(yàn)，從而幫助患者樹(shù)立恢復(fù)健康的自信心。

1.2.2.3 家庭干預(yù) 家屬可以為患者提供最重要的情感支持，因而要囑家屬不僅要安慰鼓勵(lì)患者，而且要理解患者，使其充分感受到家庭的溫暖，從而緩解其負(fù)性情緒，提高其治療依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

出院6個(gè)月后，比較兩組患者自我管理能力、負(fù)性情緒以及再出血率。

（1）自我管理能力：通過(guò)自我管理行為量表和自我管理依從性調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，自我管理行為量表由王倩等編制，該量表目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肝硬化患者自我管理行為評(píng)價(jià)[7-8]，該量表包括用藥管理、飲食管理、病情監(jiān)測(cè)管理以及日常生活管理4個(gè)維度共24個(gè)條目組成，每個(gè)條目采取1～4分4級(jí)評(píng)分法，總分24～96分，得分越高說(shuō)明患者自我管理能力越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.80，重測(cè)信度為0.84，具有良好信效度。自我管理依從性參照趙婷等[9]文獻(xiàn)中的調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷包括定期復(fù)查、飲食控制、自我監(jiān)測(cè)、情緒控制、準(zhǔn)確用藥、營(yíng)養(yǎng)控制以及生活行為調(diào)節(jié)7個(gè)維度，7個(gè)維度以完全遵醫(yī)囑完成為依從性良好。

（2）負(fù)性情緒：通過(guò)簡(jiǎn)式簡(jiǎn)明心境問(wèn)卷（POMS-SF）進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]，POMS-SF包含精力-活力、迷惑-混亂、疲乏-遲鈍、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮6個(gè)維度共30個(gè)條目組成，每個(gè)條目采取0～4分5級(jí)評(píng)分法，其中精力-活力得分越高表示情緒狀態(tài)越好，余5個(gè)維度得分越高表示情緒狀態(tài)越差；POMS-SF的Cronbach’s α系數(shù)為0.932，具有較高信效度。

（3）再出血率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院前和出院6個(gè)月后自我管理行為比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者用藥管理、飲食管理、病情監(jiān)測(cè)管理以及日常生活管理評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院6個(gè)月后，觀察組用藥管理、飲食管理、病情監(jiān)測(cè)管理以及日常生活管理評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組患者出院6個(gè)月后自我管理行為依從率比較

出院6個(gè)月后，觀察組患者在營(yíng)養(yǎng)控制、飲食控制、準(zhǔn)確用藥、情緒控制、定期復(fù)查以及生活行為調(diào)節(jié)方面依從性率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者自我監(jiān)測(cè)依從率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院6個(gè)月后自我管理行為依從率比較

2.3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前和出院6個(gè)月后負(fù)性情緒評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者精力-活力、迷惑-混亂、疲乏-遲鈍、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院6個(gè)月后，觀察組迷惑-混亂、疲乏-遲鈍、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮評(píng)分均低于對(duì)照組，精力-活力評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前和出院6個(gè)月后情緒評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組患者再出血率比較

出院6個(gè)月后，觀察組患者再出血率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者再出血率比較

3 討論

3.1 行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育對(duì)肝硬化上消化道出血患者自我管理能力的影響

肝硬化上消化道出血患者經(jīng)過(guò)院內(nèi)有效治療之后，在院外仍然需要開(kāi)展長(zhǎng)期治療及護(hù)理，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑且加強(qiáng)自我管理，這是控制病情進(jìn)展及降低再出血發(fā)生率的關(guān)鍵。目前，隨著醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，健康教育已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，科學(xué)有效的健康教育可以提高治療效果，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸[11-13]。不過(guò)傳統(tǒng)健康宣教以口頭教育為主，不僅引不起患者重視，而且容易遺忘重要知識(shí)點(diǎn)，造成理解歧義或者未理解相關(guān)知識(shí)。本研究結(jié)果顯示，出院6個(gè)月后，觀察組用藥管理、飲食管理、病情監(jiān)測(cè)管理以及日常生活管理評(píng)分均高于對(duì)照組，且在營(yíng)養(yǎng)控制、飲食控制、準(zhǔn)確用藥、情緒控制、定期復(fù)查以及生活行為調(diào)節(jié)方面依從性率高于對(duì)照組，說(shuō)明行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育可明顯提高肝硬化上消化道出血患者自我管理能力。相關(guān)學(xué)者的研究也得到相近結(jié)論，如龐士慧等[14]對(duì)阿爾茨海默病患者實(shí)施行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育，能夠改善患者自理能力。未接受系統(tǒng)化行為干預(yù)、對(duì)疾病認(rèn)知不足、缺乏有效監(jiān)督以及負(fù)性情緒是導(dǎo)致慢性病患者自我管理水平較低的重要原因[15]。本研究中實(shí)施了行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育，首先，建立了行為研究護(hù)理小組，由行為研究護(hù)理小組制訂了針對(duì)性干預(yù)措施，并由本院護(hù)理部專家進(jìn)行審核，從而確保了干預(yù)措施科學(xué)性及有效性；其次，從計(jì)劃、行動(dòng)、觀察及反思多個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行了干預(yù)，讓患者充分了解疾病相關(guān)知識(shí)，掌握更多的肝硬化上消化道出血知識(shí)；第三，教會(huì)患者記錄健康日志，幫助患者養(yǎng)成每日記錄健康日志的習(xí)慣，并采用群內(nèi)打卡，每月定期指導(dǎo)、家屬監(jiān)督的形式，從而確?；颊邎?jiān)持完成；第四，對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，給予肯定并總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤理念及行為。因此，行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育可提高肝硬化上消化道出血患者自我管理能力。

3.2 行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育對(duì)肝硬化上消化道出血患者情緒狀態(tài)的影響

肝硬化上消化道出血是導(dǎo)致患者死亡的一個(gè)重要原因，肝硬化引起的上消化道出血并發(fā)癥較多，且病程較長(zhǎng)，多數(shù)患者存在焦慮、緊張等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒的產(chǎn)生又會(huì)導(dǎo)致機(jī)體自身免疫能力降低，影響治療效果，不利于病情控制及改善預(yù)后[11]。本研究結(jié)果顯示，出院6個(gè)月后，觀察組迷惑-混亂、疲乏-遲鈍、憤怒-敵意、抑郁-沮喪、緊張-焦慮評(píng)分均低于對(duì)照組，精力-活力評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育可明顯改善肝硬化上消化道出血患者情緒狀態(tài)。其原因?yàn)?，行為研究法?lián)合家庭式健康教育貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程當(dāng)中，每天與患者進(jìn)行有目的的溝通交流，隨時(shí)解答疑問(wèn)，并通過(guò)微信群定期推送相關(guān)視頻，提高了患者對(duì)肝硬化上消化道出血的認(rèn)知水平，并積極關(guān)注患者情緒變化，使其認(rèn)識(shí)到負(fù)性情緒對(duì)疾病的影響；同時(shí)實(shí)施家庭式健康教育，一方面幫助患者釋放負(fù)性情緒，另一方面可以為患者提供直接的情感支持，從心理、生理等多個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，從而有助于改善負(fù)性情緒。

3.3 行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育對(duì)肝硬化上消化道出血患者再出血情況的影響

既往研究指出，肝硬化上消化道出血再出血除了與患者的病情有關(guān)之外，還與情緒狀況、自我管理等有關(guān)[16]。本研究通過(guò)實(shí)施行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育，加強(qiáng)了對(duì)肝硬化上消化道出血患者的針對(duì)性健康宣教，而且在患者住院之后借助微信平臺(tái)定期推送相關(guān)知識(shí)，有助于提高患者對(duì)肝硬化的認(rèn)知水平；另外，提高了患者自我管理能力，不僅可以讓患者合理飲食以及遵醫(yī)囑用藥等，還可以重視病情自我監(jiān)測(cè)及管理，因而有助于提高疾病控制效果，降低再出血幾率。本研究結(jié)果顯示，出院6個(gè)月后，觀察組患者再出血率低于對(duì)照組。

4 小結(jié)

綜上所述，行為研究法聯(lián)合家庭式健康教育可提高肝硬化上消化道出血患者自我管理能力，減輕負(fù)性情緒，降低再出血率。不過(guò)本研究亦存在一定局限性，為單中心研究，且未對(duì)兩組患者家屬情況進(jìn)行分析。未來(lái)可設(shè)計(jì)前瞻性的大樣本、多中心研究，以充分驗(yàn)證該方法的臨床應(yīng)用效果。