張元麗 劉英蓮 林子程 林海霞

(1三亞市中醫(yī)院腎病內(nèi)分泌，海南 三亞 572000；2海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)婦科教研室)

慢性腎臟病是一種常見的腎內(nèi)科疾病，包括慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓性腎損害等，多數(shù)患者呈進行性發(fā)展，臨床根據(jù)腎小球濾過率(eGFR)可分為1～5期〔1〕。臨床研究表明，慢性腎臟病患者血管及細胞炎癥常伴隨始終，多種急性時相炎癥因子增多，可加快患者病程，患者普遍存在微炎癥狀態(tài)〔2〕。臨床主要采用維持性血液透析(MHD)進行治療，通過定期透析調(diào)控機體內(nèi)分泌和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，排出體內(nèi)多余水分，清除代謝廢物，延緩病情進展〔3〕。然而，慢性腎臟病5期患者隨著透析治療次數(shù)的增加，逐漸出現(xiàn)肌肉力量下降、肌肉結(jié)構(gòu)改變及肌肉質(zhì)量萎縮等現(xiàn)象，導(dǎo)致肌營養(yǎng)不良的發(fā)生〔4〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律運動(有氧運動或抗阻運動)可以增強肌肉強度，改善患者功能，減輕機體炎癥狀態(tài)，延緩腎功能進展〔5〕?？棺栌?xùn)練通過訓(xùn)練使肌肉克服外來阻力，進而提升肌肉質(zhì)量和肌肉功能，減少肌蛋白降解，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)〔6〕。此外，長期規(guī)律的運動干預(yù)可以增強心肺功能，提高組織氧利用率，進而抑制單核-巨噬細胞系統(tǒng)激活，減少炎癥因子釋放〔7〕。祖國醫(yī)學(xué)將慢性腎臟病納入“癃閉”“虛勞”等范疇，其病機外邪侵襲或體虛勞倦〔8〕。中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法是一套較為完整的醫(yī)療及養(yǎng)生方式，包括太極拳、氣功、五禽戲等，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合陰陽五行學(xué)說、氣血經(jīng)絡(luò)學(xué)說，通過調(diào)身、調(diào)息、調(diào)氣，引導(dǎo)運動，達到調(diào)和氣機，疏通經(jīng)絡(luò)，治病養(yǎng)生的目的〔9〕。太極拳屬于中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法，注重動作緩慢有韌性，協(xié)調(diào)連貫，能夠增加患者體力活動，增加肌肉力量，提高個人體能〔10〕。本研究以中醫(yī)傳統(tǒng)運動理論為指導(dǎo)，分析太極拳和抗阻訓(xùn)練對慢性腎臟病5期MHD患者透析充分性和微炎癥狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2021年1～9月三亞市中醫(yī)院收治的30例慢性腎臟病5期MHD患者，依照隨機數(shù)表法分為治療組和對照組各15例。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《KDIGO慢性腎臟病評價及管理臨床實踐指南》〔11〕中慢性腎臟病5期診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合MHD指征；eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)；年齡53～75歲；均知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：腎小管酸中毒者；腎病綜合征者；近3個月活動性或隱匿性出血者；心、肝嚴重功能障礙者；惡性腫瘤者；嚴重感染者；血液性系統(tǒng)疾病者。

表1 兩組基本資料比較

1.2方法 對照組給予健康宣教，控制血糖、血壓、血磷，糾正貧血等基礎(chǔ)治療，參照《中國血液透析充分性臨床實踐指南》〔12〕進行MHD治療。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)傳統(tǒng)運動指導(dǎo)的運動療法，包括太極拳和抗阻訓(xùn)練，太極拳訓(xùn)練：患者根據(jù)24式簡化太極拳視頻進行1 w學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)太極拳動作和要點，之后由醫(yī)護人員指導(dǎo)完成訓(xùn)練，訓(xùn)練時注意腿部力量和柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者個人情況調(diào)整訓(xùn)練姿勢的速度和高低，運動強度達到自覺乏力、微出汗，于透析前當(dāng)天早晨完成訓(xùn)練?？棺栌?xùn)練：第1節(jié)為手、前臂與上肢關(guān)節(jié)的鍛煉，選用非動靜脈內(nèi)瘺側(cè)手來鍛煉，手指握拳，停留3 s，張開，前臂屈曲90°，放平，上肢上舉，舉至頂端停留5 s，放下，速度適中，并配合呼吸吐納。每個動作20次為1組，每節(jié)共做4組，每節(jié)約3 min。第2節(jié)為下肢關(guān)節(jié)運動，雙下肢交替上舉各 20次，雙腿交替進行，共做4組，約3 min。第3節(jié)為中醫(yī)的穴位按摩，按摩氣海穴、中腕穴、百會穴，風(fēng)池穴，每個穴位20次，捶打腰部督脈。臥位體操中每兩節(jié)之間間歇10 s，整個臥位體操所用時間總計30 min，于透析過程中前1～2 h完成訓(xùn)練，訓(xùn)練期間監(jiān)測患者心率、血壓，出現(xiàn)運動不適立即停止太極拳和抗阻訓(xùn)練。兩組干預(yù)時間均為3個月。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組尿素清除指數(shù)(KT/V)、尿素減少率(URR)，KT/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，式中l(wèi)n為自然對數(shù)，R為透析后尿素氮(BUN)/透析前BUN，t為1次透析時間，UF是超濾量，W是透析后患者體重。URR=100×(1-Ct/C0)，式中Ct是透析后BUN，C0是透析前BUN。②C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子(TNF)-α：分別于治療前后空腹采集患者靜脈血3 ml，3 500 r/min離心15 min，離心半徑10 cm，分離血清，采用免疫比濁法測定血清CRP水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清IL-1β、TNF-α水平。③谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)：采用AU5800全自動生化分析儀(美國，貝克曼)測定血清AST、ALT、γ-GT水平。④eGFR、BUN、血肌酐(Scr)水平；eGFR根據(jù)簡化腎臟病膳食改良試驗公式計算，eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕=186×Scr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203，女性×0.742。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定BUN水平，采用酶法測定Scr水平。⑤生存質(zhì)量評分：參照世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡表中文版進行評定，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、總生存質(zhì)量、總健康狀況，分數(shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好〔13〕。⑥安全性分析，統(tǒng)計皮膚瘙癢、皮疹、心慌及血壓異常發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后KT/V、URR 治療前兩組KT/V、URR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組較治療前均顯著升高(P<0.05)，且治療組顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后KT/V、URR比較

2.2兩組治療前后血清CRP、IL-1β、TNF-α水平比較 治療前兩組血清CRP、IL-1β、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組較治療前均顯著降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05，P<0.01)，見表3。

2.3兩組治療前后血清AST、ALT、γ-GT水平比較 治療前兩組血清AST、ALT、γ-GT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組均顯著降低，且治療組顯著均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組治療前后血清CRP、IL-1β、TNF-α水平比較

表4 兩組治療前后血清AST、ALT、γ-GT水平比較

2.4兩組治療前后eGFR、血清BUN、Scr水平比較 治療前兩組eGFR、血清BUN、Scr水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且治療組eGFR高于對照組，血清BUN、Scr水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 治療前后兩組eGFR、血清BUN、Scr水平比較

2.5治療前后兩組生存質(zhì)量評分比較 治療前兩組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、總生存質(zhì)量、總健康狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義較治療前均顯著升高(P<0.05)，且治療組顯著高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 治療前后兩組生存質(zhì)量評分比較分，n=15)

2.6安全性分析 治療期間兩組均未出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、心慌及血壓異常等不良情況。

3 討 論

慢性腎臟病患者腎功能損害呈持續(xù)性進展，各種化學(xué)物質(zhì)、內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物刺激導(dǎo)致單核巨噬細胞系統(tǒng)激活，多種炎癥細胞因子釋放并持續(xù)存在，形成微炎癥狀態(tài)〔14〕。臨床主要通過MHD進行腎臟替代治療，以改善患者生存狀態(tài)，延長生存時間，而透析充分性與機體微炎癥狀態(tài)密切相關(guān)，對患者生存狀況具有直接影響〔15〕。中醫(yī)研究認為，慢性腎臟病5期MHD患者中醫(yī)證候多為脾腎陽虛證和脾腎氣虛證，其病位在腎，而腎與氣虛密切，脾與氣滯密切。中醫(yī)學(xué)中根據(jù)微炎癥狀態(tài)病理因素將其歸為“濁毒”“瘀血”，患者脾腎虧虛為本，濕熱、濁毒積聚為標(biāo)，損失腎絡(luò)為主要病理基礎(chǔ)〔16〕。中醫(yī)治療講究辨證施治，根據(jù)其證候規(guī)律對癥論治。中醫(yī)傳統(tǒng)運動指導(dǎo)的運動療法在生理上可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑，通過規(guī)律運動增強身體功能〔17〕。太極拳是中醫(yī)傳統(tǒng)運動之一，吸取《易經(jīng)》哲理為指導(dǎo)思想，包含動、靜和陰、陽，動而生陽，靜而生陰，與中醫(yī)學(xué)理論高度契合，其獨特的運動方式及裨益于人體的機制與陰陽學(xué)說、中醫(yī)學(xué)氣一元論、三焦和谿谷理論等密切息息相關(guān)，是身心醫(yī)學(xué)的重要組成部分〔18〕。

本研究結(jié)果說明中醫(yī)傳統(tǒng)運動理論指導(dǎo)下的運動管理可以提高患者透析充分性，并改善微炎癥狀態(tài)。分析其原因可能為通過太極拳聯(lián)合抗阻訓(xùn)練干預(yù)，加快患者透析期間肌肉組織中尿酸、尿素、肌酐等溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運速度，使大量代謝廢物進入血流，進而有效清除透析液磷酸鹽，提高透析充分性，改善微炎癥狀態(tài)?？棺栌?xùn)練可以對患者肢體肌肉進行直接訓(xùn)練，改善患者肌肉力量，訓(xùn)練中結(jié)合中醫(yī)的穴位按摩，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論為基礎(chǔ)針，作用于氣海穴、中腕穴、百會穴、風(fēng)池穴，進而疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑氣血，達到增加血液透析充分性的目的〔19〕。太極拳中的三焦理論主津液運行，通行營、衛(wèi)、原三氣，衛(wèi)氣主司溫養(yǎng)分肉，充實潤澤皮膚腠理，谿谷理論可增強機體代謝，放松肌肉、韌帶組織〔20〕?，F(xiàn)代中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，太極拳作為傳統(tǒng)運動療法，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，包含陰陽五行學(xué)說和氣血經(jīng)絡(luò)學(xué)說，通過調(diào)節(jié)患者精、氣、神達到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和五臟六腑的目的，進而消除瘀滯，通暢氣血〔21〕。此外，太極拳運動干預(yù)可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進皮質(zhì)醇、腎上腺激素釋放，對于抑制炎癥因子釋放具有重要作用〔22〕。本研究結(jié)果說明中醫(yī)傳統(tǒng)運動理論指導(dǎo)下的運動管理可以改善患者肝腎功能，減少對eGFR的影響。AST、ALT、γ-GT均是反映肝功能的常用指標(biāo)，eGFR、BUN、Scr常用于反映患者腎功能損傷情況〔23〕。太極拳訓(xùn)練能夠使肌肉和血容量發(fā)生適應(yīng)性改變，機體各臟器受到刺激后通過傳入后傳出沖動增強耐受性，進而改善各系統(tǒng)功能〔24〕。本研究結(jié)果說明中醫(yī)傳統(tǒng)運動理論指導(dǎo)下的運動管理可提高生活質(zhì)量，安全可靠。太極拳和抗阻訓(xùn)練均在醫(yī)護人員和專業(yè)教練指導(dǎo)下完成，訓(xùn)練期間密切監(jiān)測患者生命體征，一旦發(fā)生運動不適，立即停止運動。然而，本研究納入病例較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，傳統(tǒng)中醫(yī)運動療法用于慢性腎臟病5期MHD患者中研究較少，仍需進一深入研究，證實其確切效果。

綜上，太極拳聯(lián)合抗阻訓(xùn)練用于慢性腎臟病5期MHD患者可以提高透析充分性，改善微炎癥狀態(tài)，減輕肝腎功能損傷，安全可靠。