陳莉 蘇靜

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是以不可逆的呼吸道阻塞和肺氣腫形成為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病，其臨床特點(diǎn)為逐漸加重的呼吸困難[1]。有研究預(yù)測，到2030年，慢性阻塞性肺疾病可能會(huì)成為全球第4大致死原因和第7大致殘?jiān)騕2]。自我管理被認(rèn)為是管理COPD的關(guān)鍵因素，其基礎(chǔ)是個(gè)人積極參與對其病情的管理以及其在自己的治療過程中發(fā)揮的整體作用[3]。研究表明，慢性病患者的自我管理可能有助于控制癥狀，避免不必要的再次住院、提高生活質(zhì)量并降低總體死亡率和發(fā)病率等[4-5]。COPD患者的自我管理是一項(xiàng)復(fù)雜但富有意義的工作，對患者個(gè)人及其家庭的生活有著顯著的影響。本研究從COPD患者的角度出發(fā)，對該領(lǐng)域的質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行Meta整合，以對COPD患者在自我管理過程中的體驗(yàn)進(jìn)行更深刻的詮釋，為護(hù)理人員有針對性地對COPD患者進(jìn)行自我管理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)外公開發(fā)表文獻(xiàn)；研究類型S(study design)為質(zhì)性研究；研究對象P(population)為已經(jīng)確診的COPD患者；感興趣的現(xiàn)象I(interest of phenomena)為COPD患者自我管理的能力與體驗(yàn)。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 重點(diǎn)放在干預(yù)效果上（本研究的目的不是比較干預(yù)措施）的文獻(xiàn)；重點(diǎn)放在改變行為上（例如戒煙）而沒有更廣泛地探討自我管理的文獻(xiàn)；研究對象患有多種慢性疾病而研究者沒有特別關(guān)注COPD的文獻(xiàn)；僅有摘要而未能獲取全文的文獻(xiàn)；非中、英文文獻(xiàn)；重復(fù)收錄的文獻(xiàn)（僅保留1篇）。

1.1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）、Wed of Science、PubMed、Cochrane Library，搜集描述影響COPD患者自我管理因素的質(zhì)性研究，檢索時(shí)限為建庫至2021年2月。中文檢索詞包含：自我管理、障礙、質(zhì)性、影響因素、慢性阻塞性肺疾病、COPD、慢阻肺；英文關(guān)鍵詞為：self-management、self-care、self-administration、qualitative、influencing factors、barriers、obstacles、facilitators、pulmonary disease、chronic obstructive、lung、rehabilitation、COPD/obstructive lung disease、pulmonary/respiratory rehabilitation。 檢索過程為：①使用初擬定檢索詞在數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，根據(jù)檢索結(jié)果對文獻(xiàn)標(biāo)題、主題詞及摘要進(jìn)行分析，找準(zhǔn)關(guān)鍵詞；②運(yùn)用布萊爾邏輯運(yùn)算符對關(guān)鍵詞與主題詞連接進(jìn)行檢索，確保檢查全面；③對納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索。以Wed of Science為例，其檢索策略見表1。

表1 Wed of Science檢索策略

1.1.4 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初始篩選時(shí)符合檢索要求的文獻(xiàn)共637篇，其中PubMed 241篇，Cochrane Library 25篇，Web of Science 122篇，中國知網(wǎng)74篇，萬方數(shù)據(jù)庫66篇，CBM 109篇。

1.2 文獻(xiàn)篩選和資料提取

先將初選文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress進(jìn)行查重篩查，然后根據(jù)本研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行篩查，并用Excel制作一般資料提取表，內(nèi)容包括：研究作者、質(zhì)性研究方法、研究對象的基本特征、感興趣的現(xiàn)象、訪談場所、主要結(jié)果。

1.3 文獻(xiàn)評價(jià)

本研究的文獻(xiàn)評價(jià)由兩名研究人員參照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對質(zhì)性研究的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成[6]。評價(jià)內(nèi)容包括：研究的問題、研究的哲學(xué)基礎(chǔ)、資料收集的方法、資料分析的方法、結(jié)果的闡釋與方法學(xué)是否一致、有無考慮研究者自身狀況（如文化背景、價(jià)值觀等）對研究的影響、研究對象的觀點(diǎn)是否具有典型性以及倫理是否規(guī)范等方面。若雙方的意見不一致，則由兩人共同討論達(dá)成共識(shí)，若意見無法統(tǒng)一，則請第三人決定是否將其納入。

1.4 Meta整合

本文的研究結(jié)果將采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的“Meta整合中的匯集性整合”方法進(jìn)行整合[6]。研究者在學(xué)習(xí)和理解了質(zhì)性研究的哲學(xué)基礎(chǔ)及方法論的前提下，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)閱讀，通過對每個(gè)研究結(jié)果的含義進(jìn)行分析，把相似的結(jié)果組合歸納在一起，并對其進(jìn)行匯集性整合，使其形成新的類別，最后將類別歸納和整理為更具有概括性和針對性的整合結(jié)果。

本研究病理確診椎間盤變形22例（35.5%），硬膜囊受壓37例（59.7%），鈣化32例（51.6%），神經(jīng)根受壓24例（38.7%）。CT檢查的檢出率分別為27.3%、59.5%、78.1%、79.2%，MRI檢查的檢出率分別為77.3%、94.6%、31.3%、83.3%。椎間盤變形、硬膜囊受壓的檢出方面，MRI檢查的檢出率高（P＜0.05）；鈣化的檢出方面，CT檢查的檢出率高（P＜0.05）；神經(jīng)根受壓的檢出方面，CT和MRI檢查的對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩查結(jié)果

初始篩選時(shí)符合檢索要求的文獻(xiàn)共637篇，最終納入8篇[7-14]文獻(xiàn)（美國2篇[10,12]，中國2篇[8,13]，荷蘭[7]、英國[9]、加拿大[11]及愛爾蘭[14]各1篇），其中2篇[7,13]為扎根理論，6篇[8-12,14]為現(xiàn)象學(xué)研究，樣本含量從6至47（中位數(shù)M= 17）不等，共包括180例受試者，其中男性107名，女性73名，均為中老年COPD患者。篩選過程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)（表2）

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta整合結(jié)果

研究者通過反復(fù)地閱讀和理解，從納入的8項(xiàng)研究中提煉出29個(gè)主要的研究結(jié)果，并對每個(gè)研究結(jié)果的含義進(jìn)行分析和解釋，把相似的結(jié)果組合歸納在一起并重新整合形成12個(gè)新的類別：類別1，疾病相關(guān)知識(shí)；類別2，自我管理的經(jīng)驗(yàn)；類別3，對疾病的態(tài)度；類別4，焦慮和抑郁；類別5，希望和樂觀；類別6，身體機(jī)能下降；類別7，自我效能感；類別8，社會(huì)角色的喪失；類別9，情感支持；類別10，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位；類別11，資源獲?。活悇e12，與醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系。最終，我們通過進(jìn)一步的整合和提煉，確定了4個(gè)與COPD患者自我管理能力相關(guān)的新主題：整合結(jié)果1，患者對COPD相關(guān)的知識(shí)的了解、先前的自我管理經(jīng)驗(yàn)、身體機(jī)能下降和患者對疾病的態(tài)度會(huì)影響他們實(shí)行自我管理的積極性；整合結(jié)果2，盡管焦慮和抑郁是COPD患者在自我管理過程中的主要的心理影響因素，但希望和樂觀、自我效能感在維持患者心理健康方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用；整合結(jié)果3，社會(huì)角色的喪失和情感支持會(huì)影響患者對COPD的管理，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位也是影響COPD患者健康結(jié)局的關(guān)鍵因素；整合結(jié)果4，影響COPD患者自我管理能力的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)因素包括資源獲取以及與醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系。見圖2。

圖2 納入研究的結(jié)果類別整合

2.3.1 整合結(jié)果1 患者對COPD相關(guān)的知識(shí)的了解、先前的自我管理經(jīng)驗(yàn)、身體機(jī)能下降和患者對疾病的態(tài)度會(huì)影響他們實(shí)行自我管理的積極性。

類別1：疾病相關(guān)知識(shí)。疾病發(fā)展過程、藥物作用和治療計(jì)劃相關(guān)的知識(shí)與患者的自我管理能力密切相關(guān)[15]，個(gè)人需要知道如何將自我管理知識(shí)應(yīng)用到日常的生活中。一些患者報(bào)告說，不知道為什么以及怎么樣管理COPD會(huì)阻礙他們實(shí)行自我管理（“我因?yàn)檫@個(gè)病第一次去醫(yī)院時(shí)，醫(yī)生說我得了COPD，就這樣，沒人跟你解釋任何事情，這太瘋狂了，你深陷其中而他們什么也沒告訴你，（醫(yī)生）覺得我好像自己能知道是怎么回事。”[12]）。

類別2：自我管理的經(jīng)驗(yàn)。先前的自我管理經(jīng)驗(yàn)會(huì)影響患者的自我管理能力,如果患者通過先前的自我管理實(shí)踐改善了健康狀況，會(huì)對其當(dāng)前的健康信念和個(gè)人照護(hù)行為產(chǎn)生積極影響（“這是我的經(jīng)驗(yàn)，是我從疾病中學(xué)到的。我不知道它是否準(zhǔn)確，但是對我來說是有效的。我通過自己的方法和經(jīng)驗(yàn)來幫助自己，這讓我信心大增?！盵8]）。反之，那些在自我管理實(shí)踐中經(jīng)歷過負(fù)面事件或者認(rèn)為健康會(huì)受威脅的患者則不太愿意繼續(xù)自我管理，例如一些患者由于擔(dān)心出現(xiàn)呼吸困難而猶豫是否進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（“我知道我可以鍛煉，并且可以做得更好，但是我現(xiàn)在不這樣做。我可能會(huì)跟之前一樣無法呼吸，而這種沮喪會(huì)跟著你，好像讓你戴著手銬之類的東西。”[12]）。

類別3：身體機(jī)能下降。身體疲勞和呼吸困難等負(fù)面影響是導(dǎo)致COPD患者身體機(jī)能下降的關(guān)鍵因素，進(jìn)而降低患者管理COPD的能力[16]。部分COPD患者可能會(huì)因?yàn)楹粑痛x的需求增加、睡眠和休息中斷、焦慮及相關(guān)的緊張情緒而容易感到疲勞（“我很難入睡，這讓我經(jīng)常感到疲憊?！盵11]）。由于缺乏精力和耐力，患者無法完成自我管理所需的體力任務(wù)，如進(jìn)行個(gè)人護(hù)理及參加醫(yī)療保健活動(dòng)（肺康復(fù)和同伴支持小組）等[17]。大多數(shù)患者的運(yùn)動(dòng)量僅為在家里的被動(dòng)活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和社會(huì)交往常被視為不必要的體力活動(dòng)，患者難以意識(shí)到缺乏體育活動(dòng)最終會(huì)導(dǎo)致身體狀況的進(jìn)一步惡化（“醫(yī)生說我需要做更多的運(yùn)動(dòng)，但是我年紀(jì)上來了，腳容易痛，后背痛，呼吸困難……這對我來說很難?！盵12]）。呼吸困難是COPD患者所經(jīng)歷的首要癥狀，也是最痛苦的癥狀[18]，可能由多種刺激引起，比如體力消耗、環(huán)境溫度、健康狀況和情緒狀態(tài)等，因此患者很難控制呼吸困難的發(fā)生[19]。COPD患者的自我管理能力受到其在進(jìn)行簡單體力活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的呼吸困難等負(fù)面體驗(yàn)的影響[20]，這些負(fù)面體驗(yàn)會(huì)使患者對可能導(dǎo)致其發(fā)生呼吸困難的體力活動(dòng)（如個(gè)人護(hù)理活動(dòng)及肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）產(chǎn)生恐懼心理，最終使患者對運(yùn)動(dòng)能力失去信心，進(jìn)而導(dǎo)致身體功能和管理COPD的能力逐漸下降（我不想缺氧，我只是不希望那樣的事情再次發(fā)生。[12]）。

類別4：對疾病的態(tài)度。患者對自身疾病持有的態(tài)度對他們的自我管理有顯著影響。那些對COPD持消極態(tài)度和認(rèn)為對自己的病情無能為力的人都缺乏持續(xù)參與自我管理的積極性，并且對自己的疾病管理的能力缺乏信心（“我永遠(yuǎn)都不會(huì)變得更好，我知道。有時(shí)候我覺得我越來越糟了。這一切都有用嗎？我開始懷疑?！盵12]）。相反，那些相信自己能對COPD產(chǎn)生積極影響的人會(huì)產(chǎn)生更高的自我管理積極性，并對自己將自我管理融入生活的能力更有信心（“無論醫(yī)護(hù)人員怎么說，最重要的是自己保持積極向上，我必須了解我的身體正在發(fā)生什么，才能更好的幫助自己。”[8]）。

類別1：焦慮和抑郁，是COPD患者自我管理中主要的負(fù)面的心理影響因素。焦慮癥在COPD患者中很常見，并有其特殊的癥狀[21]。雖然焦慮可以促使患者采取行動(dòng)來進(jìn)行疾病管理，但癥狀的進(jìn)一步發(fā)展而造成的身體惡化會(huì)加重患者的焦慮程度，從而直接抑制患者對自我管理的信心[22]。COPD患者的焦慮與其在自我管理活動(dòng)中對突發(fā)呼吸困難的恐懼密切相關(guān)，焦慮—呼吸困難循環(huán)是一種常見現(xiàn)象[23]，COPD患者的抑郁癥患病率是普通人群的2～4倍，抑郁癥患者很難激勵(lì)自己參與自我管理活動(dòng)[24]。因此，COPD患者如果罹患抑郁癥，將更難以保持自我管理等活動(dòng)的積極性，并可能導(dǎo)致身體機(jī)能損害和情緒功能障礙不斷增加的惡性循環(huán)，從而對健康相關(guān)的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響（“感到受夠了”“一文不值”“安樂死的思考”“失望”“退縮”“對為什么要這樣做感到煩惱”“缺乏動(dòng)力”“很少有快樂”[8,11,14]）。

類別2：希望和樂觀，是影響COPD患者自我管理的重要心理因素。有患者表示，保持樂觀實(shí)際上意味著接受自己的診斷結(jié)果，這使他們對自己的健康和自我管理懷有更現(xiàn)實(shí)的期望（“堅(jiān)持不懈是我從過去的患病經(jīng)歷中學(xué)到的東西……這完全取決于你的心態(tài)，如果你在精神上感覺良好，好的結(jié)果都會(huì)隨之而來，因此你自己需要對這個(gè)疾病負(fù)有責(zé)任”[7]）?；颊邆冞€指出，休閑活動(dòng)和積極思考讓他們感到輕松和愉快，這會(huì)使他們保持希望和樂觀，這些活動(dòng)既給患者帶來了快樂，也激勵(lì)患者將自我管理融入到生活中（“我會(huì)坐下來放松一下，沒什么好生氣的，坐下來看報(bào)紙，打開我的收音機(jī)，聽一點(diǎn)音樂，這很有幫助。”[14]）。

類別3：自我效能感。自我效能感對COPD患者的疾病管理十分重要。COPD的病情可能會(huì)隨時(shí)間的推移變得復(fù)雜，患者必須對自己的自我管理能力有信心，才能采取行動(dòng)應(yīng)對病情的變化[25]。自我效能感為患者提供進(jìn)行必要的自我管理活動(dòng)的信心，并使患者能在癥狀沒有得到有效緩解的情況下依然保持自我管理的積極性（“對我來說這是一種慢性疾病。它不容易治療。我不能只依靠醫(yī)生，我還要依靠我自己。我必須觀察自己的癥狀并控制自己做什么運(yùn)動(dòng)，吃什么食物，判斷我的病情是否穩(wěn)定?！盵8]）

2.3.3 整合結(jié)果3 社會(huì)角色的喪失和情感支持會(huì)影響患者對COPD的管理，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位也是影響COPD患者健康結(jié)局的關(guān)鍵因素。

類別1：社會(huì)角色的喪失。COPD患者患病后對經(jīng)濟(jì)、家庭和社會(huì)貢獻(xiàn)的減少，由此導(dǎo)致的自我認(rèn)同感缺失會(huì)降低患者自我管理所需的自信心（“一直以來，我都在努力工作，直到我變得如此嚴(yán)重……在那之后，我覺得自己無法繼續(xù)工作，這有點(diǎn)讓我感到自信心不足?！盵14]）。部分男性患者在病情進(jìn)一步惡化后無法繼續(xù)從事以往的體力工作，失去為家庭做出貢獻(xiàn)的能力，由此產(chǎn)生對增加家庭成員負(fù)擔(dān)的內(nèi)疚感（“這個(gè)冬天，我們家樓頂?shù)幕▓@被淹沒了，（妻子）不得不自己去挖溝，因?yàn)槲易约鹤霾坏?。對我來說，曾經(jīng)是沒有問題的各種小事情現(xiàn)在都是一個(gè)大問題……”[9]）。失去對經(jīng)濟(jì)、家庭和社會(huì)的貢獻(xiàn)以及由此產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)感會(huì)降低患者的自信及自我認(rèn)同感這兩種自我管理過程中所必需的基本情感因素，從而使患者獨(dú)立管理COPD的能力降低。

類別2：情感支持。雖然社會(huì)角色的喪失明顯降低了患者對自我管理能力的信心，但患者能從家人、朋友及同伴獲得自我管理的情感支持（“一旦他們了解了，一旦他們接受了你，你就知道了，這就是你的余生，他們就是你的希望?！盵11]）。家人和朋友能給患者提供情感支持，許多患者表示家人是他們繼續(xù)積極生活和參與自我管理的強(qiáng)大動(dòng)力（“我有很小的孫子，我希望能夠看著他們長大。”[8]）。除此之外，同伴支持提供了信息分享和交流的機(jī)會(huì)，能夠提高患者參與自我管理活動(dòng)的信心和積極性（“我成立了一個(gè)支持小組，從組織支持小組的人會(huì)面到現(xiàn)在開始能對一些支持小組提供幫助，這讓我對未來充滿信心?！盵14]）。

類別3：社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低是COPD的易感因素[26]，會(huì)對患者的健康狀況和獲得衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)產(chǎn)生影響（“這就是我們的成長方式。過去，你不會(huì)生病，不會(huì)去醫(yī)院……當(dāng)你這樣長大時(shí)，很難改掉這個(gè)習(xí)慣?！盵7]）。低收入者更關(guān)注他們的經(jīng)濟(jì)狀況，而不是控制他們的疾病[27]，經(jīng)濟(jì)困難迫使患者優(yōu)先考慮替代藥物治療，限制了患者選擇合適的醫(yī)療保健行為的能力（“當(dāng)我感覺好些時(shí)，我會(huì)想：我真的需要一個(gè)霧化吸入器嗎？對我來說，最好的治療是早晚休息一下，當(dāng)我再次感到不適時(shí)，可以在午餐的時(shí)候多吃一點(diǎn)。”[9]）?；颊咄ㄟ^平衡管理COPD的需求和正常生活所需的支出，將經(jīng)濟(jì)壓力降至最低。部分患者坦言，患病后減少了不少家庭休閑活動(dòng)的支出，而這會(huì)導(dǎo)致患者的身體、社會(huì)和情感功能下降，對患者的生活質(zhì)量和心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響[28]（“我們已經(jīng)很少旅游，還有高爾夫，我們不得不限制一些活動(dòng)，這太糟糕了，就像一場災(zāi)難?！盵10]）。

2.3.4 整合結(jié)果4 影響COPD患者自我管理能力的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)因素包括資源獲取以及與醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系。

類別1：資源獲取。大部分COPD患者年紀(jì)大，出行不便，這會(huì)影響到患者獲得醫(yī)療資源的能力，如定期到醫(yī)院復(fù)診，而這直接影響到患者管理病情的能力（“有時(shí)候我知道我應(yīng)該去醫(yī)院，但我兒子去上班，這對我和他來說都很不方便，而且我已經(jīng)習(xí)慣了它，時(shí)間久了我甚至學(xué)會(huì)了盡一切努力與之共存。”[7]）。無論是因?yàn)槌鲂胁槐悖€是上述提到的經(jīng)濟(jì)困難的原因，個(gè)人獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)減少都會(huì)對患者的自我管理能力造成負(fù)面影響[29]。除了醫(yī)療資源，網(wǎng)絡(luò)資源也是影響COPD患者自我管理能力的重要資源?；ヂ?lián)網(wǎng)可以通過提供與健康狀況相關(guān)的有用信息以及將同伴支持和其他資源聯(lián)系起來，實(shí)現(xiàn)資源共享，促進(jìn)患者實(shí)現(xiàn)自我管理（“互聯(lián)網(wǎng)還有一個(gè)作用，如果你查找其他人的癥狀，或者是正在經(jīng)歷的事情，你能夠與之比較，就會(huì)認(rèn)為：哦，我還不錯(cuò)。”[14]）。

類別2：與醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員能夠?yàn)榛颊咛峁┌Y狀管理技術(shù)，包括對病情惡化的管理、自我管理決策的指導(dǎo)和情感支持[30]。定期獲取相關(guān)的指導(dǎo)使患者能夠更加自信地做出自我管理決定（“我來這里是為了康復(fù)，我的知識(shí)增加了很多，得到了很多教導(dǎo)，比如如何咳嗽，如何排痰以及如何改變呼吸。”[8]）。有的患者認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員就好像是真正關(guān)心他們的朋友（“在醫(yī)院里有醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員和護(hù)士，他們就很棒，真的很關(guān)心你?！盵11]）。這種心理支持進(jìn)一步提高了患者參與自我管理活動(dòng)的信心，與醫(yī)護(hù)人員保持良好關(guān)系的患者更有可能成功地進(jìn)行自我管理干預(yù)，如定期參加肺康復(fù)（“在康復(fù)課程中，不僅可以進(jìn)行正確的肺部鍛煉，而且還可以得到很多教育，并且可以獲得很多有關(guān)病情的信息，這是我來之前沒想到的，感謝我的護(hù)士?！盵14]）。

3 討論

COPD患者的自我管理有助于控制癥狀，減少再次住院、提高生活質(zhì)量[31]?；颊叩淖晕夜芾淼男苁艿揭幌盗幸蛩氐挠绊?，本文通過對已有COPD患者的自我管理質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價(jià)和Meta整合，深入探討和分析了患者的自我管理現(xiàn)狀與體驗(yàn)，對自我管理的影響因素進(jìn)行了進(jìn)一步的類別與主題凝練，以促進(jìn)護(hù)理工作者深入和全面了解COPD患者的自我管理體驗(yàn)，開展更為整體化和個(gè)性化的自我管理干預(yù)指導(dǎo)。

3.1 我國COPD患者的自我管理相關(guān)的質(zhì)性研究的研究現(xiàn)狀

從文獻(xiàn)檢索的結(jié)果我們發(fā)現(xiàn), 雖然我國關(guān)于COPD患者自我管理的研究頗豐，但主要為觀察性研究或?qū)嶒?yàn)性研究，與之相關(guān)的質(zhì)性研究的數(shù)量較少。韓世范等[32]研究顯示，盡管我國護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)性研究論文發(fā)表數(shù)量逐年增多，但與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比，研究數(shù)量和質(zhì)量仍有一定差距。通過對護(hù)理相關(guān)主題的質(zhì)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)與Meta整合，可深入了解研究進(jìn)展與質(zhì)量、促進(jìn)研究結(jié)果在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用。COPD患者對自身健康狀況的管理及患者本人的治療決策是治療、護(hù)理、康復(fù)的重要影響因素。本研究納入的文獻(xiàn)均從COPD患者的自身角度出發(fā)，Meta整合結(jié)果有助于護(hù)理工作者更深入的理解患者在自我管理過程中的真實(shí)體驗(yàn)與詮釋，以證據(jù)為基礎(chǔ)，幫助患者進(jìn)行全面和可行的COPD自我管理。

3.2 整體理解影響COPD患者自我管理能力的各個(gè)因素

通過對納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行評價(jià)、分析和整合，我們逐步明確，影響COPD患者自我管理的因素并不是獨(dú)立地發(fā)生和起作用。實(shí)際情況中，各種因素之間相互作用，從而影響個(gè)人的自我管理能力以及自我管理質(zhì)量，相同或不同類別中的因素間的相互作用影響患者的自我管理（圖3）。例如，本文的整合結(jié)果3提示：社會(huì)角色的喪失和情感支持會(huì)影響患者對COPD的管理，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位也是影響COPD患者健康結(jié)局的關(guān)鍵因素。其中，有限的資源（如經(jīng)濟(jì)收入）可能會(huì)影響個(gè)人選擇合適的醫(yī)療保健行為（如定期復(fù)診）的能力，從而影響自我管理效果；此外，整合結(jié)果2提示焦慮和抑郁是COPD患者在自我管理過程中的主要的心理影響因素。COPD患者的焦慮與其在自我管理活動(dòng)中對突發(fā)呼吸困難的恐懼密切相關(guān)[23]，焦慮—呼吸困難循環(huán)是一種常見現(xiàn)象，從源頭減少和緩解突發(fā)呼吸困難可繼而緩解COPD患者的焦慮。

圖3 COPD患者自我管理能力的影響因素間具有相互作用

因此，在對影響COPD患者自我管理能力和質(zhì)量的因素進(jìn)行更進(jìn)一步的研究時(shí)，應(yīng)全面分析不同維度、不同類別各個(gè)影響因素的交互作用，構(gòu)建連貫的、整體的理論模型，以更好地指導(dǎo)患者如何進(jìn)行COPD的自我管理，幫助患者在疾病管理、身心康復(fù)與日常生活之間取得平衡。

3.3 臨床啟示

COPD患者在病情穩(wěn)定期較多以居家照顧為主，為加強(qiáng)對于患者自我管理的支持，家庭—社區(qū)—醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)體系的完善顯得十分重要。一些國家，如丹麥、英國、加拿大、日本，已經(jīng)開始建立連接家庭、社區(qū)及醫(yī)院的信息交流平臺(tái)，患者的基本健康狀況、用藥及治療情況等的健康記錄可以通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)資源共享[33]，這樣不僅能使患者及家屬更好的了解和掌握自身的健康狀況，有利于加強(qiáng)其對疾病的自我管理，還能減少患者盲目就醫(yī)的次數(shù)，提高醫(yī)療資源的利用率。如何在保護(hù)患者隱私的前提下有效利用電子健康記錄，實(shí)現(xiàn)患者和醫(yī)護(hù)人員之間的健康通信，為COPD患者提供綜合協(xié)調(diào)的保健服務(wù)，需盡快進(jìn)行進(jìn)一步的研究和探索。

3.4 本研究的局限性

（1）本研究納入的文章存在一定的選擇偏倚,會(huì)對研究結(jié)果的論證強(qiáng)度造成一定的影響。

（2）為了為更進(jìn)一步的研究影響COPD患者自我管理能力的相關(guān)因素提供基礎(chǔ)，我們查閱了大量文獻(xiàn)，并納入了8項(xiàng)來自6個(gè)不同國家不同種族的研究。但是，在滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的文章中，我們發(fā)現(xiàn)很少文章對可能會(huì)影響COPD患者自我管理能力的人口因素進(jìn)行討論，而以往的研究已經(jīng)證明人口特征（如受教育程度、性別等）會(huì)對自我管理能力產(chǎn)生一定的影響[34]。盡管我們的樣本包括來自多個(gè)國家的不同患者，但仍然需要進(jìn)一步的深入研究，包括量性和質(zhì)性研究，以更好地理解和促進(jìn)患者的自我管理效能。

（3）納入研究的患者除了患有COPD外，大部分患者合并有糖尿病、心血管疾病等其他慢性疾病，因此還需要對各種慢性病之間常見的和特定的自我管理因素進(jìn)行更進(jìn)一步的深入研究。

4 小結(jié)

本研究通過質(zhì)性文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價(jià)和Meta整合對影響COPD患者的自我管理能力的因素進(jìn)行了整體的分析和研究，盡管存在上述的局限性，但它為COPD患者的自我管理這一復(fù)雜概念的研究提供了更進(jìn)一步的理解。COPD患者的自我管理效能受到患者生理、心理狀態(tài)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和支持以及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)制度與服務(wù)的全面影響，理解個(gè)人健康與社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素間復(fù)雜的交互作用對于COPD患者及其家庭的支持非常重要。進(jìn)一步，未來還需研究符合我國國情的COPD患者自我管理理論，評估和幫助COPD患者應(yīng)對復(fù)雜而相互聯(lián)系的健康問題，制定有針對性的、個(gè)性化的自我管理干預(yù)措施，以提高COPD患者的自我管理效能與質(zhì)量。