周紅英，劉向蕊

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 404000)

臨床藥師按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》的要求選擇專業(yè)對(duì)口的臨床科室常規(guī)性地開(kāi)展與醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合查房，其中一個(gè)很重要的內(nèi)容是從藥物的安全性和有效性方面對(duì)治療方案進(jìn)行用藥合理性分析，記錄和干預(yù)不合理醫(yī)囑[1]。本已經(jīng)對(duì)本院臨床藥師干預(yù)的178條不合理住院醫(yī)囑進(jìn)行了回顧性分析,以了解本院不合理用藥存在的主要問(wèn)題和臨床藥師的干預(yù)作用，為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集2021年上半年本院臨床藥師干預(yù)的不合理住院醫(yī)囑178條作為研究對(duì)象。

1.2方法 統(tǒng)計(jì)分析不合理用藥干預(yù)記錄本上的被干預(yù)科室、不合理用藥類型、藥品類別和品名、臨床藥師建議及臨床醫(yī)師采納情況等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel 2003軟件錄入數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)意見(jiàn)采納情況 178條不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)記錄中臨床醫(yī)師采納臨床藥師建議接受干預(yù)165條(92.70%)。

2.2被干預(yù)科室分布 178條不合理用藥醫(yī)囑被干預(yù)科室排名前10位者分別為消化內(nèi)分泌科、呼吸與危重癥科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、急診病區(qū)、腫瘤科、泌尿外科、重癥監(jiān)護(hù)病房、皮膚科和中醫(yī)綜合科。不合理用藥主要集中在內(nèi)科、急診病區(qū)和泌尿外科。見(jiàn)表1。

表1 被干預(yù)科室分布

2.3被干預(yù)不合理用藥類型分布 178條不合理醫(yī)囑中不合理用藥類型主要為用法/用量不合理、無(wú)指征或超適應(yīng)證用藥、藥物選擇不適宜、藥物相互作用和溶媒選擇不適宜。見(jiàn)表2。

表2 被干預(yù)不合理用藥類型分布

2.4被干預(yù)藥品類別及品名分布 178條不合理醫(yī)囑中被干預(yù)藥品類別排前5位者為抗菌藥物、中成藥、輔助治療藥物、消化系統(tǒng)藥物、呼吸系統(tǒng)藥物。見(jiàn)表3。被干預(yù)藥品品名排前10位者為注射用哌拉西林他唑巴坦、血必凈注射液、左氧氟沙星注射液、康艾注射液、參麥注射液、注射用奧美拉唑、地塞米松磷酸鈉注射液、注射用多種維生素(12種)、注射用胸腺五肽和阿托伐他汀。見(jiàn)表4。

表3 被干預(yù)藥品類別分布

表4 被干預(yù)藥品品名分布

3 討 論

3.1用法/用量不合理 一些高年資醫(yī)師習(xí)慣性地給予左氧氟沙星注射液0.2 g靜脈滴注、每天2次治療。左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，抗菌作用隨血藥濃度增加而增強(qiáng)，使用基本原則是在安全劑量范圍內(nèi)提高單次使用劑量，減少用藥次數(shù)[2]。一般將一天的藥量集中使用，適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔，提高血藥峰濃度，保證藥物在體內(nèi)發(fā)揮最大藥效。左氧氟沙星用法/用量已于2012年修改為 250～750 mg，每天1次[3]。結(jié)合本院左氧氟沙星注射液規(guī)格(每支0.2 g)，臨床藥師建議給予0.4 g或0.6 g、每天1次給藥方案。

3.2無(wú)指征或超適應(yīng)證用藥 手術(shù)患者使用質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)預(yù)防應(yīng)激性黏膜損傷，這是外科使用PPIs的主要原因，也是外科不合理用藥的重災(zāi)區(qū)[4]。《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]指出，PPIs預(yù)防危重癥患者應(yīng)激性潰瘍，僅適用于高危人群。在外科存在較多的無(wú)指征預(yù)防性使用PPIs的病例，如大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)、甲狀腺包塊切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等不存在應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素的手術(shù)無(wú)須預(yù)防使用PPIs。1例行甲狀腺包塊切除術(shù)患者術(shù)前使用注射用奧美拉唑(20 mg、靜脈滴注、每天1次)，該患者為35歲青壯年，手術(shù)為非復(fù)雜性大手術(shù)，該患者無(wú)術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的高危因素，無(wú)需預(yù)防使用注射用奧美拉唑。又如前列腺惡性腫瘤患者使用康艾注射液40 mL、靜脈滴注、每天1次?？蛋⑸湟哼m應(yīng)證為原發(fā)性肝癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤等，目前，缺乏康艾注射液治療前列腺惡性腫瘤的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，前列腺惡性腫瘤患者使用康艾注射液屬超適應(yīng)證用藥。

3.3藥物選擇不適宜 主要表現(xiàn)為抗菌藥物品種選擇不當(dāng)，干預(yù)次數(shù)最多者為注射用哌拉西林/他唑巴坦含酶抑制劑，其適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌和銅綠假單胞菌所致的嚴(yán)重感染[6]。1例32歲社區(qū)獲得性肺炎患者既往身體健康，無(wú)基礎(chǔ)疾病，入院后經(jīng)驗(yàn)性給予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g、靜脈滴注、每8小時(shí)1次抗感染治療，痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)為青霉素敏感肺炎鏈球菌。無(wú)基礎(chǔ)疾病的青壯年患者社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌等[7]，初始經(jīng)驗(yàn)性治療宜選擇阿莫西林、第1代或第2代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類等，該患者選用哌拉西林/他唑巴坦起點(diǎn)過(guò)高。

3.4藥物相互作用 干預(yù)的藥物相互作用主要是影響藥物的代謝，如伏立康唑與阿托伐他汀合用。阿托伐他汀主要經(jīng)細(xì)胞色素P4503A4酶(CYP3A4)代謝，而伏立康唑?yàn)?CYP3A4的強(qiáng)抑制劑，會(huì)導(dǎo)致阿托伐他汀代謝減緩，產(chǎn)生蓄積中毒[8]。臨床藥師建議與伏立康唑同時(shí)使用，優(yōu)先選用相互作用程度較低的氟伐他汀、普伐他汀和瑞舒伐他汀。類似的相互作用也見(jiàn)于奧美拉唑和華法林。1例老年患者因冠心病、陳舊下后壁心梗使用華法林 0.75 mg/d抗凝，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值穩(wěn)定，無(wú)出血發(fā)生，近期因胃潰瘍?nèi)胱∠浦委?，使用奧美拉唑3 d 后患者出現(xiàn)血便，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值為8.5，凝血酶原時(shí)間140.6 s。奧美拉唑通過(guò)作用于CYP450酶系而影響華法林的清除[9]，導(dǎo)致患者發(fā)生出血，臨床藥師建議停用華法林，肌內(nèi)注射維生素K1，將奧美拉唑更換為泮托拉唑，待患者病情穩(wěn)定后重新評(píng)估華林使用方案。

3.5溶媒選擇不適宜 常見(jiàn)的問(wèn)題是丙氨酰谷氨酰胺選擇5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液作為溶媒。有研究表明，丙氨酰谷胺酰胺注射液與5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液配伍后在24 h內(nèi)穩(wěn)定[10]。從藥物配伍上看不存在安全性問(wèn)題，但溶媒選擇直接影響藥效，只有選用氨基酸作溶媒時(shí)才能利用溶媒中的氨基酸改善氮平衡和蛋白質(zhì)代謝，補(bǔ)充的丙氨酰谷氨酰胺才能發(fā)揮期望的營(yíng)養(yǎng)和治療作用[11]。如選擇不符合說(shuō)明書規(guī)定的溶媒，補(bǔ)充的谷氨酰胺會(huì)按照非預(yù)期代謝途徑而大量損失，滿足不了患者的能量需求。

綜上所述，臨床藥師深入病房參與查房對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，保障患者用藥安全和有效是臨床藥師的重要工作內(nèi)容之一[12]。臨床醫(yī)師對(duì)用藥指征、同類藥品的選擇、配伍禁忌及藥物相互作用等方面的知識(shí)不熟悉，臨床藥師可發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，干預(yù)和指導(dǎo)臨床用藥。實(shí)踐證明與醫(yī)護(hù)一同參與查房，一方面能更好地了解患者疾病狀態(tài)和用藥情況，從而提供最合理、最恰當(dāng)?shù)挠盟幗ㄗh，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量；另一方面與臨床醫(yī)師面對(duì)面溝通是用藥干預(yù)最有效的方式，將存在的用藥問(wèn)題及解決方案進(jìn)行深入的溝通與交流，只要理由充分，臨床醫(yī)師基本能接受臨床藥師的干預(yù)意見(jiàn)，及時(shí)修改醫(yī)囑。也有臨床醫(yī)師未能及時(shí)回應(yīng)，有必要對(duì)臨床科室集中進(jìn)行用藥問(wèn)題反饋和合理用藥培訓(xùn)，培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)師的合理用藥意識(shí)，以進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院合理用藥水平的提高。